Bloc atrioventricular de grad 1

Blocul atrioventricular de gradul 1 se definește prin alungirea intervalului PR peste valoarea de 200 milisecunde, fiind o entitate des întâlnită în practica medicală. Intervalul PR reprezintă transmiterea impulsului electric de la nivelul nodului sinusal la nivelul nodului atrioventricular (de la începutul undei P – care reprezintă începutul depolarizării atriale până la începutul complexului QRS – care reprezintă începutul depolarizării ventriculare) și are o valoare normală cuprinsă între 120 și 200 milisecunde. Se numește bloc atrioventricular deoarece există un blocaj în transmiterea impulsului electric de la atriu la ventricul, blocajul fiind de natură organică sau funcțională. (1-8)

Epidemiologie

Blocul atrioventricular de gradul 1 este o afecțiune ce se întâlnește la aproximativ 1% din populația generală cu vârsta mai mică de 60 de ani. Nu există multe studii efectuate pentru această patologie, însă s-a observat că blocul atrioventricular de gradul 1 este mai frecvent la populația afroamericană decât la caucazieni, lucru observat pentru toate grupele de vârstă. În general, bărbații sunt mai frecvent afectați decât femeile (2:1). Un lucru important a fost faptul că până la 10% dintre sportivii tineri prezintă bloc atrioventricular de grad 1 sugerând implicarea în fiziopatologie blocului atrioventricular de grad 1 a creșterii tonusului parasimpatic ce se produce la sportivi. De asemenea, după vârsta de 60 de ani, prevalența afecțiunii crește până la 6%.

Au fost identificați și o serie de particularități și factori de risc observați la pacienții cu bloc atrioventricular de grad 1: vârsta înaintată, sexul masculin, statusul longilin, hipertensiune arterială sistolică, hipertrigliceridemie, tahicardie, sedentarismul. (1, 2, 5, 6)

Fiziopatologie

Sistemul exicto-conductor este alcătuit din nodul sinusal (principalul pacemaker al cordului – situat la nivel atrial), căi de conducere internodale, care direcționează impulsul provenit de la nivelul nodului sinusal la nivelul următoarei structuri – nodul atrioventricular (plasat la nivelul septului interventricular și fiind împărțit în 3 părți), urmat apoi de fasciculul His și de rețeaua Purkinje care conduc impulsul electric de la nivelul nodului atrioventricular la nivelul pereților ventriculari. Fiziologic, nodul sinusal descarcă impulsuri în mod regulat cu o frecvență de 60-100 impulsuri/minut care sunt transmise prin intermediul căilor de conducere internodale către nodul atrioventricular. Doar străbătând căile internodale impulsul electric poate ajunge la nivel ventricular, aceasta fiind singura cale prin care se poate realiza depolarizarea ventriculară. Începutul depolarizării atriale corespune electrocardiografic cu apariția undei P, astfel încât la sfârșitul undei P depolarizarea întregului atriu a avut loc. Segmentul PR reprezintă conducerea atrioventriculară. Cel mai frecvent întârzierea conducerii la nivel atrioventricular se produce la tineri datorită unui tonus vagal pronunțat ce determină această întârziere, iar la vârstnic procesele de fibroză ca urmare a senescenței celulare duc la alungirea intervalului PR. Întârzierea conducerii impulsului electric poate avea loc în orice segment al sistemului excito-conductor, însă cel mai frecvent este la nivelul nodului atrioventricular. O întârziere moderată (un interal PR sub 30 de milisecunde) este bine tolerată de către pacient, fără a cauza o simptomatologie specială, în schimb odată cu alungirea peste 0,3 secunde a intervalului PR există posibilitatea suprapunerii sistolei atriale cu a sistolei ventriculare și apariția tulburărilor hemodinamice. (1, 2, 5)

Etiologia blocului atrioventricular de grad 1

Blocul atrioventricular de grad 1 poate apărea ca urmare a existenței unor factori predispozanți sau a unor condiții și patologii asociate, precum și în urma administrării unor medicamente. În studiile făcute s-a observat faptul că o parte dintre tinerii sănătoși participanți la studiu prezintă bloc atrioventricular de grad 1, pacienții fiind asimptomatici. Existența afecțiunii la tineri a fost pusă pe baza unui tonus vagal crescut. La vârstnicii fără alte patologii existența blocului atrioventricular de grad 1 a fost pusă pe baza existenței unui proces de fibroză la nivelul sistemului excito-conductor ca urmare a înaintării în vârstă.

