Tulburările de conducere intraventriculare - Blocul de ramură

Tulburarea de conducere intraventriculară reprezintă alterarea conducerii impulsului electric în sistemul specializat His-Punkinje, având drept consecință apariția asincronismului de activare a miocardului ventricular.

Blocul intraventricular sau blocul de ramură reprezintă o tulburare de conducere a impulsului electric în ramurile fasciculului His, găsite în profunzimea septului interventricular. Datorită existenței unei ramuri drepte și a unei ramuri stângi a fasciculului His, vorbim de existența unui bloc de ramură dreaptă (BRD) respectiv, a unui bloc de ramură stângă (BRS).
Blocurile intraventriculare pot fi permanente sau intermitente, tranzitorii, în relația cu mecanisme funcționale sau organice. [1]

Conductibilitatea reprezintă capacitatea miocardului de a transmite potențialul de acțiune în întreg teritoriul cardiac. Impulsul electric la nivelul inimii prezintă următorul traiect: emiterea impulsului are loc în nodul sinusal, de unde se propagă în întreaga masa atrială, determinând activarea miocardului atrial (unda P pe ECG), apoi ajunge în nodul atrio-ventricular, fasciculul His cu ramurile sale dreaptă și stângă (divizată în două fascicule anterior și posterior) și în final în rețeaua Purkinje, determinând activarea miocardului ventricular (complexul QRS pe ECG).

Blocul de ramură dreaptă este mult mai frecvent întâlnit, comparativ cu cel de ramură stângă, fiind întâlnit și în cazul indivizilor aparent sănătoși. [1] În BRD activarea septală și a ventriculului stâng este normală, în timp ce activarea ventriculară dreaptă este întârziată. Ventriculul stâng este activat precoce, primind impulsul electric pe calea ramurii hisiene stângi, specializată în conducerea impulsului, pe când ventriculul drept, din cauza blocului existent în ramura dreaptă, va primi excitația de la ventriculul stâng, „din aproape în aproape”, activându-se tardiv. Acest fenomen va da naștere, pe ECG, unui complex QRS larg cu aspect de BRD (sau BRS dacă localizarea blocului este în ramura stângă, cu activarea precoce a ventriculului drept și transmiterea excitației de la dreapta spre stânga, „din aproape în aproape”).

În general, blocurile de ramură izolate sunt asimptomatice, deci nu necesită niciun fel de atitudine terapeutică. În cazul asocierii tulburărilor de conducere în mai multe fascicule intraventriculare, pacienții pot experimenta lipotimii, sincope sau chiar moarte subită.

Pacienții cu bloc de ramură prezintă o incidență relativ crescută de afecțiuni cardiace și moarte subită cardiacă, riscul cel mai crescut de moarte subită cardiacă fiind în rândul pacienților cu bloc de ramură stângă și afectare cardiacă. [2]

Tipuri de tulburări de conducere intraventriculare

1. Blocul de ramură tranzitor

Termenul aberație se referă la un bloc de ramură tranzitor, apărut în contextul unor tahicardii supraventriculare, care nu include anomalii QRS preexistente, prezența unui fascicul accesor sau efectul unor medicamente care pot prelungi conducerea ventriculară a impulsului electric. [3] Mecanismul de apariție a blocului de ramură tranzitor include blocul de fază 3, blocul de fază 4 și conducerea ascunsă. Aberația poate apărea oriunde în sistemul His-Punkinje și, spre deosebire de blocul de ramură cronic, sediul blocului tranzitor se poate schimba. [3] Cel mai frecvent pattern de aberație este blocul de ramură dreaptă, întâlnit în aproximativ 80% din cazurile cu aberație, și în până la 100% din aberațiile apărute pe cord normal. [4-7]

