Cancerul vulvar · ICD-10: C51.9

Rezumat

Cancerul vulvar este o tumoră malignă rară care apare la nivelul organelor genitale externe feminine (vulva), reprezentând aproximativ 4–6% din totalul cancerelor ginecologice.^[1] Cel mai frecvent tip histologic este carcinomul scuamos (90% din cazuri), care se poate dezvolta pe două căi distincte: una asociată infecției cu virusul papiloma uman (HPV, tipurile 16 și 18), mai frecventă la femei tinere, și una independentă de HPV, apărută pe fondul unor dermatoze cronice (în special lichenul scleros), caracteristică femeilor vârstnice.^[2]

Simptomul dominant și cel mai precoce este pruritul genital persistent, adesea ignorat sau tratat greșit luni sau ani. O leziune vulvară vizibilă (placă albicioasă, ulcerație, nodul) la o femeie care nu răspunde la tratamente topice obișnuite necesită biopsie urgentă pentru excluderea malignității.^[3]

Tratamentul standard este chirurgical (excizie radicală locală, cu sau fără limfadenectomie inghinofemurală), completat la nevoie cu radioterapie și/sau chimioterapie. Diagnosticat în stadiu precoce (fără afectare ganglionară), rata de supraviețuire la 5 ani depășește 90%; în stadii avansate cu metastaze ganglionare, scade la 50–60%.^[1]

Definiție și clasificare

Definiție și clasificare

Cancerul vulvar cuprinde totalitatea tumorilor maligne dezvoltate la nivelul vulvei — structuri anatomice incluzând labiile mari, labiile mici, clitorisul, introitul vaginal și perineul anterior. Codul ICD-10 C51.9 desemnează neoplasmul vulvar fără altă precizare; subdiviziunile C51.0–C51.2 vizează localizarea la labii și clitoris.^[3]

Clasificarea histologică

• Carcinomul scuamos (spinocelular) — 90% din cazuri; subtipuri: keratinizant (HPV-independent), bazaloid și warty (HPV-asociat)^[2]
• Melanomul vulvar — 5–10%; al doilea ca frecvență, mai agresiv, cu prognostic rezervat
• Carcinomul bazocelular — rar, de obicei cu comportament local invaziv, rar metastazant
• Adenocarcinomul glandei Bartholin — extrem de rar, apare din glanda vestibulară majoră
• Boala Paget extramamelar vulvar — leziune intraepitelială glandulară, poate coexista cu adenocarcinomul
• Tumori rare: carcinom cu celule mici, sarcoame, tumori cu celule granulare

Neoplazie intraepitelială vulvară (VIN)

VIN reprezintă leziunea precursoare a carcinomului vulvar invaziv. Clasificarea actuală (WHO 2020) distinge:^[4]

• VIN de grad înalt asociată HPV (vH-SIL) — 88% din VIN; risc de progresie spre carcinom invaziv la 10 ani: 8%
• VIN diferențiată (dVIN), HPV-independentă — 11%; apare pe fond de lichen scleros; risc de progresie: 27–73% la 10 ani în funcție de statusul p53

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Cauze și mecanisme de producere

Căile de carcinogeneză

Cancerul vulvar se dezvoltă pe două căi patogenice distincte, cu factori de risc, evoluție și prognostic diferite:^[2]

Calea HPV-asociată (tinere, 40–60 ani)

Infecția persistentă cu tipuri oncogene de HPV (în special tipul 16, mai rar 18, 31, 33) induce transformarea celulelor scuamoase vulvare. HPV inactivează proteinele supresoare tumorale p53 și Rb prin oncoproteronele E6 și E7. Progresia tipică: infecție HPV → VIN de grad înalt (vH-SIL) → carcinom invaziv, pe parcursul a 5–15 ani.^[4]

Factori de risc asociați HPV:

• Parteneri sexuali multipli și debut precoce al activității sexuale
• Infecții cu boli cu transmitere sexuală în antecedente (HIV, herpes simplex)
• Fumat activ — potențează efectul carcinogenic al HPV și reduce imunitatea locală
• Imunosupresie (infecție HIV, terapie imunosupresoare după transplant)
• Antecedente de neoplazii cervicale sau vaginale (câmpul neoplazic al tractului genital inferior)

Calea HPV-independentă (vârstnice, 70–80 ani)

Se dezvoltă pe fondul dermatozelor vulvare cronice inflamatorii, în special lichenul scleros, care induce modificări epigenetice și mutații în gena TP53 (p53). Progresia: lichen scleros → VIN diferențiată (dVIN) → carcinom scuamos keratinizant.^[4] Riscul de transformare malignă în lichenul scleros vulvar este de 2–5% pe parcursul vieții, mai ales în formele cu VIN diferențiată asociată.^[2]

