Bradicardia la copii

Bradicardia este definită de o frecvență cardiacă mai mică decât valoarea normală pentru vârstă. Copiii au o frecvență cardiacă mai mare decât adulții, cu un maxim în perioada de nou-născut și sugar, aceasta scăzând pe măsură ce copilul crește, atingând valoarea considerată normală pentru adult în perioada adolescenței. Astfel, este importantă compararea frecvenței cardiace a copilului cu valoarea normală pentru vârstă:

• Nou-născut (0-1 lună): 100-150 bătăi/minut;
• Sugar (1-12 luni): 100-180/minut;
• Copil mic (1-2 ani): 100-140/minut;
• Preșcolar (3-5 ani): 80-120/ minut;
• Școlar (6-12 ani): 75-120/minut;
• Adolescent (13-16 ani): 60-100/minut.

Din punct de vedere al cauzei principale care determina modificarea frecvenței cardiace, bradicardia poate fi cauzată de o problemă apărută la nivelul sistemului excito-conductor al inimii sau de factori externi ce acționează asupra unei inimi sănătoase.

Fiziologie

Frecvența cardiacă este controlată de două sisteme ce lucrează sangeric astfel încât aceasta să răspundă necesarului țesuturilor periferice, putând fi modulată în funcție de fatorii exogeni ce acționează asupra organismului. Cele două sisteme ce determină și controlează frecvența cardiacă sunt sistemul exicto-conductor de la nivelul inimii și sistemul nervos.

Sistemul excito-conductor are rolul de a iniția impulsul electric și de a-l conduce la nivelul miocardului atrial și ventricular, acesta fiind stimulul ce determină contracția. Componentele acestui sistem sunt nodul sinusal, nodul atrio-ventricular și rețeaua His-Purkinje. Nodul sinusal este localizat la nivelul atriului drept și este pacemaker-ul inimii. Acesta inițiază impulsul electric care, prin căi specializate, ajunge în întregul miocard atrial și la nivelul nodului atrioventricular. Acesta din urmă se află la granița dintre atrii și ventriculi și are funcția de a conduce impulsul electric la nivelul ventriculilor. Mai departe, prin rețeaua His-Purkinje, stimulul electric ajunge la nivelul miocardului ventricular. Rezultatul este apariția contracției atriale și ventriculare. Leziunile apărute la nivelul sistemului excito-conductor, la orice nivel, pot determina modificări ale frecvenței cardiace.

Sistemul nervos, alcătuit din cele două subdiviziuni ale sale, sistemul nervos simpatic și sistemul nervos parasimpatic, controlează frecvența cardiacă în funcție de necesarul organismului. Sistemul nervos simpatic are rolul de a crește frecvența cardiacă iar sistemul nervos parasimpatic are rolul de a o diminua.

Etiologie

Bradicardia poate fi rezultatul disfuncției sistemului excito-conductor sau al acțiunii unor factori exogeni la nivelul unei inimi sănătoase, prin intermediul sistemului nervos. Cele mai frecvente cauze ce determină scăderea frecvenței cardiace în cazul copiilor, clasificate în funcție de nivelul anatomic afectat sunt următoarele:

Bradicardia sinusală

Frecvența apariției impulsurilor electrice la nivelul nodului sinusal este mai mică decât valoarea normală pentru vârstă. Dintre cauzele ce pot conduce la acest tip de bradicardie cele mai frecvente sunt următoarele.

Disfuncția nodului sinusal
În acest caz, nodul sinusal nu poate crește frecvența cardiacă la un nivel potrivit cu nevoile organismului.

