Anevrismul aortic abdominal — depistarea și pragurile care decid operația

Ce este anevrismul aortic abdominal și cât de frecvent apare

Aorta este artera principală a corpului — pornește din ventriculul stâng, traversează pieptul și abdomenul, unde se bifurcă în arterele iliace. Un anevrism aortic abdominal (AAA) înseamnă dilatarea permanentă, localizată, a segmentului abdominal al aortei la un diametru de cel puțin 3 cm (sau o creștere cu peste 50% față de diametrul normal al vasului). Cel mai frecvent, dilatarea apare infrarenal — sub originea arterelor renale — și poate rămâne complet asimptomatică ani sau decenii.^[1]

Prevalența variază în funcție de populație și de criteriile de depistare utilizate. La bărbații europeni cu vârsta de 65-75 de ani, ecografiile sistematice găsesc AAA la 4-8% dintre cei examinați. La femei incidența este de 4-6 ori mai mică, dar prognosticul este mai prost — femeile cu AAA au risc de ruptură mai mare la dimensiuni comparabile cu cele ale bărbaților, motiv pentru care pragul de intervenție este mai mic (5,0 cm față de 5,5 cm). Mortalitatea globală prin AAA și disecție aortică a depășit 9.900 de decese anual în Statele Unite (date CDC 2019), iar ruptura rămâne cauza principală de deces la acești pacienți.^[2]

Factori de risc și prevenție primară

Fumatul este de departe cel mai important factor de risc modificabil: aproximativ 75% din totalul anevrismelor aortice abdominale se atribuie fumatului, iar riscul la fumători este de 3-5 ori mai mare față de nefumători. Abandonarea fumatului rămâne singura intervenție dovedită care reduce semnificativ atât riscul de apariție, cât și rata de creștere a unui AAA deja existent.^[2]

Alți factori de risc bine documentați sunt hipertensiunea arterială (accelerează degenerarea peretelui aortic), dislipidemia, ateroscleroza generalizată, sexul masculin, vârsta peste 65 de ani și antecedentele heredocolaterale (un AAA la o rudă de gradul I triplează riscul). Bolile de țesut conjunctiv — sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos vascular, sindromul Loeys-Dietz — produc AAA la vârste mult mai tinere și necesită supraveghere separată, pe protocoale dedicate.^[3]

Prevenția primară se rezumă, în absența unui tratament medical specific care să oprească formarea AAA, la controlul factorilor de risc cardiovascular: oprirea fumatului, tratamentul hipertensiunii și dislipidemiei, activitate fizică regulată. Statinele par să reducă moderat rata de creștere a AAA mic, dar nu există dovezi că inversează procesul.

Depistarea ecografică: cine, când și o singură dată e suficient

Rațiunea depistării stă în combinația paradoxală: boală frecventă, complet asimptomatică, detectabilă printr-un test ieftin și neinvaziv, cu intervenție eficientă în faza asimptomatică. Ecografia abdominală are sensibilitate aproape de 100% și specificitate >99% pentru detectarea AAA, fără iradiere și la cost redus.

Recomandări clinice

Recomandarea Grupului de Servicii Preventive al SUA (USPSTF, 2019) — una dintre cele mai citate din medicină: o singură ecografie abdominală la bărbații cu vârsta 65-75 de ani care au fumat cel puțin 100 de țigări în cursul vieții (grad B de recomandare). La bărbații nefumători recomandarea este selectivă (grad C — decizie individualizată). La femei, USPSTF nu recomandă depistarea de rutină, dar evidențele europene recente susțin depistarea femeilor fumătoare cu antecedente familiale.^[1]

Programele europene de depistare (Marea Britanie — NHS AAA Screening Programme, Suedia, Danemarca) au demonstrat reduceri semnificative ale mortalității prin AAA la bărbații examinați față de populațiile de control. NHS oferă o singură ecografie bărbaților la împlinirea vârstei de 65 de ani.^[1]

Dacă ecografia inițială este normală (aortă sub 3 cm), nu mai este necesară reluarea depistării — riscul de a dezvolta ulterior AAA este suficient de mic încât re-testarea nu aduce beneficiu net. Această regulă „o singură dată e suficient" simplifică enorm logistica programelor populaționale.

