Boala degenerativă a discului intervertebral (Boala discală degenerativă)

Boala discală degenerativă reprezintă una din cele mai întâlnite cauze ale durerii lombare și cervicale și este generată de procesul fiziologic al degenerării discurilor intervertebrale, care apare odată cu înaintarea în vârstă. Totalitatea semnelor și simptomelor resimțite de pacient conturează boala discală degenerativă, întrucât, fiind un proces natural, uzura discurilor intervertebrale este ubicuitară în rândul persoanelor vârstnice, însă doar o parte din aceștia manifestă durere cronică.

Astfel, degenerarea fiziologică a discurilor intervertebrale este impropriu denumită ”boală”, termen ce caracterizează în general un proces patologic. Cu toate acestea, durerea cronică resimțită de pacienți nu este doar rezultatul degradării și herniei discului intervertebral (deformări mecanice), la declanșarea acesteia contribuind și inflamația locală. (1, 2, 3)

Manifestările degenerării discale reprezintă una din principalele cauze ale lezării funcționale în rândul ambelor sexe, constituind totodată și una din sursele principale ale dizabilității cronice la adultul activ profesional. (1)

Cauze și factori de risc

Îmbătrânirea reprezintă principalul factor care determină degenerarea discului intervertebral. Astfel, la pacientul vârstnic se întâlnesc două fenomene care contribuie la deteriorarea calității discului intervertebral:

• Pierderea conținutului în apă al țesuturilor, ceea ce duce la subțierea și pierderea elasticității discului, cu creșterea compresiei acestuia de către vertebre
• Formarea de microrupturi la nivelul inelului fibros (porțiunea externă a discului intervertebral), cauzate de totalitatea mișcărilor solicitante efectuate de-a lungul vieții/ leziunilor minore acumulate odată cu trecerea timpului. (3)

Cu toate acestea, procesul degenerativ al discului poate fi accelerat de numeroși factori, printre aceștia numărându-se :

• Traumatismele – pot duce la ruperea discului intervertebral (inelului fibros) și hernia discului
• Factori nutriționali – obezitatea favorizează degenerarea discului intervertebral
• Factori mecanici – activitatea fizică intensă, exercițiile fizice incorect executate sau munca fizică solicitantă (ex: ridicarea de greutăți) accelerează degradarea discului, prin exercitarea unei presiuni suplimentare asupra acestuia
• Factori genetici – alterarea expresiei anumitor gene (responsabile de sinteza unor componente structurale, enzime de degradare sau exprimarea unor receptori) poate avea un rol decisiv în degenerarea discului intervertebral. (1, 3, 4, 5, 6)

Semne și simptome

Tabloul clinic al bolii degenerative discale este caracterizat de:

• Durere cervicală sau lombară, cu iradiere la nivelul membrelor superioare/inferioare – intermitentă, se ameliorează la mers sau în decubit dorsal (pacientul stă întins pe spate) ; reprezintă simptomul principal, care apare totodată și cel mai precoce
• Parestezii
• Tulburări ale sensibilității termice
• Contracturi musculare
• Alterarea funcționalității membrelor superioare/inferioare (tulburări senzitive și motorii, care pot duce în timp chiar la atrofia musculaturii și pierderea funcției membrului)

Fiziopatologie

Discul intervertebral este un fibrocartilaj interpus la nivelul a două vertebre adiacente. Fiecare disc intervertebral, împreună cu cele două vertebre corespondente, formează o articulație fibrocartilaginoasă (simfiză), care asigură mișcările coloanei vertebrale (flexie anterioară, laterală, extensie și rotație), esențiale în efectuarea activităților zilnice. De asemenea, discurile intervertebrale au rolul de a diminua șocurile mecanice (și de a reduce astfel presiunea asupra coloanei vertebrale), realizând în același timp și alinierea vertebrelor.

Discul intervertebral este alcătuit din corpul pulpos și inelul fibros, diferite din punct de vedere al structurii și consistenței. La nivelul inelului fibros sunt prezente terminații senzitive, care contribuie la apariția durerii în cazul prezenței microrupturilor inelului.

Începând cu decada a treia de viață, nucleul pulpos este înlocuit cu fibrocartilaj. Astfel, delimitarea dintre nucleul pulpos și inelul fibros devine incertă, iar concentrația globală în colagen crește, în detrimentul concentrației în apă a discului intervertebral. (2)

De asemenea, un alt factor important este reprezentat de înclinarea balanței metabolismului matricei extracelulare în favoarea catabolismului (degradării) . Acest proces accelerează modificarea structurii inelului fibros, cu protruzia nucleului pulpos spre periferice, facilitând hernia discului, cu apariția durerii și inflamației. Acumularea locală a moleculelor proinflamatorii determină apariția reacției inflamatorii locale, care, alături de efectele mecanice ale protruziei, cauzează compresia și iritarea nervilor spinali (radiculopatie), ce se manifestă prin durerea cronică (sciatică). (6, 7)

Inflamația cronică duce la acumularea în exces la nivel local a factorilor de creștere (FGF, TGF-β1, NGF, CTGF), ce contribuie la apariția osteofitelor (formațiuni osoase), care pot accentua durerea și pierderea funcției nervilor spinali prin compresia suplimentară a rădăcinii acestora. (5, 8)

De-a lungul timpului a fost raportată degenerarea precoce preponderent la nivelul discului intervertebral L5/S1 (la pacienți cu vârsta de sub 40 ani, fără alte patologii vertebrodiscale). (9)

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei și a examenului fizic, în anumite situații fiind necesare investigații imagistice (ex: radiografie, RMN, CT, electromiogramă). Aspectul imagistic caracteristic, în absența anamnezei și a examenului clinic sugestive, nu este suficient pentru diagnosticul de boală discală degenerativă. (5, 10, 11)

Tratament

Obiectivul tratamentului este acela de a ameliora simptomele și a reduce pe cât posibil progresia bolii.

În majoritatea cazurilor, este recomandat tratamentul conservator, care constă în:

• instruirea pacientului în vederea abordării unui stil de viață adecvat („școala spatelui”)
• kinetoterapie – efectuarea regulată a unor exerciții fizice care au rolul de a întări musculatura spatelui, cu scopul de a reduce presiunea asupra coloanei vertebrale
• medicație – antiinflamatoarele nesteroidiene (ex: aspirină, ibuprofen) contribuie la reducerea inflamației locale și la ameliorarea durerii. În cazuri mai severe, se pot prescrie și analgezice mai puternice.
• infiltrații epidurale cu corticosteroizi (antiinflamatoare steroidiene)

În situațiile în care simptomele sunt refractare la tratamentul conservator (minim 3 luni de la inițierea tratamentului), intervenția chirurgicală poate fi recomandată (5% din cazuri).

Există indicație chirurgicală în boala degenerativă discală:

• la pacienții cu stenoză spinală severă
• în cazul în care durerea este persistentă, refractară la terapia conservatoare
• în situațiile în care simptomele nu se remit sau ameliorează după o perioadă de 6-12 luni de la inițierea tratamentului non-chirurgical

Intervenția chirurgicală se impune în contextul apariției unor urgențe medicale, precum sindromul de coadă de cal. (2, 3, 10, 11)