Factori de risc HPV-independenți:

• Lichen scleros vulvar — cel mai important factor de risc în această cale
• Lichen plan eroziv vulvar
• Vârsta înaintată (riscul maxim după 70 de ani)
• Hipertensiune arterială, obezitate, diabet zaharat tip 2 (comorbidități frecvent asociate)

Factori de risc comuni

Fumatul este factorul de risc comportamental major pentru ambele căi, potențând carcinogeneza locală și reducând răspunsul imun împotriva HPV.^[5] Indicele de dezvoltare umană scăzut și accesul limitat la servicii de sănătate corelează cu incidența mai mare a formelor avansate la momentul diagnosticului.^[5]

Semne și simptome

Semne și simptome

Cancerul vulvar este adesea diagnosticat tardiv deoarece simptomele inițiale sunt nespecifice și mimează afecțiuni benigne frecvente. Multe paciente descriu luni sau chiar ani de simptome tratate empiric ca „infecție fungică" sau „iritație" înainte de diagnostic.^[2]

Simptome principale

Pruritul genital persistent este cel mai comun simptom, prezent la 45–70% dintre paciente.^[1] Spre deosebire de pruritul din infecțiile fungice, pruritul din cancerul vulvar nu răspunde la tratamentele topice antifungice sau cu corticosteroizi și persistă săptămâni–luni. Pruritul nocturn intens este un semnal de alarmă particular.^[3]

Leziunea vulvară vizibilă (nodul, placă, ulcerație sau modificare de culoare/textură a tegumentului vulvar) este prezentă la 50–60% din pacientele la diagnostic.^[2] Poate apărea ca o leziune albicioasă sau roșiatică, o excrescență verucoasă sau o zonă indurată.

Sângerarea sau scurgerea vaginală anormală apar în tumori mai avansate sau ulcerate, la 20–30% din paciente.^[1]

Durerea sau arsura locală — în leziunile ulcerate sau infectate secundar, apare durerea persistentă locală.

Disuria (usturime la urinare) apare când tumora implică uretra distală sau când există infecție secundară.^[3]

Adenopatia inghinală (ganglioni inghinali palpabili) apare în stadii avansate cu metastaze ganglionare, la 25–30% din pacientele la prezentare.^[1]

Particularități pe subtipuri

• Boala Paget vulvară se prezintă tipic ca o leziune eritematoasă cu aspect de „piele de căpșună", pruriginoasă, bine delimitată, adesea confundată cu eczema sau psoriazisul
• Melanomul vulvar apare ca o leziune pigmentată, cu margini neregulate, în evoluție — ABCDE-ul pentru melanom se aplică și la localizarea vulvară
• Cancerul glandei Bartholin debutează ca o masă profundă, nedureroasă, în regiunea labiei mari posterior

Simptome tardive (boală avansată)

În stadii avansate (FIGO III–IV) apar: sângerare abundentă din tumoră ulcerată, fistule vezico-vaginale sau recto-vaginale, dureri pelviene iradiante, edeme ale membrelor inferioare prin limfostază inghinală, simptome urinare obstructive sau de invazie rectală.^[1]

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: leziune cutanată care nu se vindecă sau sângerează spontan, prurit genital (mâncărime în zona genitală), ulcerație cutanată progresivă pe fond de leziune tumorală, sângerare vaginală anormală, durere sau disconfort inghinal.

Diagnostic clinic

Diagnostic clinic

Anamneza

Evaluarea completă include durata și caracterul simptomelor (prurit, durere, sângerare), antecedentele de leziuni precursoare (VIN, lichen scleros, lichen plan), infecțiile cu HPV sau boli cu transmitere sexuală în antecedente, fumatul, imunosupresia și antecedentele de cancere ale tractului genital inferior (col, vagin). Se consemnează vârsta la menopauză și orice tratament ginecologic anterior.^[3]

Examinarea vulvei

Examinarea fizică include inspecția detaliată a vulvei în lumină bună, cu atenție la: dimensiunile, forma și culoarea oricărei leziuni; numărul și distribuția leziunilor (unice sau multiple); modificările tegumentare perilesionale (leucoplazie, eritroplazie); semnele de lichen scleros asociat. Se evaluează extensia leziunii la uretra distală, vagin sau anus.^[2]

Examinarea ganglionilor inghinali

Palparea bilaterală a regiunilor inghinale este obligatorie — se notează prezența, dimensiunea, consistența (dur = sugestiv metastatic) și mobilitatea ganglionilor. Ganglionii palpabili clinic pot fi metastatici, dar sensibilitatea palpării clinice este limitată (sensibilitate ~65%, specificitate ~70%).^[1]

Tușeu vaginal și rectovaginal

Evaluează extensia la vagin, uretra proximală, peretele vaginal posterior și rect. Se estimează mobilitatea tumorii față de structurile adiacente.