Monitorizarea imagistică a AAA mic și mediu (sub 5,5 cm)

Odată detectat, un AAA mic sau mediu intră într-un protocol de monitorizare ecografică periodică, ale cărui intervale depind de dimensiunea măsurată. Protocoalele diferă ușor între ghiduri, dar consensul general este:^[1][3]

• AAA mic (3,0-4,4 cm): ecografie la fiecare 12 luni (NHS recomandă anual pentru 3,0-4,4 cm).
• AAA mediu (4,5-5,4 cm): ecografie la fiecare 3 luni (NHS) sau 6 luni (ghiduri europene). Intervalul scurt reflectă riscul mai mare de creștere rapidă.
• Rată de creștere >0,5 cm în 6 luni: criteriu independent de decizie chirurgicală, indiferent de dimensiunea absolută — creșterea rapidă semnifică instabilitate a peretelui și risc crescut de ruptură iminentă.

Ecografia este suficientă pentru monitorizarea de rutină a AAA mic. Tomografia computerizată (CT angiografie) este rezervată evaluării preoperatorii, când se analizează anatomia detaliată a aortei și vaselor adiacente pentru planificarea intervenției. Rezonanța magnetică este o alternativă la CT pentru pacienții la care iradierea sau substanța de contrast sunt contraindicate.

Pe lângă imagistică, monitorizarea include obligatoriu: control tensional strict (tensiune țintă sub 130/80 mmHg), management lipidic (statine), verificarea aderenței la renunțarea la fumat și evaluarea periodică a riscului cardiovascular global.

Pragurile de intervenție: când operăm și de ce nu mai devreme

Decizia de operație la un AAA asimptomatic este un calcul de risc: riscul de ruptură al anevrismului versus riscul intervenției. Sub un anumit diametru, riscul operației depășește beneficiul, iar monitorizarea activă este mai sigură.

Pragul clasic de intervenție este ≥5,5 cm la bărbați, validat de studiile randomizate UKSAT și ADAM din anii '90-2000, care au arătat că intervenția precoce (la 4,0-5,5 cm) nu aduce beneficiu de supraviețuire față de monitorizarea activă. La acest diametru, riscul anual de ruptură depășește 10%, suficient de mare pentru a justifica intervenția.^[1][2]

Pragul de 5,0 cm la femei reflectă un risc de ruptură mai mare la dimensiuni similare — pereții aortici mai subțiri fac anevrismul mai fragil. Ghidurile europene (ESVS 2019) recomandă explicit scăderea pragului la femei.^[3]

Un studiu multicentric italian publicat în 2026 în Journal of Cardiovascular Diseases a confirmat că diametrul preoperator influențează durabilitatea pe termen lung după EVAR — anevrismele operate la dimensiuni mai mari au rata de re-intervenție mai ridicată, ceea ce susține intervenția la pragul standard, nu tergiversarea.^[4]

Criterii suplimentare de intervenție (indiferent de diametru):

• Simptome atribuite AAA (durere abdominală sau lombară nouă, sensibilitate la palpare) — AAA simptomatic este o urgență semi-electivă
• Creștere >0,5 cm în 6 luni (instabilitate de perete)
• Morfologie fusiformă cu sac excentric sau trombus marginal extensiv
• Embolizare distală din sacul anevrismal

EVAR versus chirurgia deschisă: cum se alege metoda

Repararea endovasculară (EVAR — Endovascular Aneurysm Repair) a revoluționat tratamentul AAA în ultimele trei decenii. Procedura implică inserarea percutanată, prin artere femurale, a unei endoproteze (stent-graft) care izolează sacul anevrismal de fluxul sanguin, fără a necesita deschiderea abdomenului.

Chirurgia deschisă presupune laparotomie, clamparea aortei și înlocuirea segmentului dilatat cu o proteză din material sintetic (Dacron sau ePTFE). Este o intervenție majoră, cu convalescență de 4-8 săptămâni.

