Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI)

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare face parte dintr-un grup heterogen de afecţiuni cronice ale arterelor.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este o boală ocluzivă ce evoluează cu reducerea progresivă a lumenului arterial, urmată de reducerea fluxului sanguin local.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se poate localiza atât la nivelul membrelor inferioare, cât şi la nivelul celor superioare.

Epidemiologie şi factori de risc

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se întâlneşte după vârsta de 50 de ani, cu o frecvenţă de 1-1,5%, mai des întâlnită la bărbaţi.

Din punct de vedere morfopatologic, leziunea principală este reprezentată de placa de aterom.
Foarte frecvent pacienţii cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare prezintă plăci de aterom şi în alte zone precum arterele coronare, carotide etc.

Factorul ce declanşează boala este lezarea endoteliului vascular.
În mod fiziologic, endoteliul vascular realizează hemostaza, menţine echilibrul dintre vasoconstricţie şi vasodilataţie în favoarea vasodilataţiei şi prezintă roluri antitrombotic, antiproliferativ şi antiaterogen.
În arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare, toate aceste funcţii sunt afectate.

Aceasta disfuncţie endotelială poate fi determinată de:

• Fumat;
• Diabet zaharat;
• Hipercolesterolemie;
• Hipertensiune arterială;
• Anumite molecule ale inflamaţiei precum fibrinogenul, proteina C reactivă, molecule de adeziune.

Odată cu apariţia disfuncţiei endoteliale, placa de aterom este promovată, întreţinută şi agravată.

Evoluţia poate prezenta două aspecte:

• Evoluţie necomplicată: placa de aterom creşte în volum, se reduce progresiv lumenul arterial, iar când placa obstruează mai mult de 50% din lumen, apare stenoza critică.
• Evoluţie complicată: placa de aterom evoluează spre eroziune sau ruptură cu formarea unui tromb plachetar ce devine ulterior fibrino-hematic.

Consecutiv apariţiei trombului, există două modalităţi de compensare: apare un proces de remodelare vasculară sau se dezvoltă o circulaţie colaterală prin angiogeneză.

Diagnostic

Clinic se remarcă:

• Durerea ce apare iniţial la efort şi poartă denumirea de claudicaţie intermitentă; ulterior durerea apare în repaus.

Claudicaţia intermitentă se manifestă asemănător unei crampe musculare ce apare consecutiv unui efort de intensitate variabilă, în funcţie de severitate şi a cărei localizare este descrisă la nivelul moletului (la acest nivel musculatura consumă cea mai mare cantitate de oxigen).
Nivelul claudicaţiei ne oferă de asemenea informaţii cu privire la localizarea obstrucţiei:

• la nivelul moletului când obstrucţia e localizată la axul femuro-popliteu (80-90% din cazuri);
• la nivelul coapsei când obstrucţia e localizată la axul ilio-femural;
• la nivelul fesei când e afectat axul aorto-iliac.

Pentru arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare localizată la nivelul membrelor inferioare, cel mai frecvent sunt afectate vasele proximale, mai rar cele distale.
Prezenţa durerii în repaus este un indicator al severităţii obstrucţiei.
De cele mai multe ori pacientul adoptă poziţia cu picioarele atârnând la marginea patului.

La examenul fizic se pot identifica modificări locale şi generale.

La examenul general se indentifică prezenţa gerontoxonului, a xantoamelor (tumori benigne, galbene a pielii, ce conţin colesterol), xantelasmei (pete galbene ce apar frecvent pe pleoape la persoanele cu hipercolesterolemie), se măsoară tensiunea arterială la ambele braţe, se palpează şi se ascultă arterele centrale şi cele periferice, bilateral şi simetric.

La examenul local se palpează şi se ascultă femurala, iliaca, aorta. Se pot identifica modificări trofice, tegumentele fiind palide, lucioase, uscate, lipsite de pilozitate, cu temperatura cutanată scăzută. Atunci când obstrucţia este foarte severă, pot apărea modificări trofice de genul necrozei, gangrenei, ulceraţiei ischemice, edem de stază.

Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare cuprinde patru stadii reprezentate de:

I. Pacient asimptomatic la care se pot identifica modificări ale pulsului arterelor periferice
II. Claudicaţia intermitentă:

• Durerea apare la o distanţă de mers mai mare de 200 m;
• Durerea apare la o distanţă de mers mai mică de 200 m.

III. Durerea apare în repaus
IV. Durere prezentă în repaus la care se asociază tulburări trofice.

Clasificarea Rutherford
Gradul 0- asimptomatic, testul la efort normal;

Gradul I:
Categoria 1: claudicaţie intermitentă uşoară, test de efort limitat la 5 minute. Tensiunea arterială la nivelul gleznei după efort > 50 mmHg, dar scădere cu minim 20 mmHg faţă de repaus;
Categoria 2: claudicaţie intemitentă moderată;
Categoria 3: claudicaţie intemitentă severă, test de efort limitat la mai puţin de 5 minute. Tensiunea arterială la nivelu gleznei după efort< 50 mmHg.

