Cașexia

©

Autor: Dr. Stan Constantin, Medic rezident otorinolaringologie

Consecințele malnutriției sunt evidente la nivel global. Aceasta reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume, cu peste un milliard de persoane, femei și copii în special, ce suferă în urma foametei. În fiecare an, malnutriția face mai multe victime decât HIV, malaria și tuberculoza la un loc.

Scăderea ponderală și cașexia se pot manifesta într-o varietate de afecțiuni acute și cronice. Acestea pot fi boli infecțioase, precum HIV, malaria, TBC, dar și boli cronice precum cancerul, insuficiența cardiacă cronică, boala pulmonară obstructivă cronică, boala cronică de rinichi, fibroză chistică, ciroza hepatică, boala Crohn, artrita reumatoida, boli neurologice degenerative.

Cașexia a fost semnalată și în urma traumatismelor majore și a sepsisului. [1, 2]

Ce este cașexia?

Termenul de „casexie” definește o scădere masivă în greutate, cu o reducere a indicelui de masă corporală la o valoare mai mică de 18, 5 (IMC<18, 5).

Cașexia este o consecință gravă a multor boli cronice. La nivel global, prevalența cașexiei este de aproximativ 1% în rândul pacienților internați, astfel încât aproape 9 milioane de persoane sunt afectate. Unii autori au estimat ca fiind afectați de cașexie 50-80% dintre pacienții oncologici.

În ciuda interesului major pentru acest subiect, nu există o definiție clară pentru cașexie. Termenul are originea în limbă greaca, „kakos” înseamnă „rău” și „hexis” - „stare”.

Sindromul cașectic este caracterizat de:
anorexie;
emaciere;
scădere ponderală însoțită de scăderea masei musculare și a țesutului adipos.

Cașexia poate surveni în fazele finale ale unor boli cronice precum:

• infecții;
• cancer;
• HIV;
• insuficiență cardiacă cronică;
• artrită reumatoidă;
• tuberculoză;
• boală pulmonară obstructivă cronică;
• fibroză cistică;
• boala Crohn. [3, 4, 8]

Cauze

În apariția cașexiei participă multiple mecanisme, precum:

• anorexia;
• activitatea fizică redusă;
• secreție scăzută a hormonilor anabolici;
• răspunsul metabolic alterat;
• afectarea metabolismului proteic;
• afectarea metabolismului lipidic;
• afectarea metabolismului glucidic.

Anorexia, unul dintre principalele componente ale sindromului cașectic, determină inhibiția totală a apetitului. Patogeneza acesteia este în mod cert multifactorială, dar nu este bine înțeleasă. Poate fi atribuită metaboliților intermediari ce se acumulează în urma unei activități metabolice anormale sau altor substanțe secretate de celule, precum proteinele de fază acută.

Suplimentarea nutrițională nu este capabilă să compenseze cașexia. Consumul crescut al energiei în repaus contribuie la pierderea greutății la pacienții cașectici.

Spre deosebire de înfometare, scăderea ponderală la bolnavii cașectici survine prin pierderea în mod egal de țesut muscular și grăsime, caracterizată printr-un catabolism crescut al mușchilor scheletici și sinteza scăzută a proteinelor.
Factorii catabolici responsabili de distrugerea musculară și a țesutului adipos sunt secretați în cașexie și sunt responsabili de degenerarea tisulară.

Gradul de emaciere este un factor prognostic important, în cazul unei pierderi de 66% din greutatea corporală ideală, acesta devine un element predictiv important al decesului ce poate surveni în urma scăderii ponderale.
Cauzele cașexiei sunt multiple și diferă, în funcție de patologia de bază, dar unele dintre ele sunt comune.

Printre cauzele comune determinante ale cașexiei se număra:

• citokinele proinflamatorii;
• hipermetabolismul;
• neurotransmițătorii;
• modificările hormonale;
• anorexia.