Avantajele EVAR față de chirurgia deschisă

EVAR are mortalitate peroperatorie semnificativ mai mică decât chirurgia deschisă în faza acută: sub 1% față de aproximativ 3-5% pentru intervenția deschisă în centre specializate. Spitalizarea este mult mai scurtă (2-3 zile față de 7-10 zile), iar recuperarea este mai rapidă. Analiza datelor naționale din Registrul Societății de Chirurgie Vasculară (SVS VQI), publicată în Journal of Vascular Surgery în 2026, a confirmat că mortalitatea intra-spitalicească după EVAR s-a redus la sub 0,5% în centre de volum mare.^[5]

Limitele EVAR și când se preferă chirurgia deschisă

EVAR nu este potrivit pentru toți pacienții. Factori anatomici care pot contraindica EVAR sau îl fac tehnic dificil:^[3]

• Gâtul aortic scurt sau angulat (sub originea arterelor renale): dacă zona de ancorare a endoprotezei este sub 15 mm sau are unghi > 60°, etanșeizarea este nesigură
• Artere iliace sinuoase sau calcificate sever: accesul pentru livrarea dispozitivului devine imposibil
• Anevrism extins suprarenal: necesită tehnici fenestrate sau ramificate, disponibile doar în centre terțiare

Chirurgia deschisă rămâne standardul pentru pacienții tineri (<60-65 ani) cu speranță de viață lungă, deoarece endoprotezele necesită monitorizare imagistică pe tot parcursul vieții și au rată de re-intervenție mai mare la distanță. La un pacient tânăr și fără comorbidități semnificative, chirurgia deschisă este o rezolvare definitivă, fără nevoia de CT-uri anuale.

Un studiu publicat în Annals of Vascular Surgery în 2026 a analizat rezultatele pe termen lung ale re-intervenției chirurgicale deschise (anevrismorafie) pentru expansiunea sacului după EVAR, confirmând că eșecul EVAR poate fi rezolvat chirurgical cu rezultate acceptabile, dar subliniind importanța monitorizării riguroase post-EVAR pentru depistarea precoce a endoleak-urilor.^[6]

Tendința globală este clară: în centre cu experiență, peste 70% din AAA electivi sunt tratați endovascular. Chirurgia deschisă rămâne rezervată cazurilor anatomic neeligibile pentru EVAR și pacienților tineri.

Monitorizarea după EVAR: de ce CT-ul anual nu poate fi omis

Spre deosebire de chirurgia deschisă, care este de obicei definitivă, EVAR necesită monitorizare imagistică pe viață. Principalele complicații tardive sunt endoleak-urile — scurgeri de sânge în sacul anevrismal în jurul sau prin endoproteză — care mențin sacul sub presiune și pot duce la creșterea lui și ruptura întârziată.

Protocoalele standard prevăd CT angio la 1 lună, 6 luni și 12 luni după EVAR, apoi anual dacă nu există complicații. Ecografia cu substanță de contrast (CEUS) este o alternativă cu iradiere zero, utilă pentru reducerea expunerii cumulative la radiații pe parcursul monitorizării pe termen lung.

Endoleak-urile de tip I (la zonele de ancorare) și tip III (defecte ale endoprotezei) necesită tratament imediat; cele de tip II (retroumplere din ramuri colaterale — artera mezenterică inferioară, artere lombare) sunt de cele mai multe ori benigne și se monitorizează.

Ruptura — urgența vasculară cu mortalitate de 80%

Ruptura unui AAA este una dintre puținele situații medicale cu mortalitate aproape sigură fără intervenție imediată și cu mortalitate ridicată chiar și cu intervenție. Aproximativ 50% din pacienții cu AAA rupt decedează înainte de a ajunge la spital. Dintre cei care ajung vii, mortalitatea chirurgicală depășește 40-50%, ajungând la 80% din totalul celor cu ruptură în populațiile neselecționate.^[1][2]

Cum se prezintă ruptura

Triada clasică — durere abdominală sau lombară brutală, hipotensiune arterială și masă abdominală pulsatilă — este prezentă în mai puțin de jumătate din cazuri. Durerea este cel mai frecvent lombară, iradiată spre flancuri, și poate mima o colică renală. Hipotensiunea poate fi tranzitorie la debut (hematom retroperitoneal tamponat). Orice combinație dintre durere abdominală/lombară acută și pacient cu risc cardiovascular ridicat trebuie să ridice imediat suspiciunea de AAA rupt sau simptomatic, cu transfer de urgență la centru chirurgical.

