Amigdalita acută · ICD-10: J03.9
Sinonime: Angina acută, Faringoamigdalita acută, Angina
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialBoli înruditeTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningSituații specialeViața cu boalaÎn RomâniaUltimele studiiÎntrebări frecventeGlosarConcluzii
Rezumat
Amigdalita acută este inflamația acută a amigdalelor palatine, cel mai frecvent parte a unei faringoamigdalite acute (angină). Majoritatea cazurilor sunt virale (rinovirus, adenovirus, virus Epstein-Barr, gripal), iar cauza bacteriană dominantă este streptococul beta-hemolitic de grup A (SGA), responsabil de doar 5–15% din anginele adultului și 15–30% la copil.[1][2] Boala este autolimitată — se remite în ~7 zile chiar și fără tratament —, iar rolul principal al medicului este să identifice cazurile streptococice care beneficiază de antibiotic (pentru a preveni complicațiile poststreptococice și supurative) și să evite prescrierea inutilă la restul.[3][6]
Diagnosticul clinic se sprijină pe scoruri validate — Centor / McIsaac și FeverPAIN — care estimează probabilitatea de infecție streptococică și ghidează decizia de testare (test rapid antigenic / cultură faringiană) și de antibioterapie.[3][5] Când antibioticul este indicat, prima linie rămâne penicilina V sau amoxicilina, 10 zile.[1][2] Simptomele — durere la înghițire, febră, amigdale mărite și congestionate, cu sau fără depozite pultacee — se tratează simptomatic cu antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen) și paracetamol.
Definiție și clasificare
Amigdalita acută (ICD-10 J03.9, amigdalită acută nespecificată) desemnează inflamația acută a țesutului limfatic al amigdalelor palatine. În practică, procesul inflamator cuprinde de regulă și mucoasa faringiană adiacentă, motiv pentru care termenii amigdalită acută, faringoamigdalită acută și angină acută sunt adesea folosiți interschimbabil pentru același episod clinic.[6]
Clasificare după cauză
- Amigdalita virală — cea mai frecventă formă (majoritatea episoadelor). Agenți: rinovirus, coronavirus, adenovirus, virusuri gripale și paragripale, virusul Epstein-Barr (mononucleoza infecțioasă), virusul herpes simplex.[1]
- Amigdalita bacteriană — dominată de streptococul beta-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes). Alți agenți mai rari: streptococi de grup C și G, Fusobacterium necrophorum (asociat sindromului Lemierre), Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, difteria (excepțional în zonele cu vaccinare).[2]
Clasificare morfologică (aspect clinic)
- Angina eritematoasă (roșie) — amigdale și faringe congestionate, fără depozite; frecvent virală.
- Angina eritemato-pultacee (albă) — depozite alb-gălbui punctiforme sau confluente pe suprafața amigdalelor; sugerează, dar nu confirmă, etiologia streptococică.
- Angine cu false membrane (ex. mononucleoză, difterie), ulcero-necrotice (angina Vincent) și veziculoase (herpangină, herpes) — forme particulare care orientează diagnosticul.[6]
Distincția clinică esențială nu este între amigdalită și faringită, ci între etiologie virală și streptococică, pentru că doar aceasta din urmă schimbă decizia terapeutică.[3]
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Amigdalele palatine sunt organe limfoide de la poarta de intrare a căilor aero-digestive; ele întâmpină constant antigene, iar inflamația lor acută reflectă răspunsul imun la o infecție locală. Peste jumătate din episoade sunt virale și se însoțesc frecvent de rinoree, tuse, disfonie și conjunctivită — semne care orientează spre virus.[1]
Streptococul de grup A
Streptococcus pyogenes se transmite prin picături respiratorii și prin contact direct cu secreții. Perioada de incubație este de 2–5 zile. Infecția tipic streptococică apare cu debut brusc, durere intensă la înghițire, febră, adenopatie cervicală anterioară dureroasă și absența tusei; la copil se pot asocia dureri abdominale și vărsături.[2][6] Toxinele eritrogene produse de anumite tulpini determină erupția caracteristică din scarlatină.