Alte cauze ale apariției BAV 1 sunt următoarele:

• infarct miocardic acut;
• boală coronariană;
• infecții: endocardită acută, reumatism articular acut, boala Chagas, difterie, boala Lyme;
• afecțiuni reumatologice: poliartrită reumatoidă, sclerodermie;
• dezechilibre electrolitice: hipokaliemie, hipomagnezemie;
• administrarea unor medicamente: antiaritmice (procainamidă, flecainidă. propafenonă, beta-blocante, amiodaronă, blocante ale canalelor de calciu), digoxin, magneziu;
• afecțiuni neuromusculare. (2, 5)

Semne și simptome

Simptomatologia blocului atrioventricular de grad 1 este variabilă în funcție de vârsta pacientului, de alte patologii asociate și de durata intervalului PR. În general, pacienții cu BAV 1 cu un interval PR sub 30 milisecunde nu prezintă simptomatologie, diagnosticul fiind obiectivat cu ocazia efectuării unei electrocardiograme la un consult de rutină. Pacienții cu bloc atrioventricular de grad 1 și cu un interval PR peste 30 milisecunde pot fi de asemenea asimptomatici în repaus, iar la efort pot prezenta scăderea toleranței la efort, alterarea stării generale, fatigabilitate, dispnee, durere toracică anterioară sau chiar sincopă în stadii avansate când intervalul PR este mult crescut ca urmare a tulburărilor hemodinamice ce apar prin insuficienta umplere a ventriculului stâng datorate suprapunerii sistolei atriale cu cea ventriculară.

Anamneza este importantă pentru identificarea prezenței altor afecțiuni cardiace, infecțioase sau daca pacientul urmează un tratament cu anumite medicamente. Examenul fizic este de cele mai multe ori normal, modificările sunt în general ale unei alte patologii ce a dus la apariția blocului atrioventricular de grad 1, dacă aceasta există. (1, 2, 5, 7)

Diagnostic

Diagnosticul blocului atrioventricular de grad 1 este de cele mai multe ori incidental, obiectivat cu ocazia efectuării unei electrocardiograme în momentul unui control de rutină. Electrocardiograma înregistrează activitatea electrică a cordului. În mod normal impulsul este descărcat de la nivelul nodulului sinusal, parcurge căile de conducere internodale până la nivelul nodului atrioventricular și corespunde undei P. Parcurgerea nodului atrioventricular este reprezentată pe ECG de segmentul PR (PQ).

Începutul depolarizării ventriculare corespunde cu începutul undei Q, iar ulterior pe parcursul depolarizării unei părți mai mari din ventricul vor apărea undele R și S, astfel încât la sfărșitul undei S întreg ventriculul este depolarizat. Unda T reprezintă repolarizarea ventriculară. În blocul atrioventricular de grad 1, fiecare undă P este urmată de complexul QRS, dar timpul de transmitere a impulsului electric este prelungit. Identificarea unui interval PR peste 200 milisecunde, pune diagnosticul de bloc atrioventricular de grad 1. Este important faptul că în blocul atrioventricular de gradul 1 fiecare undă P este urmată de complex QRS și nu există disociere între activitatea atrială și activitatea ventriculară.

Prezența unui interval PR peste 200 milisecunde necesită explorări suplimentare pentru depistarea unei afecțiuni organice ce a dus la apariția blocului atrioventricular, în special pentru pacienții care prezintă manifestări clinice, antecedente heredocolaterale de afecțiuni cardiovasculare și la pacienții la care valoarea intervalului PR este de peste 300 milisecunde. Se efectuează ecocardiografia pentru a identifica anumite anomalii organice cardiace și ecocardiografia în mod Doppler pentru a stabili dacă există anomalii de funcționare ale cordului. Pentru pacienții asimptomatici se recomandă efectuarea unui test de efort pe covor rulant pentru a stabili dacă există tulburări hemodinamice, mai ales dacă blocul atrioventricular de gradul 1 are o valoare mai mare de 0,3 secunde. Studiile electrofiziologice sunt rezervate pacienților ce prezintă manifestări severe precum sincopa sau celor care asociază insuficiență cardiacă. (1, 2, 4, 5, 7)

Tratamentul și prognosticul blocului atrioventricular de grad 1

De cele mai multe ori pacienții asimptomatici ce prezintă bloc atrioventricular de grad 1 cu o durată a intervalului PR de sub 300 milisecunde, nu necesită tratament, ei fiind urmăriți regulat prin realizarea electrocardiogramei. La pacienții simptomatici sau care prezintă un BAV de grad 1 cu o durată a intervalului PR de peste 300 milisecunde sau la care sunt prezente și alte patologii cardiace se recomandă implantarea unui pacemaker bicameral. Pacienții ce prezintă instalarea unui bloc atrioventricular de grad 1 după un infarct miocardic acut necesită monitorizați anterior implantării dispozitivului de stimulare deoarece există posibilitatea remisiunii blocului după o perioadă de timp de la producerea infarctului.

Progonsticul pacienților cu bloc atrioventricular de grad 1 s-a schimbat de-a lungul timpului. În linii mari blocul atrioventricular de grad 1 este considerat și acum o afecțiune benignă, fără implicații clinice deosebite, însă studiile efectuate pe pacienți asimptomatici, fără afectare structurală organică, au arătat că există un risc de 2 ori mai mare pentru apariția fibrilației atriale la acești pacienți comparativ cu populația generală și, de asemenea, există un risc mai mare pentru necesitatea implantării unui pacemaker într-un anumit moment al vieții la acești pacienți. Sunt necesare însă și alte studii pentru a determina substratul fiziopatologic al acestor rezultate. (1-8)