Complicatiile terapiei laser in dermatologie

Utilizarea terapiei cu laser in dermatologie a crescut simtitor in ultimele decenii, ca urmare a cresterii indicatiilor in acest sens si totodata si a progresului tehnologiei laser. La acesti factori s-a adaugat si influenta mass-mediei, care promoveaza constant tineretea si frumusetea.

In aceste conditii, numarul de proceduri laser efectuate a crescut treptat, si implicit, si numarul de complicatii asociate. Intelegerea tehnologiei si a principiilor care stau la baza terapiilor laser poate ajuta la minimalizarea potentialului pentru complicatii.

Orice efect nedorit al interventiei laser este considerat o complicatie, indiferent de frecventa sa.

Principiile terapiei laser si potentialele complicatii

Lumina laser are proprietati unice care ii permit sa fie utilizata terapeutic. Aceasta este monocromatica (o singura lungime de unda), coerenta (o singura faza in timp si spatiu) si colimata (lungimile de unda sunt paralele). Aceste proprietati fac posibila generarea si eliberarea unei energii mari localizate, care poate interactiona cu pielea. Caracteristica monocromatica a luminii laser este esentiala pentru tintirea selectiva a structurilor pielii (cromoforii), care absorb preferential lumina cu aceasta lungime de unda. Acesti cromofori sunt apa, hemoglobin, melanina si cerneala tatuajelor.

Cand lumina atinge pielea aceasta poate fi reflectata, transmisa sau absorbita. Energia absorbita este cea responsabila de efectul clinic deoarece este transformata in energie termica (caldura) de catre cromofori. In unele cazuri, complicatiile apar prin leziunile colaterale create, atunci cand energia tinta pe cromofori este difuzata nonselectiv si absorbita de tesuturile din jur.

In ultimii ani, majoritatea laserelor cutanate au fost dotate cu sisteme de racire a epidermului pentru a preveni leziunile colaterale. Fiecare sistem laser are efectele sale adverse si complicatii specifice leziunii cutanate tratate.

Complicatiile extracutanate ale laserului

Complicatiile oculare

Complicatiile oculare pot aparea prin expunerea directa sau indirecta a ochilor la iradierea laser. Leziunile sunt in functie de lungimea de unda. De exemplu laserul CO2 si erbium distrug cornea la impact; pe de alta parte, laserul cu lumina pulsata si citeva lasere specifice cu lumina infrarosie (rubin, alexandrite, Nd:YAG) trec prin cornee si lential si distrug vascularizatia retiniana sau pigmentul retinian. De aceea ochelari de protectie trebuie purtati atat de catre pacient, cat si operatori.

Socul electric

La o energie suficient de mare, laserul poate aprinde hainele, parul sau produsele din hartie. Riscul creste in prezenta oxigenului, metanului si a alcoolului. Din acest motiv, inainte de efectuarea procedurii, se vor inlatura hainele (daca este cazul) si parul din zona de tratat.

Infectia personalului

In functie de laser si indicatia sa, interactiunea laser-tesut poates produce un fum si vapori cu tesut ars. Desi este dificila cuantificarea riscului de transmitere a infectiei, exista temeri. Virusul human papilloma a fost cultivat din fumul rezultat in tratarea laser a verucilor. Din acest motiv, sunt importante prezenta unui evacuator de fum si purtarii de masca.

Complicatiile primare ale epidermului

Hiperpigmentarea

Hiperpigmentarea postoperatorie poate fi observata dupa aproape oricare laser cutanat sau procedura cu lumina pulsata. Aceasta problema este mai frecventa la persoanele cu piele inchisa la culoare. Pacientii cu bronz natural proaspat sunt de asemenea la risc. Hiperpigmentarea este aproape intotdeauna un efect temporar care raspunde la terapia topica de depigmentare si se remite in timp.

Este frecventa dupa laserul CO2 folosit in eliminarea cicatricilor, avand o durata de 3-4 luni. Riscul de hiperpigmentare in procedura de inlaturare a parului prin laser este legata de variatiile sezoniere, de prezenta bronzului si de tipul de piele al pacientului. Desi sistemele de racire cutanata folosind criogenia limiteaza hiperpigmentarea, aplicarea excesiva a racirii poate determina leziuni epidermice si hiperpigmentare.

Hipopigmentarea

Hipopigmentarea (decolorarea) dupa interventia cu laser este de asemenea posibila, mai ales dupa folosirea laserelor care tintesc melanina drept cromofor, fiind des intalnita in tatuaje, leziuni pigmentate sau la inlaturarea parului tratate cu laser Rubin, Alexandrite si Nd;YAG. In aceste situatii, hipopigmentarea este mai ales observata dupa mai multe sedinte si mai ales la pacientii cu piele mai inchisa la culoare. Complicatia este frecvent temporara desi a fost raportata si forma permanenta.

Veziculizarea postoperatorie

Formarea de bule sau vezicule este cauzata de leziunile termice dermice. Desi este neobisnuita, poate fi produsa de aproape toate laserele. Este mai frecventa dupa inlaturarea tatuajelor. Explicatiile aparitiei sale constau din absorbtia incorecta a energiei laser, in conditiile prezentei ridicate a unui cromofor epidermic (melanina intr-un tatuaj). Folosirea concomitenta a racirii tisulare serveste drept protectie epidermica fata de iradierea termica excesiva.