Hipervagotonia (activitatea exagerată a sistemul nervos parasimpatic) este de obicei determinată de stimuli externi și este, de cele mai multe ori, trecătoare. Evenimente ce pot duce la creșterea tonusului vagal sunt următoarele:

• Refluxul gastro-esofagian - factor întâlnit mai ales în rândul nou-născuților prematuri (1);
• Tusea;
• Sindromul de apnee în somn;
• Stimularea nazo-faringiană/ esofagiană - în timpul manevrelor de introducere a sondelor nazo-gastrice/ endotraheale;
• Expunerea copilului la anumite medicamente/ droguri: beta-blocante, antiartimice, corticosteroizi, analgezice, anestezice, sedativ-hipnotice, etc. O cauză de bradicardie des întâlnită în perioada neonatală este expunerea copilului la medicația maternă (de exemplu, beta-blocante). (2)
• Hipertensiune intracraniană.

Sportul de performanță
Atleții au o frecvență cardiacă in condiții de repaus mai mică în comparație cu copiii de aceeași vârstă ce nu practică sport de performanță.

Boli cardiace congenitale sau chirurgia de corecție a defectelor congenitale
În cursul intervențiilor chirurgicale de corecție sau în cursul cateterismului cardiac poate apărea lezarea nodului sinusal, acest lucru conducând la bradicardie.

Blocul atrio-ventricular

Blocul atrio-ventricular este reprezentat de o întârziere sau întrerupere a transmisiei impulsului electric de la nivel atrial la nivel ventricular. Cauzele pot fi reprezentate de o afectare anatomică sau funcțională a sistemului de conducere. În funcție de gradul afectării, blocul atrio-ventricular poate fi de gradul 1 (conducere întârziată a impulsului electric), de gradul 2 (intermitent apar pauze în conducerea impulsului electric) și de gradul 3 sau bloc atrio-ventricular complet (nici un impuls electric de la nivel atrial nu se conduce la nivel ventricular).

Blocul atrio-ventricular de gradul 1 nu determină bradicardie, dar este important de diferențiat de alte disfuncții ale nodului atrio-ventricular.

Blocul atrio-ventricular de grad 2 este de două tipuri:

• Bloc atrio-ventricular de grad 2 tip 1: conducerea impulsului electric de la nivel atrial la nivel ventricular suferă întârziere progresivă până când un impuls electric nu se mai transmite, după care ciclul de reia;
• Blocul atrio-ventricular de grad 2 tip 2: față de tipul 1, nu există întârziere progresivă în conducerea impulsului electric, în acest caz fiind vorba despre o întrerupere bruscă a conducerii stimulului electric la nivel ventricular.

Blocul atrio-ventricular de grad 3 sau blocul complet este caracterizat de o întrerupere totală a conducerii impulsurilor electrice de la nivelul nodului sinusal la nivel ventricular. Astfel frecvența atriilor va fi diferită de cea a ventriculilor, fiecare având propriul ritm.

Blocul atrio-ventricular complet congenital este determinat, în majoritatea cazurilor, de lupusul neonatal. Alte cauze sunt reprezentate de malformații cardiace congenitale precum canalul atrio-ventricular comun.

Cauze de bloc atrio-ventricular complet dobândit sunt următoarele:

• Miocardita;
• Traumatismele;
• Intervenții chirurgicale la nivel cardiac/ cateterism cardiac;
• Cardiomiopatii etc.

Evaluarea copilului cu bradicardie

Evaluarea începe cu cercetarea rapidă a semnelor de insuficiență circulatorie sau respiratorie. În cazul în care există indicii că viața copilului este pusă în pericol se vor efectua manevre medicale de urgență menite să mențină semnele vitale în paramentrii optimi.

În cazul copiilor ce nu asociază pericol de degradare hemodinamică, anamneza detaliată alături de un examenul clinic complet si investigații paraclinice au rolul de a stabili etiologia si de a ghida managementul patologiei.

Anamneza va cuprinde date despre istoricul actual al patologiei, istoricul unor eventuale episoade anterioare, antecedente personale patologice, antecedente personale fiziologice și antecedente heredo-colaterale. Întrebările au drept scop identificarea unor posibili factori determinanți ai bradicardiei: istoric de expunere la medicamente, istoric de boală cardiacă congenitală, sincopă în trecut, istoric de sincopă sau moarte subită în familie.