Colposcopia vulvară (vulvoscopia)

Aplicarea acidului acetic 3–5% permite identificarea leziunilor acetoalbe sugestive de VIN sau carcinom; biopsia directă ghidată colposcopic crește precizia diagnosticului histopatologic.^[3]

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Biopsia vulvară — examinarea histopatologică

Este investigația-cheie pentru diagnostic. Se realizează biopsie punch (2–4 mm diametru) sau biopsie excizională a leziunii, sub anestezie locală, în ambulatoriu. Fragmentul histopatologic precizează: tipul histologic (scuamos/melanom/bazocelular etc.), gradul de diferențiere (G1–G3), prezența sau absența invaziei stromale și adâncimea acesteia (determinantă pentru stadializare).^[3] Testarea imunohistochimică pentru p16 (marker HPV) și p53 este recomandată pentru diferențierea subtipurilor și stratificarea riscului de progresie.^[4]

Investigații imagistice pentru stadializare

• RMN pelvin — investigația de elecție pentru evaluarea extensiei locale, invaziei structurilor adiacente (uretra, vagin, rect) și stării ganglionilor inghinali; sensibilitate 80–85% pentru afectarea ganglionară^[2]
• CT torace-abdomen-pelvis — evaluarea metastazelor ganglionare pelviene, lomboaortice și a metastazelor la distanță (pulmonar, hepatic)^[1]
• PET-CT cu 18F-FDG — utilă în stadii avansate (FIGO III–IV) pentru cartografierea extensiei metastatice și pentru evaluarea răspunsului la tratament; superioară CT în detectarea metastazelor ganglionare^[2]
• Ecografia inghinală — evaluarea ganglionilor inghinali la pacientele cu ganglioni palpabili clinic; permite puncție-aspirație ghidată ecografic

Biopsie ganglion santinelă

La pacientele cu tumoră <4 cm fără ganglioni inghinali suspecți clinic, tehnica ganglionului santinelă (cu colorant albastru-patent și/sau Tc99 coloidal, cu sau fără verde indocianin) permite identificarea și examinarea histologică a primului ganglion de drenaj limfatic, evitând limfadenectomia inghinofemurală sistematică și reducând semnificativ morbiditatea (limfedem cronic 1,9% vs. 25,2% după limfadenectomie completă).^[1] Procedura este standard în centrele cu experiență, validată prin studii de cohortă mari.^[6]

Testarea genetică moleculară

Determinarea profilului molecular (statusul HPV, mutațiile TP53, expresia PD-L1, sarcina mutațională tumorală — TMB) capătă importanță crescândă pentru selecția pacientelor cu boală avansată eligibile pentru imunoterapie sau terapii țintite.^[7]

Diagnostic diferențial

Diagnostic diferențial

Leziunile vulvare benigne sau de altă natură mimează adesea cancerul vulvar, întârziind diagnosticul. Biopsia rezolvă incertitudinea în toate situațiile.^[3]

1. Lichenul scleros vulvar

Dermatoză cronică care se manifestă cu prurit intens, tegument atrofic, alb-ivoriu, cu aspect de „hârtie de țigară", fisuri și stenoză progresivă a introitului. Poate coexista cu cancerul vulvar (este factor de risc pentru calea HPV-independentă), deci biopsia este esențială în orice leziune nouă sau în schimbare pe un fond de lichen scleros.^[4] Spre deosebire de cancer, lichenul scleros răspunde la corticosteroizii topici puternici (propionat de clobetazol).

2. Vulvodinia

Durere vulvară cronică fără leziune identificabilă obiectiv, diagnosticul de excludere. Lipsa leziunii vizibile și absența modificărilor histologice o diferențiază de cancerul vulvar. Simptomele sunt de tipul arsuri, usturime, hiperestezie la atingere. Vulvoscopia și biopsia sunt necesare pentru excluderea formelor clinice subtile de VIN sau carcinom precoce.^[2]

3. Condyloame acuminate (vegetații veneriene)

Cauzate de HPV tipuri 6 și 11 (non-oncogene), condyloamele sunt leziuni verrucoase, exofitice, moi, benigne. Aspectul macro este tipic, dar formele plate sau leziunile de dimensiuni mari (condyloma gigantum Buschke-Löwenstein) pot fi greu de diferențiat de carcinomul vulvar verucos. Biopsia este obligatorie în toate formele atipice.^[3]