În blocul de fază 3 viteza conducerii impulsului electric depinde, în parte, de viteza fazei 0 a potențialului de acțiune (dV/dt) și de valoarea maximă atinsă de aceasta (Vmax). Acești factori depind, la rândul lor, de valoarea potențialului membranar în momentul stimulării (cu cât acesta este mai negativ, cu atât mai mare va fi influxul de Na+ în timpul fazei 0 și prin urmare, viteza conducerii). Prin urmare, atunci când stimularea are loc în timpul fazei 3 a potențialului de acțiune, înainte de recuperarea completă a excitabilității celulare și la un potențial membranar foarte puțin negativ, o parte a canalelor de Na+ vor fi încă în perioadă refractară și incapabile de o nouă activare. În consecință, curentul de Na+ și faza 0 a următorului potențial de acțiune vor fi reduse, deci conducerea impulsului va fi încetinită. [3, 8] Blocul de fază 3, denumit și bloc dependent de tahicardie, apare atunci când impulsul ajunge la celule aflate în perioadă refractară, ca urmare a repolarizării incomplete. Aberația de fază 3 pe cord normal este observată frecvent în cazul extrasistolelor atriale survenite foarte precoce și cel mai adesea are forma unui bloc de ramură dreaptă, în timp ce patologic poate apărea în cazul prelungirii anormale a perioadei refractare. În condiții normale, perioada refractară efectivă a ramurii stângi a fasciculului His este mai scurtă comparativ cu a ramurii drepte. La creșterea frecvenței cardiace, perioadele refractare ale ambelor ramuri se scurtează, cu o scurtare mai accentuată în cazul ramurii drepte, ceea ce explică apariția mai frecventă a blocului de ramură stângă funcțional asociat tahicardiei, în timp ce pe un cord normal apare cu precădere blocul tranzitor de ramură dreaptă în urma unui complex prematur. [9]

Fenomenul Ashman face referire la apariția unei aberații de conducere atunci când un ciclu R-R scurt urmează unui ciclu R-R lung. Astfel, complexul QRS de la sfârșitul ciclului lung va fi condus normal, însă va determina prelungirea perioadei refractare efective în ramurile fasciculului His. În aceste condiții, în cazul în care următorul complex QRS apare după un scurt interval de cuplare, acesta poate fi condus aberant, din cauza prelungirii perioadei refractare în una dintre ramuri. [3] Aberația condusă cu bloc de ramură dreaptă este mai frecventă, din cauza perioadei refractare mai lungi a ramurii drepte. Din cauza neregularității răspunsului ventricular în timpul fibrilației atriale, fenomenul Ashman este frecvent asociat cu tulburări de conducere intraventriculare. Fenomenul Ashman trebuie diferențiat de complexele ventriculare ectopice, care, de asemenea, sunt precipitate de către un ciclu cardiac mai lung.

Aberația dependentă de tahicardie apare ca urmare a incapacității potențialului de acțiune al ramurilor hisiene de a se scurta atunci când frecvența cardiacă crește, având tendința, în mod paradoxal, chiar de a se prelungi. Scurtarea mai accentuată a perioadei refractare a ramurii hisiene drepte asociată creșterii frecvenței, comparativ cu ramura stângă, explică frecvența aberației condusă cu bloc de ramură dreaptă la cicluri R-R lungi, decât scurte. [3, 9]

Blocul de fază 4 apare atunci când impulsul electric este blocat în țesuturi după ce acestea și-au recuperat excitabilitatea (nu mai sunt în perioadă refractară), de obicei, asociat unui ciclu de activare lung, celula fiind activată de la un potențial mai puțin negativ, rezultând în inegalități în conducerea impulsului (cunoscut sub denumirea de bloc de ramură dependent de bradicardie). [3] Conducerea aberantă de fază 4 apare pe un cord patologic, cel mai adesea sub forma blocului de ramură stângă, din cauza susceptibilității sistemului de conducere al ventriculului stâng la ischemie.