Un studiu publicat în European Journal of Vascular and Endovascular Surgery în 2026 a analizat impactul timpului până la intervenție și al transferului inter-spitalicesc la pacienții cu AAA rupt — fiecare oră de întârziere crește semnificativ mortalitatea, ceea ce subliniază că acești pacienți trebuie duși direct la centre vasculare cu capacitate chirurgicală imediată, nu la spitale fără chirurgie vasculară unde ar necesita un transfer suplimentar.^[7]

Tratamentul de urgență

Standardul actual în centrele vasculare moderne este EVAR de urgență, dacă anatomia permite și dacă stent-graft-ul potrivit este disponibil rapid. EVAR de urgență are mortalitate mai mică față de chirurgia deschisă de urgență în studii observaționale, dar nu în toate studiile randomizate. Chirurgia deschisă de urgență rămâne alternativa când EVAR nu este fezabil anatomic sau logistic.

Strategia hipotensivă permisivă (tensiune sistolică 50-70 mmHg pre-operator, fără resuscitare volemică agresivă) reduce pierderea de sânge și previne exacerbarea rupturii înainte de clamparea aortei.

Supraviețuire și calitate a vieții după intervenție

Supraviețuitorii operației elective pentru AAA au o calitate a vieții comparabilă cu populația generală de aceeași vârstă. La un an după EVAR electiv, peste 95% din pacienți sunt în viață (mortalitate de 30 de zile sub 1% în centre specializate, mortalitate de 1 an aproximativ 3-5%). Speranța de viață este determinată în principal de comorbidități cardiovasculare asociate (boală coronariană, BPOC, insuficiență renală), nu de intervenția în sine.

Chirurgia deschisă electivă are mortalitate de 30 de zile de 3-5% în centre specializate, cu supraviețuire la 5 ani similară cu EVAR (efectul protector pe termen scurt al EVAR dispare la urmăriri lungi, conform studiilor EVAR 1 și DREAM). Ambele metode oferă rezultate echivalente pe termen lung dacă anatomia este potrivită pentru EVAR.

Recuperarea după EVAR permite reluarea activității normale în 1-2 săptămâni; după chirurgia deschisă, convalescența completă este de 6-8 săptămâni.

România: diagnosticul și tratamentul AAA

Chirurgia vasculară în România este concentrată în centre universitare și spitale județene mari. Centre cu experiență în EVAR și chirurgie aortică deschisă există în București (Spitalul Clinic de Urgență, Spitalul Universitar de Urgență, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu"), Cluj-Napoca, Iași și Timișoara. Pacienții din zone rurale sau cu centre de chirurgie vasculară slab dotate au acces limitat la EVAR, ceea ce explică parțial ratele mai mari de chirurgie deschisă față de media europeană.

Nu există un program național de depistare AAA sistematic în România, spre deosebire de Marea Britanie, Suedia sau Danemarca. Detectarea se face incidental — ecografii abdominale cerute din alte motive sau screening cardiologic. Medicii de familie pot solicita ecografie abdominală la bărbați fumători peste 65 de ani, dar nu există un protocol standardizat sau o chemare activă a populației la risc.

Endoprotezele (stent-graft-urile) pentru EVAR sunt decontate de CNAS în cadrul contractelor cu spitalele cu secții de chirurgie vasculară și radiologie intervențională. Costul ridicat al dispozitivelor și necesitatea fluoroscopiei intraoperatorii limitează accesul la centre cu dotare corespunzătoare.

Concluzii

Anevrismul aortic abdominal este o afecțiune tratabilă, cu prognostic excelent dacă este depistat și operat electiv — și devastatoare dacă ajunge la ruptură. Logica prevenirii catastrofei este simplă: o ecografie în viață, la vârsta potrivită, pentru bărbații cu factori de risc. Pragul de intervenție de 5,5 cm la bărbați (5,0 cm la femei) este bine calibrat: sub el, monitorizarea activă este mai sigură decât operația; peste el, riscul de ruptură depășește net riscul chirurgical. Alegerea dintre EVAR și chirurgia deschisă nu este o competiție — fiecare are locul ei, în funcție de anatomia pacientului, vârstă și comorbidități. Ceea ce contează este ca intervenția să fie planificată, nu de urgență.