4. Chistul glandei Bartholin

Apare în treimea posterioară a labiei mari, bine delimitat, fluctuent, nedureros. Poate mima adenocarcinomul glandei Bartholin, în special la femei peste 40 de ani sau când leziunea este indurată, fixă sau recidivantă după excizie. La femei post-menopauza, orice formațiune la nivelul glandei Bartholin trebuie biopsiată, nu doar excizată.^[3]

5. Cancerul cervical cu extensie vulvară

Carcinomul colului uterin (C53) poate extinde direct spre vagin și vulvă sau poate metastaza ganglionar inghinofemural. Examinarea completă ginecologică, citologia cervicală și colposcopia cervicală precizează originea tumorii primare. Dacă există simultan leziuni cervicale și vulvare, pot fi tumori sincrone pe fondul de câmp HPV.^[2]

6. Melanomul vulvar

Reprezintă 5–10% din cancerele vulvare, dar este adesea omis din diagnosticul diferențial. Apare ca leziune pigmentată cu margini neregulate, asimetrie, variație de culoare. Poate fi amelanotic (fără pigment), ceea ce îl face și mai dificil de diagnosticat clinic. Prognosticul este mai rezervat decât al carcinomului scuamos; biopsia cu examen imunohistochimic (HMB-45, S100, Melan-A) confirmă diagnosticul.^[2]

7. Boala Paget extramamelar vulvar

Leziune eritematoasă, bine delimitată, cu suprafața umidă, pruriginoasă, care poate mima eczema cronică sau psoriazisul vulvar. Diagnosticul histopatologic relevă celule Paget intraepiteliale caracteristice. Este importantă excluderea unui adenocarcinom adnexal subiacent sau al altei localizări pelviene/perineale.^[2]

Boli înrudite

Tratament

Tratament

Tratamentul cancerului vulvar este multimodal, individualizat în funcție de stadiul FIGO, tipul histologic, vârsta și starea de sănătate a pacientei. Se realizează obligatoriu în centre specializate de oncologie ginecologică.^[1]

Tratamentul leziunilor precursoare (VIN)

VIN de grad înalt (vH-SIL asociată HPV) poate fi tratată prin:^[4]

• Excizie chirurgicală largă — metodă de primă intenție, cu marje de siguranță de cel puțin 5–8 mm; preferată când există suspiciune de invazie stromală
• Imiquimod 5% cremă topic (aplicat de 3 ori/săptămână, 16 săptămâni) — eficient în VIN asociată HPV, cu remisie completă la 35–81% din paciente; NU este indicat în VIN diferențiată^[4]
• Laser CO2 — ablație la cazuri selectate (leziuni extinse, la tinere); risc mai mare de recidivă față de excizie

VIN diferențiată (dVIN, HPV-independentă) necesită excizie chirurgicală obligatorie datorită riscului înalt de progresie rapidă spre carcinom invaziv.^[4]

Stadiile IA și IB (tumoră localizată, fără afectare ganglionară)

Excizia radicală locală cu marje libere histologic de minimum 8 mm este standardul de aur pentru tumori <4 cm.^[1] Vulvectomia radicală (înlăturarea întregii vulve) a fost abandonată în favoarea abordărilor conservatoare, cu rezultate oncologice echivalente și morbiditate funcțională mult mai redusă.

Evaluarea ganglionilor inghinali:^[6]

• Stadiul IA (invazie <1 mm): nu necesită evaluare ganglionară (risc de metastaze <1%)
• Stadiul IB (invazie ≥1 mm, tumoră ≤4 cm, fără ganglioni clinici): biopsia ganglionului santinelă bilateral este procedura preferată față de limfadenectomia inghinofemurală sistematică; reduce semnificativ complicațiile (limfedem cronic 1,9% vs. 25,2%)^[1]

Radioterapia adjuvantă post-operatorie este indicată când: margini histologice <8 mm, invazie limfovasculară, ganglioni santinelă pozitivi, grosimea tumorii >5 mm.^[2]

Stadiile II și III (extensie regională sau afectare ganglionară)

Abordarea este chirurgicală + multimodală:^[1]

• Excizie radicală locală extinsă + limfadenectomie inghinofemurală bilaterală
• Alternativ: chemoradioterapie neoadjuvantă (cisplatin ± fluorouracil + radioterapie) urmată de reevaluare chirurgicală
• Radioterapia adjuvantă a regiunii inghinale și pelviene este indicată în toate cazurile cu ganglioni pozitivi^[2]

Stadiul IVA (extensie la organe adiacente, ganglioni fixați)