Conducerea ascunsă trans-septală este un alt mecanism care stă la baza blocului de ramură tranzitor apărut în condiții precum:

• (1) perpetuarea conducerii aberante în timpul tahiaritmiilor - în timpul unui episod de tahicardie supraventriculară cu conducere ventriculară normală, o extrasistolă ventriculară cu origine în ventriculul stâng (VS), poate activa ramura stângă precoce, conducându-se apoi trans-septal cu activarea retrogradă a ramurii drepte. În consecință, în timp ce perioada refractară a ramurii stângi ia sfârșit la timp pentru a primi un nou impuls provenit de la nivel supraventricular, ramura dreaptă va fi în perioadă refractară (aceasta fiind activată tardiv, după ramura stângă), conducerea impulsului realizându-se cu un pattern de bloc de ramură dreaptă (bloc de fază 3).
• (2) persistența aberației dependente de tahicardie,
• (3) alternanța aberației în timpul bigeminismului atrial (fiecare bătaie sinusală este urmată de o extrasistolă atrială) – poate fi alternanța unui complex QRS normal cu un complex cu aspect de bloc de ramură, fie alternanța dintre un QRS cu aspect de bloc de ramură stângă cu un QRS cu aspect de bloc de ramură dreaptă. [3]

2. Blocul de ramură cronic

Activarea ventriculară normală necesită participarea sincronizată a componentelor distale ale sistemului de conducere specializat, reprezentate de ramurile hisiene și ramificațiile acestora. O tulburare de conducere intraventriculară este rezultatul unei activări anormale ventriculare, cauzată de întârzieri/blocuri în una sau mai multe părți ale sistemului de conducere intraventricular.

Fasciculul His ia naștere din porțiunea inferioară a nodului atrio-ventricular și se întinde pe aproximativ 1 cm în porțiunea superioară a septului interventricular, după care se împarte în două ramuri: ramura dreaptă, lungă și subțire, și ramura stângă, mai groasă, care la rândul ei se bifurcă după un scurt traiect într-un fascicul anterior și unul posterior. [10,8] Se estimează că 65% dintre indivizi prezintă un al treilea fascicul stâng (fasciculul median) [5]. Aceste ramuri se continuă cu arborizațiile Purkinje, întinse în zonele subendocardice. Celulele care formează sistemul de conducere His-Purkinje sunt celule cu răspuns rapid, puternic polarizate și cu o viteză mare a depolarizării, aceste caracteristici asigurând o conducere rapidă care ajunge la 2m/sec în fasciculul His și 1, 6m/sec în rețeaua Purkinje.

Ramura dreaptă prezintă un traiect descendent de-a lungul părții drepte a septului interventricular (SIV), aproape de endocard în treimea superioară, pătrunzând profund în porțiunea musculară a SIV în treimea medie, pentru ca în porținea terminală să ajungă, din nou, în apropierea endocardului. Aceasta este vulnerabilă la întindere și traumă, în cele două treimi în care se află superficial, în regiunea subendocardică.
Blocul cronic de ramură dreaptă poate lua naștere prin tulburarea conducerii în ramura dreaptă la trei nivele – proximal, distal sau terminal. [5] Blocul de ramură dreaptă proximal este cea mai comună localizare a întârzierii conducerii. BRD distal se produce la nivelul benzii moderatore (bandă musculară care se găsește în ventriculul drept, de la baza mușchiului papilar anterior până la septul interventricular), cu frecvență redusă, cel mai adesea prin secționarea acesteia în timpul unor intervenții chirurgicale pe cord deschis. BRD terminal implică conducerea distală în ramura dreaptă și poate apărea post-ventriculotomie sau rezecție atrială a unor bandelete parietale în cadrul procedurilor chirurgicale de corecție a tetralogiei Fallot. [3]

Ramura stângă a fasciculului His penetrează porțiunea membranoasă a SIV, imediat sub inelul aortic, apoi se divide în subramuri. Componentele principale ale ramurii stângi sunt: fasciculul anterior, fasciculul posterior și, mai rar, fasciculul median.
Blocul de ramură stângă apare extrem de rar la indivizi sănătoși, cel mai adesea fiind necesară diagnosticarea unei cardiopatii. În funcție de sediul tulburării de conducere, poate exista BRS proximal, distal sau mixt (combinație a celor două).