Mecanismul complicațiilor poststreptococice
Complicațiile non-supurative — reumatismul articular acut și glomerulonefrita acută poststreptococică — nu sunt produse de infecția locală în sine, ci de un răspuns imun încrucișat: anticorpii formați împotriva proteinei M streptococice reacționează cu antigene proprii (miocard, valve, sinovie, glomeruli). Antibioticul administrat precoce reduce riscul de reumatism articular acut, motiv istoric principal pentru tratarea anginelor streptococice.[3][6]
Semne și simptome
Tabloul clinic combină simptome locale (durere faringiană) și generale (febră, stare de rău). Niciun semn izolat nu confirmă etiologia streptococică; de aceea se folosesc scoruri care însumează mai multe elemente.[3]
Elementele care cresc probabilitatea de streptococ: debut brusc, febră >38°C, depozite/exsudat pe amigdale, adenopatie cervicală anterioară dureroasă și absența tusei.[5] Elementele care scad probabilitatea și sugerează cauză virală: tuse, rinoree, disfonie, conjunctivită, ulcerații orale.[1] Prezența unei splenomegalii, a adenopatiilor generalizate și a unei astenii marcate la un adolescent orientează spre mononucleoză infecțioasă. Lista simptomelor cu frecvența și specificitatea lor este detaliată mai jos.
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
| Odinofagie (durere la înghițire) | Cardinal | Specificitate moderată |
Simptom cardinal; prezent în aproape toate cazurile, dar nespecific pentru etiologie. |
|
Amigdale mărite și înroșite (tumefiere amigdaliană)
„amigdale umflate” |
Cardinal | Specificitate moderată |
Semn definitoriu la examenul faringelui. |
| Depozite pultacee (exsudat) pe amigdale | Frecvent | Specificitate înaltă |
Crește probabilitatea de streptococ, dar apare și în infecții virale (ex. mononucleoză). |
| Adenopatie cervicală (ganglioni măriți la gât) | Frecvent | Specificitate moderată |
Adenopatia cervicală anterioară dureroasă este criteriu Centor. |
| Febră | Frecvent | Nespecific |
Frecventă; febra >38°C este un criteriu în scorurile Centor și FeverPAIN. |
| Disfagie | Frecvent | Nespecific |
Dificultate la înghițire prin durere; dacă e severă cu salivație, evocă complicație supurativă. |
| Halenă (respirație urât mirositoare) | Comun | Specificitate moderată |
Frecventă în anginele cu depozite; nespecifică pentru etiologie. |
|
Cefalee
„durere de cap” |
Comun | Nespecific |
Simptom general nespecific, mai frecvent la copil. |
|
Astenie
„oboseală, slăbiciune, lipsă de energie” |
Comun | Nespecific |
Astenia marcată la adolescent orientează spre mononucleoză. |
|
Inapetență
„lipsa poftei de mâncare” |
Comun | Nespecific |
Reducerea aportului alimentar prin durere la înghițire, mai ales la copil. |
| Durere abdominală | Ocazional | Specificitate moderată |
Durerile abdominale și vărsăturile sunt tipice anginei streptococice la copil. Diferă la: copil
copil
frecvență: Comun · valoare diagnostică: Specificitate moderată
Mai frecventă la copil în cadrul anginei streptococice, alături de vărsături.
|
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Majoritatea anginelor sunt benigne, dar câteva semne impun evaluare urgentă, deoarece pot semnala o complicație supurativă sau o obstrucție de cale aeriană:
- Dificultate la înghițirea salivei, salivație („drooling"), voce „de cartof fierbinte" și trismus (imposibilitatea de a deschide gura) — sugerează abces periamigdalian sau o infecție profundă a gâtului.[6]
- Dificultate în respirație, stridor sau imposibilitatea de a înghiți — posibilă obstrucție a căii aeriene / epiglotită; urgență.