Tratamentul primar este chemoradioterapia cu intenție curativă (cisplatin 40 mg/m² săptămânal + radioterapie externă 45–50 Gy pe vulvă și ganglioni inguinali/pelvieni), urmată de evaluarea chirurgicală. Rata de operabilitate după chemoradioterapie este de 63–92%.^[1]

Stadiul IVB (metastaze la distanță) și boala recurentă

Opțiunile terapeutice sunt palliative:^[7]

• Chimioterapie sistemică: cisplatin ± fluorouracil (primul rând); paclitaxel, gemcitabina sau vinorelbina (linii ulterioare)
• Imunoterapie: pembrolizumab (inhibitor PD-1) — opțiune pentru pacientele cu expresie PD-L1 crescută sau TMB înalt^[7]
• Terapii țintite: erlotinib (inhibitor EGFR) — răspunsuri parțiale la 40%; bevacizumab (inhibitor VEGF) — răspunsuri complete la 22% în serii mici^[7]

Complicații

Complicații

Complicații ale tratamentului chirurgical

Limfedemul cronic al membrelor inferioare este cea mai frecventă și mai invalidantă complicație a limfadenectomiei inghinofemorale sistematice, apărând la 25–30% din paciente față de doar 1–9% după biopsia ganglionului santinelă.^[1] Este ireversibil și necesită fizioterapie pe termen lung (drenaj limfatic manual, ciorapi de compresie).

Dehiscența sau suprainfecția plăgii inghinale apare la 30–50% din pacientele cu limfadenectomie sistematică.^[1]

Stenoza vulvară sau vaginală postoperatorie poate apărea după excizia extinsă a labiilor sau introitului, cu impact major asupra funcției sexuale și micționale.

Incontinența urinară sau strictura uretrală — complicații posibile când tumora sau excizia implică uretra distală sau sfincterul urinar extern.

Complicații ale radioterapiei

Radiodermatita acută (eritem, descuamare umidă, ulcerație) a tegumentului perineal și inghinale în cursul radioterapiei este aproape universală.^[2]

Fibroza tardivă a tegumentului perineal, stenoza vaginală secundară și fistulele vezico-vaginale sau recto-vaginale sunt complicații tardive rare ale radioterapiei cu doze mari, cu impact major asupra calității vieții.^[2]

Complicații ale bolii în sine (stadii avansate)

Fistulele vezico-vaginale sau recto-vaginale apar prin invazie directă a organelor adiacente; necesită de regulă derivații urinare sau digestive paliative.^[3]

Hemoragia masivă din tumoră ulcerată este o urgență oncologică rară, dar potențial fatală.^[3]

Obstrucția limfatică bilaterală în stadii avansate duce la limfedem masiv al membrelor inferioare și organelor genitale externe.

Impactul psihosocial și sexual — modificările anatomice și funcționale consecutive tratamentului (cicatrici, stenoze, disfuncție sexuală, incontinență) au un impact psihosocial major. Prevalența crescută a depresiei, anxietății și disfuncției sexuale la supraviețuitoare afectează semnificativ calitatea vieții pe termen lung.^[2]

Monitorizare și urmărire

Monitorizare și urmărire după tratament

Urmărirea regulată după tratamentul cancerului vulvar este esențială, deoarece 40–80% din recidive apar în primii 2 ani de la tratamentul primar, iar cele locale (fără afectare ganglionară sau la distanță) pot fi tratate cu intenție curativă.^[2]

Calendarul de urmărire recomandat

Conform ghidurilor ESMO și NCI:^[1,2]

• Primii 2 ani: consultație oncologică/ginecologică la fiecare 3–4 luni, incluzând examinarea vulvei, vaginului, regiunilor inghinale și examinare pelviană completă
• Anii 3–5: consultații la fiecare 6 luni
• După 5 ani: consultații anuale (risc rezidual de recidivă tardivă și de tumori secundare ale tractului genital inferior)

Investigații la urmărire

• Examinare fizică completă (vulvoscopie, palparea regiunilor inghinale, tușeu vaginal) la fiecare consultație
• CT sau PET-CT — nu sunt recomandate de rutină în absența simptomelor; se realizează la suspiciunea clinică de recidivă^[2]
• RMN pelvin — util la simptome de recidivă locală (durere, masă palpabilă)
• Biopsie din orice leziune vulvară nouă sau în schimbare, fără a amâna pentru „observare"
• La pacientele cu lichen scleros concomitent sau VIN rezidual: urmărire dermatologică vulvară specifică la 6–12 luni