Crustificarea postoperatorie

Acest efect nedorit este cauzat de asemenea de leziunile laser induse termic. Crustificarea este frecventa in cazurile inlaturarii tatuajelor. Fara o ingrijire adecvata postoperatorie, crustificarea este inevitabila dupa procedurile laser de rejuvenare faciala.

Milia (Miliaria)

Apare frecvent ca un eveniment normal al evolutiei pacientilor postoperator, care au suferit o procedura cu laser CO2 sau Erbium de rejuvenare faciala. Dezvoltarea poate fi redusa de aplicarea de tretinoin topic sau acid glicolic. Cand sunt prezente leziuni putine, milia poate fi tratata usor prin extractie manuala.

Complicatiile primare ale dermului

Purpura

Purpura sau echimozele (vanataile) sunt observate adesea la pacienti dupa terapia cu lumina pulsata. Este un fenomen tranzitor, care se mentine de obicei intre 7-14 zile. Incidenta sa a fost redusa odata cu dezvoltarea laserelor cu lumina pulsata cu durata mai lunga a pulsului, care permit o incalzire mai lenta a vaselor de sange.

Cicatricile

Aceasta complicatie permanenta este poate cea mai temuta. Riscul de aparitie a cicatricilor la laserele mai recente care folosesc principiul fotodermolizei selective este mai mic, dar cicatricile sunt inca posibile datorita leziunilor excesive a colagenului din derm, prin distructia termica direct indusa laser sau prin complicatii, cum este infectia postoperatorie.
In general, riscul de cicatrizare este mic pentru laserele pigment-specifice, cele vasculare pulsate, sistemele laser nonablative si sistemele laser de inlaturare a pilozitatii. Laserul cutanat de remodelare (CO2 si Erbium) au riscul cel mai mare, din cauza distrugerii intentionate a tesutului dermic si prin infectiile aparute in pielea deepitelizata.

Vindecarea tardiva a plagilor

Desi rara, vindecarea tardiva a plagilor a fost identificata drept complicatie particulara laserului CO2 si Erbium de remodelare. Dupa ce au fost excluse infectia cutanata si alte conditii sistemice (lupus eritematos, boli de tesut conjunctiv), ca factori cauzatori potentiali al vindecarii deficitare, natura sa idiopatica este cel mai bine controlata prin terapia conservatoare a plagii. Din nefericire, fibroza tisulara si cicatricile sunt sechele comune ale vindecarii tardive a plagilor.

Infectia plagii

Infectia plagii cutanate este frecventa dupa remodelarea laser cutanata, desi mai este uneori observata in toate tipurile de laser folosite in care epidermul a fost lezat. Infectiile superficiale virale, bacteriene si fungice sunt posibile. Infectia virala herpes simplex poate fi reactivata la un pacient in timpul reepitelizarii dupa tratamentele laser cutanate, mai ales pentru inlaturarea pilozitatii si pentru remodelare. Profilaxia antiherpetica este astfel recomandata pentru toate procedurile de remodelare faciale si periorale.

Infectiile bacteriene sunt determinate mai ales de speciile stafilococice si pseudomonas, la pacientii care au necesitat pansamente ocluzive pentru o perioada mai lunga de timp. Similar pot apare infectiile candidozice.

Accentuarea culorii tatuajelor cosmetice

Observat pentru prima data dupa iradierea tatuajelor cosmetice (contur pleoape, buze, sprincene) cu laserul Rubin, acest fenomen a fost raportat si la laserul Nd:YAG, Alexandrite si cu lumina pulsata. Inchiderea culorii este atribuita conversiei oxidului feric la oxid feros din cerneala tatuajului, indusa laser, producind o pigmentare neagra insolubila in piele.

Reactiile alergice dupa terapia laser a tatuajelor

Reactiile alergice incluzind socul anafilactic au fost raportate in terapia cu laser a tatuajelor si sunt considerate a fi cauzate de alterarea antigenicitatii pigmentului tatuajului de catre laser.

Eritemul postoperator

Riscul unui eritem care poate dura pana la 24 de ore este posibil in toate procedurile laser. Eritemul prelungit poate aparea ca efect advers nedorit, dar este de asemenea tranzitor la aproape toti pacientii tratati cu lasere nonablative. Eritemul de lunga durata este observat la pacientii dupa remodelare cutanata cu laser ablativ. Durata sa variaza de la zile pina la luni; aceasta depinde de profunzimea si gradul lezarii dermului. Laserele Erbium produc tipic eritem mai mic decit cele CO2.

Dermatita de contact la medicatia topica postoperatorie

Aceasta dermatita se poate dezvolta dupa orice tip de procedura laser, mai ales cand se administreaza un antibiotic topic. Din cauza dificultatii de a diferentia  dermatitei de contact de o infectie la pacientii care au suferit remodelare laser, multi medici evita folosirea antibioticelor topice la astfel de pacienti.