3. Blocurile fasciculare stângi

Hemiblocurile ramurii stângi a fasciculului His, denumite simplu blocuri fasciculare, reprezintă întreruperea conducerii impulsului în unul din fasciculele ramurii stângi.
Ramura stângă prezintă la majoritatea persoanelor o divizare într-un fascicul anterior sau antero-superior cu direcție spre baza mușchiului papilar anterior și un fascicul posterior sau postero-inferior cu direcție spre mușchiul papilar posterior. În cazuri extrem de rare se poate descrie și o a treia diviziune, septală.

Incidența hemiblocurilor în populația generală este de 1-4%, cauzele cele mai frecvente fiind: cardiopatia ischemică cronică, infarctul miocardic, hipertensiunea arterială, valvulopatiile aortice, cardiomiopatiile dilatative, hipertrofice și secundare, și leziuni degenerative ale sistemului de conducere cardiac. [3, 1]

Blocurile fasciculare determină apariția asincronismului în activarea ventriculului stâng, cu influență asupra contractilității acestuia.

4. Blocul bifascicular și blocul trifascicular

Blocul bifascicular apare atunci când ambele fascicule stângi sunt blocate simultan sau atunci când blocarea unui fascicul stâng asociază un bloc de ramură dreaptă. În acest ultim caz, asocierea cea mai frecventă este între blocul de ramură dreaptă și blocul fascicular anterior. [1]
Blocul trifascicular apare atunci când există o tulburare de conducere la toate dintre cele trei ramuri intraventriculare principale (ramura dreaptă, fascicul poaterior stâng, fascicul anterior stâng). Se vorbește de bloc trifascicular incomplet atunci când una sau două dintre ramuri sunt complet blocate, în timp ce în celelalte întârzierea de conducere este intermitentă. În aceste cazuri, electrocardiograma evidențiază un bloc bifascicular asociat unui bloc atrio-ventricular gradul I. [11] Astfel există: BRD+BFA+BAV1, BRD+BFP+BAV1 sau BRS+BAV1.

Printre etiologiile cele mai frecvente ale blocurilor trifasciculare se numără infarctul miocardic acut și cardiomiopatiile [1].
Blocul bifascicular (în special BRD asociat cu BFA) este cel mai comun pattern electrocardiografic, care precede blocul atrio-ventricular complet la adulți. Incidența progresiunii spre un bloc complet este de aproximativ 2% la pacienții asimtomatici cu tulburare de conducere intra-ventriculară și de aproximativ 6 % la cei cu tulburare de conducere intra-ventriculară asociată cu simtome neurologice (sincopă). [2]

5. Blocul de ramură alternant

Reprezintă alternanța pe electrocardiogramă a complexelor QRS cu aspect de bloc de ramură dreaptă cu cele cu aspect de bloc de ramură stângă. Poate complica evoluția oricărei cardiopatii în stadiu avansat. Alternanța spontană a blocului de ramură, în special asociată cu modificarea intervalului PR, este cel mai frecvent semn de progresiune spre un bloc complet (70% dezvoltă BAV de grad înalt la câteva săptămâni de la diagnostic), alternanța blocului cu fiecare bătaie fiind un semn de prognostic negativ, comparativ cu alternanța observată în zile diferite [3].

Intervalul HV măsurat la studiu electrofiziologic este aproape fără excepție prelugit (frecvent peste 100 msec), indicația de implantare de pacemaker fiind certă.

Patogenie

Blocul de ramură dreaptă poate apărea la persoane aparent sănătoase [3, 8], poate fi congenital [10], însă mai frecvent apare în contextul a numeroase afecțiuni: infarct miocardic acut sau sechelar, cardiopatie ischemică cronică, cardiomiopatii, miocardite, cord pulmonar cronic, embolie pulmonară, malformații cardiace congenitale (boala Ebstein, defect septal atrial, tetralogie Fallot, stenoză pulmonară), boală Chagas, valvulopatii mitrale, valvulopatii tricuspidiene, valvulopatii pulmonare, hipertensiunea arterială, cardiopatii cu afectare stângă într-un stadiu avansat, sindrom Brugada, etc.
BRD minor este considerat o variantă normală și se constată la 2-8% dintre persoanele sănătoase. [1]