Gradul II
Categoria 4: durere de repaus, tensiunea arterială la nivelul gleznei <40 mHg şi/sau tensiunea arterială la nivelul halucelui<30mmHg.

Gradul III
Categoria 5: leziune ischemică limitată : ulcer, gangrenă focală. Tensiunea arterială la nivelul gambei < 30 mmHg.
Categoria 6: leziune ischemică întinsă.

Aproximativ 50% din pacienţii cu AOMI sunt asimpomatici, iar 40% din ei prezintă claudicaţie intermitentă.
În cazul asocierii intre arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare si diabetul zaharat, durerea poate lipsi, senzaţia caracteristică fiind cea de picior greu, răceală, parestezii.

Paraclinic se realizează urmăroarele investigaţii:

a. Oscilometria;
b. Indicele gleznă-braţ;
Indicele gleznă-braţ reprezintă raportul dintre tensiunea arterială la nivelul membrului superior şi tensiunea arterială la nivelul membrului inferior (în 1/3 inferioară a gambei). Tensiunea arterială la nivelul membrului inferior se obţine utilizând în locul stetoscopului o sondă Doppler. Este un test foarte frecvent utilizat datorită faptului că este neinvaziv, reproductibil şi se corelează foarte bine cu riscul cardiovascular.
În mod normal variază între 0,91-1,3.
Valorile sub 0,9 sunt anormale, la valori cuprinde între 0,5-0,8 apar şi simptomele, iar sub 0,5 indică ischemie critică.
c. Testul de efort la covorul rulant;
d. Presiunea segmentară - se determină presiunea arterială la nivelul mai multor segmente, putându-se astfel localiza cu exactitate locul obsrucţiei.
e. Determinarea pletismografică;
f. Ecografia vasculară este metoda de elecţie; se completează cu examen Doppler color;
g. Arteriografia cu substanţă de contrast este golden standard-ul, prin intermediul ei se obţin cele mai complete informaţii.
h. Angio RMN sau angio CT, în cazul în care există contraindicaţii pentru utilizarea substanţei de contrast.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• Claudicaţia venoasă;
• Claudicaţia nervoasă;
• Trombangeita obliterantă;
• Displazia fibromusculară;
• Compresiunea extravasculară;
• Radiculopatie lombosacrată;
• Boală artrozică, artrite;
• Sindrom cronic de compartiment;
• Tromboză.

Evoluţie

Evoluţia este progresiv lentă la aproximativ 75% dintre pacienţi, deoarece obstrucţia este compensată prin circulaţie colaterală. 25% însă evoluează spre ischemie cronică, intervenţii de revascularizare şi amputaţii.
De cele mai multe ori pacientul cu arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare asociază şi alte boli cardiovasculare precum boală coronariană, boală cerebrovasculară.

Tratament

Tratamentul pentru arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se poate împărţi în tratament medicamentos şi tratament de revascularizare.

Tratamentul medicamentos

Se recomandă pacienţilor aflaţi în stadiul I şi IIa.

Măsurile farmacologice utilizate presupun tratarea factorilor de risc:

• Tratament hipolipemiant cu statine pentru a obţine stabilizarea plăcii de aterom.Scopul este un LDL sub 100 mg/dl, iar pentru pacienţii cu risc foarte înalt valorile LDL-ului trebuie să fie situate sub valoarea de 70 mg/dl;
• Tratamentul hipertensiunii arteriale ce se realizează de elecţie cu inhibitori ai enzimei de conversie deoarece stabilizează placa de aterom: Prestarium, Ramipril;
• Tratamentul diabetului zaharat şi a complicaţiilor acestuia;
• Fumatul este interzis;

La tratamentul factorilor de risc se asociază:

• Tratamentul durerii se face cu antalgice obişnuite până la opiacee;
• Tratamentul patogenic se realizează prin administrarea de vasodilatatoare precum Pentoxifilin retard şi Cilostazil (inhibitor de fosfodiesterază);
• Tratamentul antiagregant plachetar cu Aspirină 75-350 mg/zi; pentru pacienţii ce prezintă contraindicaţii pentru aspirină se poate utiliza Clopidogrel (Plavix) 1 tb/zi;
• Administrare de prostaglandine vasodilatatoare intravenos şi de factori angiogenetici.

Tratamentului farmacologic i se asociază şi un tratament non-farmacologic ce presupune antrenament de mers câte 30 de minute de trei ori pe săptămână, cel puţin 12 săptămâni.

Tratamentul de revascularizare

Poate fi intervenţional sau chirurgical.

Tratamentul intervenţional presupune realizarea de angioplastie percutanată cu sondă cu balon, urmată sau nu de introducerea unui stent. Odată montat stentul, pacienţii vor urma tratament antiagregant.

Tratamentul chirurgical se realizează prin by-pass arterial: scurtcircuitarea arterelor afectate prin intermediul unor proteze vasculare artificiale din Dacron sau autologe (vena safenă internă).

Indicaţiile tratamentului chirurgical:

• Pacienti în stadiul IIb, fără răspuns la tratamentul farmacologic maximal;
• Pacienţii la care nu s-a reuşit angioplastia percutanată;
• Ischemie critică.