- Tumefacție unilaterală marcată a gâtului, febră înaltă persistentă, stare toxică — infecție cervicală profundă / sindrom Lemierre.
- Erupție cutanată difuză aspră („glaspapir") cu limbă zmeurie — scarlatină.
- Simptome care nu se ameliorează în 7–10 zile sau se agravează după o ameliorare inițială.
Diagnostic clinic
Evaluarea clinică urmărește un singur obiectiv practic: cât de probabilă este infecția streptococică? Ghidurile recomandă folosirea unui scor clinic validat înainte de a decide testarea și antibioterapia, tocmai pentru a limita prescrierea inutilă.[3][5]
Scorul Centor / McIsaac
Scorul Centor (4 criterii: exsudat amigdalian, adenopatie cervicală anterioară dureroasă, febră >38°C, absența tusei) a fost modificat de McIsaac prin adăugarea unei corecții pe vârstă (+1 la 3–14 ani, 0 la 15–44 ani, −1 la ≥45 ani).[4] Scorul estimează probabilitatea de infecție streptococică: aproximativ 7–13% la scor 0–1, 21–34% la scor 2–3 și 50–69% la scor 4–5.[2] Vezi calculatorul interactiv de mai jos.
Scorul FeverPAIN
Alternativa recomandată de NICE (Marea Britanie) este FeverPAIN (5 criterii: febră în ultimele 24h, purulență, prezentare rapidă ≤3 zile, inflamație amigdaliană severă, absența tusei/coriza). Un scor 0–1 corespunde unei probabilități de streptococ de ~13–18%, 2–3 de ~34–40%, iar 4–5 de ~62–65%.[5]
Scorul Centor modificat (McIsaac) Calculator
Estimează probabilitatea ca o angină să fie streptococică (streptococ de grup A) și ghidează decizia de testare/antibioterapie. Nu înlocuiește testul rapid antigenic sau cultura la scoruri intermediare-mari; valoros pentru a evita antibioticele inutile la scor mic.
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Sursă: Fine AM și colab., Arch Intern Med 2012 / McIsaac 1998
Scorul FeverPAIN Calculator
Scor clinic recomandat de NICE (Marea Britanie) pentru a estima probabilitatea de infecție streptococică și a ghida prescrierea de antibiotic în angina acută. Fiecare criteriu = 1 punct (maxim 5).
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Diagnostic paraclinic
Testele confirmă sau exclud infecția streptococică; nu sunt necesare în cazurile clar virale.
- Test rapid antigenic (RADT) pentru streptococul de grup A — rezultat în minute, specificitate înaltă (~95%), sensibilitate mai variabilă (~85–90%). Un test pozitiv confirmă și permite tratamentul; la copil, un test negativ se confirmă prin cultură, dată fiind sensibilitatea imperfectă.[2]
- Cultura faringiană — standardul de referință; rezultat în 24–48 de ore. Recomandată la copil/adolescent cu RADT negativ, pentru a nu rata cazuri.[2]
- Teste moleculare (PCR) — sensibilitate și specificitate foarte înalte, tot mai disponibile.
- Titrul ASLO (antistreptolizina O) — util retrospectiv pentru complicații poststreptococice, NU pentru diagnosticul infecției acute.
- În suspiciunea de mononucleoză: hemoleucogramă (limfocitoză cu limfocite atipice), test monospot / anticorpi anti-EBV.
Testarea nu se face „de rutină" la toți pacienții: se rezervă cazurilor cu probabilitate clinică intermediară, unde rezultatul schimbă decizia.[3]
Diagnostic diferențial
- Faringita virală — cea mai frecventă; tuse, rinoree, disfonie asociate.
- Mononucleoza infecțioasă (virus Epstein-Barr) — adolescent/adult tânăr, astenie marcată, adenopatii generalizate, splenomegalie, false membrane amigdaliene; erupție dacă se administrează amoxicilină.
- Scarlatina — angină streptococică + erupție difuză aspră + limbă zmeurie.
- Abcesul periamigdalian — durere unilaterală severă, trismus, voce modificată, deviere de luetă.