Managementul complicațiilor la urmărire

• Limfedemul membrelor inferioare: trimitere la fizioterapeut specializat în terapia complexă decongestivă (drenaj limfatic manual, benzi de compresie, exerciții), îngrijiri cutanate preventive pentru infecții (erizipel, celulită)
• Stenoza vaginală post-radioterapie: utilizarea regulată a dilatoarelor vaginale (începând la 2–4 săptămâni după terminarea radioterapiei), lubrefianți, estrogeni locali
• Suportul psihosocial: evaluarea periodică a depresiei, anxietății și funcției sexuale; trimitere la psiholog/sexolog specializat în oncologie^[2]

Ghidul pacientului

Ghid pentru pacientă

Ce este cancerul vulvar și de ce apare

Cancerul vulvar este un tip rar de cancer care apare la nivelul organelor genitale externe. Nu este contagios și nu se transmite partenerului. Apare în majoritate la femei după 60 de ani, dar poate afecta și femeile mai tinere, în special în context de infecție cu virusul HPV. Multe paciente îl descoperă tardiv pentru că simptomele inițiale (mâncărime, o mică leziune) sunt confundate cu afecțiuni mai banale.^[3]

La ce simptome să mergeți la medic

Consultați imediat medicul ginecolog dacă observați:

• O leziune vulvară (nodul, placă albă sau roșiatică, ulcerație) care persistă mai mult de 2–3 săptămâni
• Mâncărime genitală persistentă care nu se ameliorează cu tratamentele obișnuite
• Sângerare din zona vulvară în afara menstruației sau după menopauză
• Ganglioni palpabili în zona inghinală (la rădăcina coapsei)

Biopsia — de ce nu trebuie să o evitați

Biopsia vulvară este o procedură simplă, efectuată sub anestezie locală (câteva minute), care prelevează un mic fragment de țesut pentru analiză. Este singura modalitate de a stabili cu certitudine dacă o leziune este benignă sau malignă. Numeroase paciente amână biopsia de teamă sau jenă — aceasta este, din păcate, principala cauză a diagnosticului tardiv.^[3]

Despre tratament

Dacă diagnosticul de cancer vulvar este confirmat, tratamentul este chirurgical în primă intenție — se înlătură tumora cu margini de siguranță, iar în funcție de stadiu, pot fi examinate și ganglionii din zona inghinală. Modernizarea tehnicilor chirurgicale permite păstrarea unui aspect funcțional și estetic acceptabil, spre deosebire de intervențiile radicale din trecut.^[1] Radioterapia și chimioterapia completează tratamentul în cazurile avansate.

Prevenirea — ce puteți face

• Vaccinul anti-HPV previne infecțiile cu tipurile oncogene de HPV și reduce riscul de cancer vulvar asociat HPV; este cel mai eficient administrat la fete între 9 și 14 ani^[10]
• Renunțarea la fumat reduce semnificativ riscul
• Îngrijirea corectă a lichenului scleros — tratamentul cronic cu propionat de clobetazol topic reduce riscul de transformare malignă
• Autoexaminarea vulvei cu oglindă, lunar, și prezentarea la medic pentru orice leziune nouă sau schimbare vizibilă

Ghidul specialistului

Ghid pentru specialist

Evaluarea inițială (work-up diagnostic)

La orice leziune vulvară cu suspiciune de malignitate: biopsie punch imediată (nu tratament empiric). Rezultatul histopatologic include subtipul histologic, gradul, adâncimea invaziei stromale (mm) și statusul imunohistochimic (p16, p53). Stadializarea completă include RMN pelvin ± CT torace-abdomen-pelvis (sau PET-CT în stadii FIGO ≥III).^[1,2]

Decizia ganglionară

Statusul ganglionilor inghinali este cel mai puternic factor prognostic. Algoritmul curent:^[1,6]

• Stadiul IA (invazie ≤1 mm): NU necesită evaluare ganglionară
• Stadiul IB (invazie >1 mm, tumoră ≤4 cm, fără adenopatie clinică): biopsie ganglion santinelă bilateral
• Tumoră >4 cm sau adenopatie clinică suspectă: limfadenectomie inghinofemurală sistematică directă sau după excluderea prin biopsie ecoguidată
• Ganglionii pelvieni: nu se evaluează sau tratează de rutină în absența afectării inghinale confirmate^[6]

Marje chirurgicale

Marginea histologică liberă de minimum 8 mm (la examinarea anatomopatologică pe piesa fixată, echivalentul a ~1 cm pe țesut proaspăt) este cerința oncologică standard. Margini <8 mm necesită fie re-excizie, fie radioterapie adjuvantă pe loja tumorală.^[2]

Chemoradioterapia primară

Indicată pentru: tumori voluminoase (≥4 cm), extensie la uretra proximală, vagin superior sau rect, sau ganglioni fixați. Protocolul standard: cisplatin 40 mg/m² săptămânal + radioterapie externă (45–54 Gy; doze crescute la tumoră și ganglioni pozitivi).^[1]