Elementele importante din cadrul examenului fizic sunt reprezentate de stabilirea ritmului cardiac respectiv auscultația cordului. Prezența unui suflu poate ridica suspiciunea unei malformații cardiace.

Investigațiile paraclinice utile în evaluarea pacientului cu bradicardie sunt: electrocardiograma și ecocardiografia.

Electrocardiograma cu 12 derivații este foarte importantă pentru obiectivarea episodului acut de bradicardie și aduce informații suplimentare cu privire la mecanismul producerii aritmiei. Limita acestei investigații este dată însă de durata episodului acut, care, dacă nu este suficient de lungă cât să poată fi surpinsă pe ekg, se poate remite fără a se stabili tipul aritmiei. În cazul în care suspiciunea rămâne mare, se poate utiliza monitorizarea Holter-Ekg pe o durata de 24h care are rolul de a descoperi eventuale episoade de aritmie.

Electrocardiograma de efort poate fi utila pentru a determina capacitatea inimii de a-și crește frecvența în funcție de necesitățile organismului. Incompetența cronotropă, neadaptarea frecvenței cardiace la nivelul efortului depus, poate fi indicație de implantare a unui stimulator cardiac.

Ecocardiografia este utilă pentru a descoperi eventualele defecte structurale ale inimii și pentru a cuantifica impactul hemodinamic pe care îl pot avea diversele malformații cardiace, o parte dintre aceste malformații putând fi asociate cu bradiartimii. Indicații pentru efectuarea unei ecocardiografii sunt următoarele (3):

• Pierderea stării de conștiență în timpul efortului;
• Sincopă asociată cu modificări pe electrocardiogramă;
• Sincopă asociată cu antecedente heredo-colaterale de sincopă, moarte subită sau cardiomiopatii.

Studiul electrofiziologic este foarte rar utilizat în stabilirea diagnosticului. Se poate recurge la aceasta investigație în cazul în care mecanismul aritmiei rămâne incert sau dacă simptomele sugerează prezența unei aritmii amenințătoare de viață. (4)

Managementul bradicardiei la copii

Managementul terapeutic al bradicardiei variază în funcție de impactul hemodinamic pe care artimia îl are, de mecanismul ce stă la baza aritmiei, de patologia cardiacă subiacentă și de severitatea simptomelor.

În cazul unei bradicardii sinusale asimptomatice apărută la un copil fără antecedente patologice nu este necesară începerea nici unui tratament medicamentos/ intervențional.

În cazul bradicardiei cu impact hemodinamic sever, cu hipoperfuzie și șoc sunt necesare manevre terapeutice medicale de urgență menite să mențină funcțiile vitale. AHA- American Heart Association recomandă începerea manevrelor de resuscitare în cazul copiilor cu bradicardie și șoc. (5)

În cazul bradicardiei cronice simptomatice terapia medicamentoasă nu este recomandată din cauza variațiilor efectului terapeutic pe termen lung și din cauza potențialelor efecte adverse.

Implantarea stimulatoarelor cardiace reprezintă opțiunea terapeutică ce poate aduce numeroase beneficii, având efect atât asupra scăderii mortalității cât și a creșterii calității vieții. Principalele indicații terapeutice de implantare a unui pacemaker sunt următoarele (6):

• Bloc atrio-ventricular de grad II sau III cu bradicardie simptomatică și disfuncție ventriculară;
• Disfuncție a Nodului Sinusal cu bradicardie simptomatică (valori raportate la vârsta pacientului);
• Bloc atrio-ventricular de grad II sau III postoperator ce persistă mai mult de 7 zile de la intervenția chirurgicală;
• Bloc atrio-ventricular de grad III congenital asociat cu disfuncție ventriculară;
• Bloc atrio-ventricular de grad III congenital și o frecvență cardiacă sub 55 bătăi/minut pe cord structural normal sau sub 70 bătăi/min asociat unei malformații cardiace.