- Herpangina / gingivostomatita herpetică — vezicule și ulcerații orale.
- Difteria — false membrane aderente, cenușii (rară în zonele cu vaccinare).
- Angina Vincent, candidoza orofaringiană, epiglotita (urgență).
Boli înrudite
Tratament
Principiul general
Amigdalita acută este în majoritate autolimitată: se remite în aproximativ 7 zile indiferent de tratament. Prioritatea este controlul simptomelor; antibioticul se rezervă cazurilor cu infecție streptococică confirmată sau puternic probabilă.[3]
Tratament simptomatic (toate cazurile)
- Analgezice / antipiretice: paracetamol și antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen) — controlează durerea și febra; ibuprofenul este adesea mai eficient pe durerea faringiană.[5]
- Hidratare adecvată, repaus, alimente moi/reci; pastile/spray-uri anestezice locale pot ajuta.
- Corticosteroizii (o doză unică, ex. dexametazonă) accelerează ameliorarea durerii severe, ca adjuvant; se folosesc selectiv, nu de rutină.[7]
Antibioterapia (doar infecție streptococică)
Beneficiul antibioticului la angina streptococică: reduce durata simptomelor cu aproximativ 16 ore în medie, scade riscul de complicații supurative (abces periamigdalian, otită) și de reumatism articular acut.[3] În populațiile cu incidență foarte mică a reumatismului articular acut (Europa de Vest, America de Nord), beneficiul absolut e modest, de unde importanța selecției.
- Prima linie: penicilina V (fenoximetilpenicilină) sau amoxicilina, timp de 10 zile — durata completă previne complicațiile poststreptococice.[1][2]
- Alergie la penicilină: macrolide (azitromicină, claritromicină) sau clindamicină; cefalosporine dacă alergia nu este de tip anafilactic.[2]
- NU se folosește amoxicilina „empiric" dacă se suspectează mononucleoză (risc de erupție).
Tratamentul chirurgical (amigdalectomia)
Amigdalectomia nu are rol în episodul acut. Se ia în considerare la amigdalitele recurente frecvente (ex. criteriile Paradise) sau la complicații (abces periamigdalian recurent, obstrucție), conform ghidului AAO-HNS.[8]
- OSPEN 1000000 UI comprimate filmate (Penicilină (fenoximetilpenicilină / penicilina V))
- Amoxicilină Atb 500 mg capsule (Aminopenicilină)
- IBUPROFEN TABLETE, compr. (Antiinflamator nesteroidian (AINS))
- PARACETAMOL, compr. (Analgezic-antipiretic)
- Azitromicină Aurobindo 500 mg comprimate filmate (Macrolidă)
- Clindamycin-MIP 600 mg comprimate filmate (Lincosamidă)
Complicații
Complicații supurative (locale)
- Abcesul periamigdalian (flegmon) — cea mai frecventă complicație supurativă; durere unilaterală severă, trismus, deviere de luetă; necesită drenaj.[6]
- Abces retrofaringian / parafaringian, otită medie acută, sinuzită, adenită cervicală supurată.
- Sindromul Lemierre — tromboflebită septică a venei jugulare interne (Fusobacterium necrophorum), rar dar grav.
Complicații non-supurative (poststreptococice)
- Reumatismul articular acut — la 2–4 săptămâni după o angină streptococică netratată; poate afecta cordul (cardită reumatismală). Incidența în țările dezvoltate este foarte mică (~0,5 cazuri/100.000), dar rămâne motivul istoric al antibioterapiei.[2]
- Glomerulonefrita acută poststreptococică — la 1–3 săptămâni; nu este prevenită de antibiotic.
- Scarlatina, sindromul PANDAS (controversat).
Monitorizare și urmărire
Angina necomplicată nu necesită control de rutină. Pacientul este instruit să revină dacă:
- simptomele nu se ameliorează în 7–10 zile sau se agravează;
- apar dificultate la înghițire/respirație, trismus, tumefacție unilaterală a gâtului;
- reapare febra înaltă după o ameliorare (recădere / complicație supurativă);
- apar semne de complicație poststreptococică: dureri articulare, edeme, urină închisă la culoare (hematurie).