Factorii prognostici independenți

Predictorii cei mai puternici ai supraviețuirii globale:^[8]

• Statusul ganglionilor inghinali — numărul de ganglioni pozitivi, extensia extracapsulară
• Statusul HPV al tumorii (HPV-pozitiv = prognostic mai bun)^[8]
• Indexul Ki-67 înalt și expresia PD-L1 — prognostic rezervat^[8]
• Vârsta avansată — HR 5,9 pentru supraviețuire globală (studiu BMC Cancer 2023)^[8]

Raportarea și discuția multidisciplinară

Orice caz de cancer vulvar trebuie discutat în comisia oncologică multidisciplinară (ginecolog oncolog, radioterapeut, oncolog medical, chirurg plastician, psiholog oncologic). Centralizarea în unități de referință în oncologie ginecologică este asociată cu rezultate superioare față de tratamentul în spitale generale.^[2]

Evoluție și prognostic

Evoluție și prognostic

Rata de supraviețuire pe stadii

Prognosticul cancerului vulvar este puternic influențat de statusul ganglionilor inghinali la diagnostic — acesta este factorul predictiv independent cel mai puternic.^[1]

• Fără metastaze ganglionare: supraviețuire la 5 ani de 90%
• Cu metastaze ganglionare: supraviețuire la 5 ani de 50–60%
• Rata globală de supraviețuire la 5 ani (toate stadiile): aproximativ 71%^[9]

Tendințe temporale

Incidența globală a cancerului vulvar este în creștere ușoară (+0,8% anual în SUA în perioada 2000–2019), parțial datorită creșterii incidenței formelor asociate HPV și parțial îmbătrânirii populației.^[9] Europa de Vest înregistrează cele mai ridicate rate de incidență standardizate pe vârstă din lume (2,4/100.000).^[5]

Factori de prognostic pozitiv

• Statusul HPV-pozitiv al tumorii (HR 0,09 pentru supraviețuire globală față de HPV-negativ)^[8]
• Limfocite infiltrante CD8+ abundente în micromediul tumoral^[8]
• Diagnosticul în stadiu precoce (I–II)
• Excizie R0 cu marje adecvate

Recidivele

Recidiva survine la 25–40% din paciente, în majoritate în primii 2 ani. Recidiva locală izolată, la >2 ani după tratamentul primar, poate fi tratată cu intenție curativă (excizie + radioterapie), cu supraviețuire la 5 ani >50%.^[1]

Prevenție și screening

Prevenție și screening

Vaccinarea anti-HPV — prevenția primară

Vaccinarea profilactică împotriva HPV (vaccinul nonavalent Gardasil-9 acoperă tipurile HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) previne infecția cu tipurile oncogene responsabile de VIN asociată HPV și, implicit, de carcinomul vulvar HPV-dependent.^[10]

WHO recomandă vaccinarea fetelor între 9–14 ani (schema de 2 doze), înainte de debutul activității sexuale, când imunogenicitatea este maximă. Vaccinarea adolescenților și adulților până la 45 de ani oferă protecție parțială și rămâne recomandată.^[10]

Screening-ul și prevenția secundară

Nu există un program de screening populațional pentru cancerul vulvar (spre deosebire de cancerul de col uterin cu citologie cervicală + HPV-test). Prevenția secundară se bazează pe:^[2,3]

• Examinarea ginecologică anuală, care include inspecția vulvei — componentă obligatorie a consultației ginecologice de rutină
• Biopsia promptă a oricărei leziuni vulvare suspicioase — cel mai eficient instrument de depistare precoce
• Urmărirea pacientelor cu VIN: control clinic la 6–12 luni, cu biopsie la orice modificare
• Managementul lichenului scleros vulvar: tratament cronic cu corticosteroizi topici puternici (clobetazol 0,05%), urmărire dermatovenerologică regulată, biopsie la apariția oricărei leziuni noi

Prevenția terțiară

• Renunțarea la fumat — reduce riscul de carcinogeneză HPV-asociată și îmbunătățește răspunsul la tratament
• Autoexaminarea vulvei cu oglindă, lunar, cu prezentare imediată la medic pentru orice modificare nouă
• Evitarea iritanților locali cronici (produse parfumate, detergenți agresivi) în îngrijirea vaginală

Situații speciale

Situații speciale

Cancerul vulvar în sarcină

Este o situație extrem de rară (aproximativ 1:20.000 sarcini) care pune probleme etice și terapeutice complexe. Diagnosticul se bazează pe biopsie, care este sigură în sarcină. Tratamentul chirurgical poate fi realizat în trimestrele 2–3, cu tehnici adaptate. Radioterapia este contraindicată în sarcina în evoluție. Decizia nașterii se individualizează în funcție de stadiu, vârsta gestațională și dorința pacientei.^[11]

Cancerul vulvar la femeile tinere (<40 de ani)

La tinere, cancerul vulvar este aproape exclusiv HPV-asociat. Chirurgia conservatoare (excizie locală largă) și biopsia ganglionului santinelă minimizează impactul funcțional și estetic, permițând conservarea fertilității și a funcției sexuale. Informarea privind vaccinarea partenerilor și testarea HPV în context de planificare familială este importantă.