Blocul de ramură stângă se poate întâlni, mai puțin frecvent decât blocul de ramură dreaptă, și la indivizi sănătoși. [1, 10] Etiologia BRS poate include: infarctul miocardic acut sau sechelar, cardiopatia ischemică cronică, hipertensiunea arterială, valvulopatii aortice, hipertrofie ventriculară stângă [10], cardiomiopatii, miocardite, intervenții chirurgicale cardiace, boala degenerativă idiopatică a sistemului de conducere (boala Lev, boala Lenegre). [1]

Un studiu realizat recent [10], evidențiază riscul de 4 ori mai mare de a dezvolta un bloc atrio-ventricular, pe fondul existenței unui bloc de ramură dreaptă.  

Tablou clinic

Atât blocul de ramură dreaptă izolat, cât și cel de ramură stângă izolat sunt asimptomatice. Manifestările clinice pot apărea în legătură cu bolile care cauzează sau însoțesc tulburarea de conducere respectivă.
Blocul de ramură stângă recent dobândit este asociat cu risc crescut de moarte subită cardiacă de cauză coronariană.

Simptomatologia în cazul blocurilor bi- sau trifasciculare include:

• lipotimii
• sincope
• insuficiență ventriculară stângă sau
• trecerea în bloc atrio-ventricular complet, care se poate solda cu moarte subită.

Diagnostic

Se bazează în mare parte pe examenul electrocardiografic.

Aspectul electrocardiografic al blocului de ramură dreaptă

În funcție de durata complexului QRS, distingem trei forme de bloc de ramură dreaptă: complet sau major (QRS ≥ 0,12 sec), incomplet (QRS de 0,10-0,11 sec, aspect rSR’ în V1-V2) și minor (aspect rr’ în V1-V2 și VR). [1]
Prima jumătate a complexului QRS este normală, tulburarea de conducere la nivelul ramurii drepte manifestându-se în a doua jumătate a complexului QRS.

Criteriile electrocardiografice ale blocului de ramură dreaptă complet sunt:

• durata complexului QRS ≥ 0,12 sec;
• morfologie rSR’/rsr’/rsR’ a complexului QRS în V1-V2, cu aspect de „M” al complexului în derivațiile respective, poate fi, de asemenea, prezent un pattern qR sau undă R unică;
• undă S largă crestată în derivațiile stângi DI, aVL, V4-V6, cu aspect qRS; [1, 10, 12]
• modificări de fază terminală interesând intervalul ST și unda T opuse marii unde din complexul QRS în V1-V3;
• întârziere a deflexiunii intrinsecoide de 0,05 sec în V1-V3; [3, 1, 11]
• axul QRS este normal.

Aspectul BRD minor este rSr’ în V1, cu durată a complexului QRS de 0,08-0,10 sec. Mecanismul se consideră a fi o întârziere a impulsului în zonele anterioară și laterală ale tractului de ejecție a ventriculului drept. [1]

Aspectul electrocardiografic al blocului de ramură stângă

Raportat la durata complexului QRS, blocul de ramură stângă poate fi complet (lărgirea QRS ≥ 0,12 sec) și incomplet sau parțial (QRS de 0,10-0,11 sec). Activarea cordului are loc de la dreapta la stânga, cu dispariția undelor q în derivațiile precordiale stângi (V4-V6) și cu reducerea până la dispariție a undelor R în V1-V2. Activarea ventriculară stângă se face lent cu apariția undelor R’ sau aspectului rSR’ în V4-V6. În derivațiile V1-V3 se poate întâlni aspect QS sau rS. Axul QRS este normal sau deviat la stânga și apare subdenivelare ST și negativarea undei T în DI, aVL, V4-V6. [1]

Criterii de diagnostic electrocardiografic al blocului de ramură stângă sunt:

• durata complexului QRS ≥ 0,12 sec;
• unde R largi sau aspect QRS de tip rSR’ în DI, aVL, V4-V6;
• aspect QS sau rS în V1-V3;
• modificări însoțitoare de fază terminală, cu înscrierea segmentului ST și a undei T de sens opus marii unde din complexul QRS în DI, aVL, V4-V6;
• întârzierea deflexiunii intrinsecoide de 0,06 (0,09) sec în V5-V6. [3, 1, 11]

Aspectul electrocardiografic al hemiblocului anterior stâng

Afectarea fasciculului anterior determină întârzierea activării zonei antero-superioare a ventriculului stâng, prin urmare vectorul inițial este dirijat în jos și la dreapta cu înscrierea unei mici unde q în aVL și V2-V3. Se continuă activarea zonei aferente fasciculului posterior și ulterior a zonei antero-superioare.
Durata complexului QRS este normală sau prelungită la 0,10 sec.

Criterii electrocardiografice de hemibloc anterior sunt:

• undă S adâncă, cu aspect rS în DII, DIII și aVF;
• aspect qR în DI și aVL, cu întârzierea deflexiunii intrinsecoide;
• axa complexului QRS deviată la stânga (între -45 și -90 grade);
• vârful undei R terminale în aVL precedă vârful undei R terminale în aVR;
• vârful undei R inițiale în DIII precedă vârful undei R inițiale în DII;
• durată QRS sub 0,12 sec. [3, 1]

Blocul fascicular anterior se asociază adesea cu hipertrofia ventriculară stângă, caz în care amplitudinea undei R crește în aVL peste 16 mm, iar suma undei R în DI cu unda S în DIII crește peste 30 mm. [1]
Blocul fascicular anterior poate apărea tranzitor în condiții de efort, la coronarieni, asociat anginei instabile sau unor ritmuri cardiace rapide, uneori cu treceri la un bloc de ramură stângă major. [1]

Aspectul electrocardiografic al hemiblocului posterior stâng

Frecvența acestuia este relativ scăzută, probabil și datorită faptului că fasciculul posterior prezintă o dublă vascularizație. Activarea ventriculului stâng în cazul unui bloc fascicular posterior are loc inițial la peretele anterior și ulterior la pereții inferior și posterior.

Criteriile electrocardiografice de diagnostic al hemiblocului posterior stâng includ:

• aspect S1Q3, cu rS în DI, aVL și qR în DII, DIII și aVF;
• axa QRS deviată la dreapta (peste 100 grade);
• durată QRS sub 0,12 sec;
• deflexiunea intrinsecoidă întârziată în aVF cu 50 msec și cu o întârziere cu peste 15 msec față de V6. [3, 1]

La fel ca în cazul blocului fascicular anterior, și blocul fascicular posterior se asociază frecvent cu hipertrofie de ventricul stâng, caz în care complexul QRS se lărgește (durată peste 0,12 sec).

Studiul electrofiziologic este utilizat în vederea obținerii de informații care pot prezice care pacienți sunt expuși la risc de sincopă, bloc atrio-ventricular sau moarte subită cardiacă.
Realizarea unui studiu electrofiziologic cardiac cu determinarea intervalelor AH, respectiv HV, este indicat în cazul blocurilor trifasciculare, pentru precizarea sediului blocului, element important în stabilirea conduitei terapeutice. Prelungirea intervalului HV relevă existența unui bloc infrahisian care, asociat cu BRD și bloc fascicular anterior, are indicație fermă de implantare de pacemaker. În cazul prelungirii intervalului AH, asociate unui BRD și unui BFA, indicația de implantare a unui pacemaker devine discutabilă, acestă prelungire fiind oarecum comportamentul normal al nodului atrio-ventricular. Intervalele HV foarte lungi (peste 80-90 msec) apar la pacienții cu risc foarte crescut de a face bloc atrio-ventricular complet [8].

Testarea electrofiziologică este indicată și la pacienții cu sincopă și pattern electrocardiografic de bloc de ramură, la aceștia existând un risc de aritmii maligne (tahicardie sau fibrilație ventriculară) de până la 50%. [2]

tahicardia ventriculară prin reintrare cu bloc de ramură

Acesta este un tip particular de tahicardie ventriculară monomorfă, circuitul tahicardiei fiind dependent exclusiv de sistemul specializat de conducere. Circuitul implică conducerea anterogradă pe ramura dreaptă, iar cea retrogradă pe ramura stângă a fasciculului His, dând astfel naștere unui aspect QRS de bloc de ramură stângă.