La pacienții cu antibiotic, complianța la întreaga cură de 10 zile este esențială chiar dacă simptomele dispar mai repede. Amigdalitele recurente frecvente justifică trimiterea la ORL.[8]
Ghidul pacientului
Ce trebuie să știi ca pacient:
- Cele mai multe dureri în gât sunt virale și se vindecă singure în aproximativ o săptămână — antibioticul nu ajută și poate face rău (efecte adverse, rezistență).
- Pentru durere și febră: paracetamol sau ibuprofen, hidratare, alimente moi/reci, repaus. Gargara cu apă sărată și pastilele de supt pot alina.
- Antibioticul este necesar doar când infecția este cauzată de streptococ — de aceea medicul folosește un scor clinic și, uneori, un test rapid din gât.
- Dacă primești antibiotic, ia-l întreaga perioadă prescrisă (10 zile), chiar dacă te simți bine mai repede.
- Mergi urgent la medic dacă nu poți înghiți saliva, respiri greu, nu poți deschide gura, ai o umflătură pe o parte a gâtului sau febră mare care nu cedează.
- Ești contagios până la ~24 de ore după începerea antibioticului (în cazul infecției streptococice); evită contactul apropiat până atunci.
Ghidul specialistului
- Nu trata „la vedere". Folosește un scor validat (Centor/McIsaac sau FeverPAIN) pentru a stratifica riscul; rezervă testarea (RADT/cultură) cazurilor cu probabilitate intermediară.[3][5]
- La copil/adolescent, confirmă un RADT negativ prin cultură (sensibilitate imperfectă a testului rapid).[2]
- Prima linie: penicilină V sau amoxicilină, 10 zile. Rezervă macrolidele pentru alergia la beta-lactamine (atenție la rezistența streptococică regională).[1]
- Evită amoxicilina când suspectezi mononucleoză (erupție morbiliformă).
- Ia în calcul o doză unică de corticosteroid ca adjuvant la durerea severă, la pacienți selectați.[7]
- Trimite la ORL pentru amigdalită recurentă (evaluare pentru amigdalectomie — criterii Paradise) sau complicații supurative.[8]
- Prescrierea „de rezervă" (back-up/întârziată) este o strategie validă pentru a reduce consumul de antibiotice în cazurile incerte.[5]
Evoluție și prognostic
Prognosticul este excelent. Angina virală se remite spontan în ~7 zile; cea streptococică, cu antibiotic, se ameliorează în 1–3 zile și devine necontagioasă la ~24 de ore de la începerea tratamentului.[2] Recurențele sunt frecvente la copil. Complicațiile grave (poststreptococice, supurative) sunt rare în populațiile cu acces la îngrijire și antibiotice, dar rămân semnificative în zonele cu resurse limitate, unde reumatismul articular acut și boala cardiacă reumatismală sunt încă o cauză importantă de morbiditate.[3]
Prevenție și screening
- Igiena respiratorie: spălarea mâinilor, acoperirea gurii la tuse/strănut, evitarea împărțirii tacâmurilor/paharelor — reduce transmiterea.
- Tratamentul corect al anginei streptococice (10 zile) previne complicațiile poststreptococice și scurtează perioada de contagiozitate.[2]
- Nu există screening populațional; nu se recomandă testarea contacților asimptomatici de rutină.
- La purtătorii cronici de streptococ (test pozitiv fără boală activă) nu se recomandă în general tratament, cu excepții.[2]
- Nu există vaccin disponibil împotriva streptococului de grup A (în dezvoltare).
Situații speciale
La copil
Angina streptococică este mai frecventă între 5 și 15 ani și rară sub 3 ani.[2] La copil sunt tipice durerile abdominale și vărsăturile; corecția pe vârstă din scorul McIsaac (+1) reflectă prevalența mai mare. Confirmarea prin cultură a unui test rapid negativ este importantă.