Cancerul vulvar la paciente imunocompromise

Femeile cu infecție HIV, pacientele transplantate sau sub terapie imunosupresoare cronică au un risc de 10–20 de ori mai mare de cancer vulvar față de populația generală. La aceste paciente, VIN asociată HPV progresează mai rapid, poate fi multifocală, și necesită urmărire la 6 luni. Tratamentul chirurgical nu diferă, dar riscul de infecții post-operatorii și de vindecare lentă a plăgilor este mai mare.^[2]

Tumori rare: Boala Paget extramamelar vulvar

Prezentare clinică înșelătoare (eritroplazie pruriginoasă), diagnosticată tardiv. Recidivele după excizie sunt frecvente (40–60%), necesitând urmărire dermatologică strictă. Excluderea unui adenocarcinom adnexal subiacent sau asociat (colon, rect, vezică) este obligatorie.^[2]

Viața cu boala

Viața cu cancerul vulvar

Recuperarea după tratament

Vindecarea plăgii vulvare post-chirurgicale durează 4–8 săptămâni, cu îngrijire locală zilnică (spălături cu soluții saline, menținerea zonei uscate, evitarea eforturilor).^[2]

Gestionarea limfedemului

Limfedemul cronic al membrelor inferioare poate fi gestionat printr-un program de terapie complexă decongestivă: drenaj limfatic manual zilnic (fizioterapeut specializat), benzi sau ciorapi de compresie graduată (purtate în cursul zilei), exerciții de mișcare a picioarelor, igienă cutanată meticuloasă. Un episod de erizipel (infecție bacteriană acută) poate agrava permanent limfedemul — prezentare urgentă la medic la orice roșeață, căldură sau durere la nivelul membrului.^[2]

Funcția sexuală

Modificările anatomice, cicatricile, stenoza vaginală sau anxietatea post-oncologică pot afecta funcția sexuală. Lubrefierea adecvată, utilizarea dilatoarelor vaginale (după radioterapie), comunicarea deschisă cu partenerul și consultarea unui sexolog specializat în oncologie sunt resurse disponibile. Relațiile sexuale pot fi reluate la 6–8 săptămâni post-operator, cu adaptare individuală.^[2]

Suportul psihologic

Diagnosticul de cancer vulvar are impact psihologic specific, incluzând sentimentul de jenă față de localizare, teama de recidivă, modificarea imaginii corporale și impactul asupra relațiilor intime. Grupurile de suport pentru supraviețuitoarele de cancer ginecologic, consilierea individuală și psiho-oncologia sunt resurse valoroase.^[2]

Ultimele studii

Concluzii

Concluzii

Cancerul vulvar este o patologie rară, dar cu impact major asupra calității vieții. Principalele mesaje clinice sunt:

• Orice leziune vulvară persistentă sau orice prurit genital care nu răspunde la tratamentele uzuale necesită biopsie promptă — diagnosticul tardiv este principala cauză a tratamentului în stadii avansate
• Există două căi distincte de carcinogeneză — HPV-asociată (tinere, tratabilă prin prevenție cu vaccinare) și HPV-independentă (vârstnice, pe fond de lichen scleros, controlabilă prin urmărire dermatologică regulată)
• Tratamentul chirurgical conservator modern (excizie locală largă + biopsie ganglion santinelă) oferă rezultate oncologice echivalente vulvectomiei radicale, cu morbiditate mult mai redusă
• Statusul ganglionilor inghinali este cel mai important factor prognostic; diagnosticul în stadii fără afectare ganglionară oferă supraviețuire la 5 ani de 90%
• Vaccinarea anti-HPV este cel mai eficient instrument de prevenție primară pentru formele HPV-asociate; acoperirea vaccinală insuficientă din România reprezintă un deficit de sănătate publică adresabil
• Urmărirea post-terapeutică regulată (la 3–4 luni primii 2 ani, semestrial până la 5 ani, anual ulterior) permite depistarea precoce a recidivelor tratabile cu intenție curativă

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.