Frecvența tahicardiei poate fi foarte rapidă (peste 200 bpm), soldându-se cu sincopă sau stop cardiac.

În ritm sinusal, mulți pacienți cu tahicardie ventriculară prin reintrare cu bloc de ramură, prezintă un QRS lărgit și interval HV prelungit, consecință a unei întârzieri de conducere nespecifice sau unei întârzieri de conducere în ramura stângă.

Blocul de ramură și infarctul miocardic acut

Infarctul miocardic acut reprezintă o urgență medicală. În cazul pacienților la care se suspicionează această patologie, electrocardiograma este de importanță capitală, pentru selecția pacienților care necesită reperfuzie coronariană imediată. Modificările ECG determinate de infarct includ supradenivelare de segment ST, inversii ale undelor T și unde Q patologice.

Un aspect bine cunoscut este faptul că modificările ECG tipice de infarct miocardic acut pot fi mascate de prezența unui bloc de ramură stângă. Cu toate că, blocul de ramură nu este un predictor independent de mortalitate, prezența unui bloc de ramură tranzitor sau permanent asociat infarctului miocardic, este recunoscut ca marker de mortalitate crescută. Într-un studiu care a inclus peste 800 de pacienți [13], s-a evidențiat faptul că pacienții cu infarct miocardic acut și bloc de ramură stângă este mai puțin probabil să primească terapie de reperfuzie sau heparină și prin urmare, să aibă un risc de mortalitate mai mare, comparativ cu pacienții fără bloc de ramură stângă. Reperfuzia primară a fost realizată la numai 13% dintre cei cu IMA asociat blocului stâng, față de 31% la cei fără bloc.

În anul 1996, Sgarbossa & co. stabilesc câteva criterii pentru facilitarea diagnosticului de infarct miocardic acut în prezența blocului de ramură stângă:

• (1) supradenivelare de segment ST ≥ 1 mm concordantă cu QRS (5 puncte)
• (2) subdenivelare de segment ST ≥ 1 mm în derivațiile V1-V3 (3 puncte)
• (3) supradenivelare ST ≥ 5 mm discordantă cu QRS (2 puncte) [11]

Aceste criterii au un grad mare de credibilitate pentru diagnostic și terapia de reperfuzie.
Prezența unui scor mai mare de 3 puncte prezice cu mare probabilitate existența unui infarct miocardic în curs de dezvoltare. În absența oricăreia dintre cele 3 criterii predictive pe ECG, există probabilitatea de sub 30% de infarct.

Atitudine terapeutică

Blocul de ramură dreaptă respectiv, stângă izolate, sunt entități benigne, care nu necesită tratament medical, tratamentul adresându-se afecțiunii cardiace cauzale sau asociate. [1]

Indicația de stimulare cardiacă permanentă în cazul tulburărilor de conducere intraventriculare se recomandă:

• (1) la pacienții cu BRD, BRS, BRD+BFA sau BRD+BFP asociate cu următoarele: interval HV peste 100 msec, interval HV=60-99 msec în prezența unei sincope inexplicabile;
• (2) în cazul apariției unui bloc infra-hisian la stimulare atrială cu ciclu peste 400 msec (indiferent de intervalul HV sau prezența simptomatologiei);
• (3) bloc de ramură alternant (indiferent de intervalul HV sau prezența simptomelor). [3]

Concluzii

• Semnificația clinică a tulburărilor de conducere intraventriculare este dată de afecțiunea cardiovasculară în cadrul căreia apare blocul de ramură.
• Blocul de ramură izolat este un diagnostic electrocardiografic și nu necesită tratament.
• Blocul bi- sau trifascicular este adesea indicație de implantare de stimulator cardiac.
• Prognosticul este influențat de afecțiunile cauzale, care necesită tratament atent și individualizat.