În sarcină
Penicilinele și amoxicilina sunt considerate sigure; se evită unele alternative. Febra și durerea se controlează preferabil cu paracetamol.
Mononucleoza
La adolescent/adult tânăr cu angină severă, false membrane, adenopatii generalizate și splenomegalie, gândește-te la mononucleoză și evită amoxicilina.
Viața cu boala
Un episod de amigdalită acută este de obicei o experiență de câteva zile: durere la înghițire care poate fi intensă, febră, oboseală. Recomandările practice care ajută cel mai mult sunt hidratarea, alimentele moi și reci (înghețata poate calma), analgezicele administrate regulat (nu doar „la nevoie") și repausul. Persoanele cu amigdalite recurente — mai multe episoade pe an, care afectează școala/munca — ar trebui să discute cu un medic ORL opțiunile pe termen lung, inclusiv amigdalectomia, cântărind beneficiile față de riscurile intervenției.[8]
🇷🇴 În România
În România, angina acută (faringoamigdalita) este una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medicul de familie și de prescriere de antibiotice, mai ales la copil. România se numără printre țările europene cu consum ridicat de antibiotice și cu o problemă importantă de rezistență antimicrobiană, ceea ce face din selecția corectă a cazurilor streptococice (prin scoruri clinice și testare, nu prescriere „la vedere") o prioritate de sănătate publică.[3] Testul rapid antigenic pentru streptococul de grup A este disponibil în asistența primară și în farmacii, iar utilizarea lui poate reduce prescrierile inutile. Penicilina V (Ospen) și amoxicilina sunt larg disponibile și decontate.
Ultimele studii
Baza de evidență este solidă și consistentă între ghiduri. Revizuirea sistematică Cochrane privind antibioticele în durerea în gât (Spinks și colab.) arată un beneficiu simptomatic modest (reducere medie ~16 ore) și o scădere a complicațiilor supurative și a reumatismului articular acut, cu beneficiu absolut mic în țările dezvoltate — argumentul pentru selecția prin scoruri.[3] Validarea la scară largă a scorurilor Centor și McIsaac a confirmat capacitatea lor de a stratifica riscul de streptococ.[4] Studiul PRISM a stat la baza scorului FeverPAIN adoptat de NICE.[5] O revizuire Cochrane privind corticosteroizii a demonstrat ameliorarea mai rapidă a durerii ca adjuvant.[7] Ghidul AAO-HNS pentru amigdalectomie la copil definește indicațiile intervenției în formele recurente.[8]
Întrebări frecvente
Glosar
- Faringoamigdalită
- Inflamația simultană a faringelui și a amigdalelor; termen echivalent practic cu angina acută.
- Streptococ de grup A (SGA)
- Streptococcus pyogenes, principala bacterie care cauzează angina bacteriană și complicațiile ei poststreptococice.
- Exsudat / depozit pultaceu
- Depozit alb-gălbui pe suprafața amigdalelor, semn de inflamație; sugerează, dar nu confirmă, cauza streptococică.
- Adenopatie cervicală
- Mărirea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului, dureroasă în anginele acute.
- Reumatism articular acut
- Complicație imună tardivă a anginei streptococice netratate, care poate afecta articulațiile și inima.
- Abces periamigdalian
- Colecție de puroi lângă amigdală; complicație supurativă cu durere unilaterală severă și trismus, care necesită drenaj.
Concluzii
Amigdalita acută este o afecțiune frecventă, în majoritate virală și autolimitată. Deceniul de progres clinic constă nu în tratamente noi, ci în selecția inteligentă a cazurilor: identificarea infecției streptococice cu ajutorul scorurilor Centor/McIsaac și FeverPAIN și, la nevoie, a testului rapid, pentru a trata cu penicilină sau amoxicilină doar cine are nevoie, controlând restul simptomatic. Această abordare reduce complicațiile la cazurile streptococice și limitează consumul inutil de antibiotice — o miză majoră în România.[3][5]
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.