Hormonii precum leptina și grelina, joacă un rol important în menținerea greutății și a homeostaziei.
Leptina, hormonul ce suprimă apetitul și reglează metabolismul, este eliberată de adipocite, iar grelina, este un hormon cu structură peptidică produs de celulele endocrine din stomac și pancreas. [7, 8]

 

Criterii de diagnostic pentru cașexie

1. Prezența unei boli cronice
2. Scădere ponderală peste 5% din greutatea corporală în ultimile 12 luni sau mai puțin

3. Prezența a cel puțin trei din următoarele:

• forță musculară scăzută;
• fatigabilitate;
• anorexie;
• index masă corporală scăzut;
• analize biochimie anormale;
• inflamație;
• anemie;
• albumină scăzută. [2, 4]

Cașexia la bătrâni

Cașexia este una dintre cauzele principale ale scăderii ponderale la bătrâni și numeroase studii au evidențiat că scăderea ponderală este în strânsă legătură cu o rată crescută a mortalității. În plus, pierderea masei musculare este caracteristică fragilității fizice, o condiție ce apare în urma asocierii următoarelor elemente:

• reducerea forței;
• reducerea vitezei deplasării;
• reducerea activității fizice;
• scădere ponderală;
• epuizare fizică.

De asemenea, la acești pacienți afectarea cognitivă poate diminua încrederea în propria persoană în realizarea activităților zilnice, astfel având loc scăderea calității vieții.

Înțelegerea mecanismelor fiziopatologice ale cașexiei la pacienții vârstnici a dus la asigurarea unor măsuri nutriționale de siguranță.
În mod particular, o mai bună înțelegere a rolului citokinelor proinflamatoare în cazul pacienților oncologici poate conduce la un tratament farmacologic destinat acestei categorii.

În acest moment se consideră ca fiind implicate în fiziopatologia îmbătrânirii și a bolilor cronice:

• IL-6 (interleukina 6);
• TNF-alfa (factorul de necroză tumorală alfa);
• IL-1 (interleukina 1);
• PGE2 (prostaglandina E2);
• serotonina;
• alte citokine. [3, 4, 5]

 

Cașexia la copii

Anorexia și cașexia este frecvent regăsită între copiii ce primesc diverse terapii pentru cancer. Cea mai importantă manifestare clinică la copii este oprirea dezvoltării, scăderea ponderală fiind un indicator pentru malnutriție. Copiii sunt expuși unui risc nutrițional mai mare decât adulții, necesarul energetic și proteic înalt, precum și rezervele calorice fiind limitate. Malnutriția este asociată cu o rată crescută a infecției la copiii cu neoplasm. [5, 6]

Tratament

Scăderea ponderală este asociată cu o suferință psihologică și o calitate scăzută a vieții. Pacienții cu o scădere a greutății prezintă o rată de supraviețuire redusă și o scădere a răspunsului la tratament. Aproximativ jumătate dintre pacienții oncologici manifestă scădere ponderală, dar cei ce suferă de cancer pancreatic prezintă cea mai mare frecvență. Studiile au demonstrat faptul că toți pacienții în momentul diagnosticului au pierdut deja în greutate, în mod progresiv, până la 24, 5% din greutatea corporală înaintea decesului.

Nutriția pe cale parenterală eșuează în a suplini deficitul masei corporale. Sindromul cașectic nu este reversibil în întregime în urma creșterii apetitului. Așadar, pacienților cu neoplazii în stadii avansate li se poate administra medroxyprogesteron acetat (100mg oral de trei ori pe zi), acesta ducând la creșterea apetitului, dar fără rezultate semnificative în creșterea ponderală, îmbunătățirea nivelului energetic, a dispoziției sau în ameliorarea durerii.

Rezultatele cu stimulantul de apetit, megestrol acetat, par să fie promițătoare în privința creșterii în greutate. Studiile clinice au raportat o creștere a apetitului și în greutate de până la 6, 8 kg la 16% dintre pacienții cărora li s-a administrat megestrol acetat.

Sulfatul de hidrazină, un agent ce inhibă enzima numită fosfoenolpiruvat carboxykinaza, a arătat o influență favorabilă față de nivelul anormal al glucozei și metabolismului proteic la pacienții cașectici și a ajutat la menținerea sau chiar la sporirea greutății corporale.

Ibuprofenul, inhibitor al ciclooxigenazei, reduce consumul de energie în repaus la pacienții cu neoplasm pancreatic, acesta având un rol important în oprirea proceselor catabolice ce contribuie la scăderea ponderală. Nivelul seric al proteinei C-reactive este de asemenea redus. [6, 7]

Concluzii

Cașexia este o problemă gravă de sănătate publică. Milioane de pacienți cu boli cronice sunt supuși riscului de a deceda în urma unei cașexii progresive. Din punct de vedere biologic, cașexia poate mări riscul de deces la pacienții cu afecțiuni grave, însă mecanismele fiziopatologice prin care cașexia determină decesul nu sunt clare. [1, 3]