Deficitul de prolactină (hipoprolactinemia)

Marea majoritate a stărilor de deficit prolactinic sunt secundare disfuncției generale a pituitarei anterioare. Cel mai frecvent asociată afecțiune este necroza pituitară postpartum (sindromul Sheehan); totuși, deficitul prolactinic poate fi cauzat și de afectarea pituitarei anterioare secundar unei tumori sau tratament, a bolilor parasellare, traumatismelor capului, infecțiilor (tuberculoză, histoplasmoză) sau a bolilor infiltrative (sarcoidoză, hemocromatoză, hipofizita limfocitară). (4)

Deficitul prolactinic parțial izolat este rar, iar cazurile raportate pot avea o componentă genetică (alactogeneză familială puerperală). Deși funcția endocrină și metabolică a prolactinei nu este pe deplin înțeleasă, manifestările clinice ale deficitului prolactinic sunt probabil limitate la alactogeneza puerperală. (3)

Deficitul prolactinic sau hipoprolactinemia este asociată:

• la femei cu disfuncția ovariană, sindromul metabolic, anxietatea,
• la bărbați cu disfuncția erectilă arteriogenă, ejacularea prematură, oligozoospermia, astenispermia, hipofuncția veziculelor seminale și hipoandrogenismul. (2)

Mecanism fiziopatologic al hipoprolactinemiei

Deficitul prolactinic este caracterizat de imposibilitatea lactotrofilor pituitari de a secreta prolactină și astfel absența lactogenezei puerperale (alăptarea după naștere). Alte mecanisme patofiziologice nu au fost pe deplin stabilite. Prolactina este în principal reglată de inhibiția tonică, mai degrabă decât de stimularea intermitentă. Principalul inhibitor reglator este dopamina. Prolactina favorizează secreția dopaminei și astfel manifestă inhibiția prin feedback-ul propriei secreții. Singurii alți inhibitori fiziologici cunoscuți sunt: triiodotrionina și somatostatina. (1)

Tulburările menstruale, pubertatea tardivă, infertilitatea și subfertilitatea au fost asociate cu hipoprolactinemia, prin mecanisme care nu sunt încă clare. Concentrația prolactinei în fluidul folicular în fertilizarea în vitro se corelează cu nivelul maturării ovocitului și rata sa de fertilizare. Mai mult, într-un studiu uman, hipoprolactinemia indusă de bromocriptină în timpul fertilizării în vitro a determinat fertilizare scăzută și o rată a mitozelor față de grupul hiperprolactinemic. Un deficit prolactinic parțial poate determina o lactație inadecvată. Există posibilitatea ca infertilitatea masculină să fie asociată cu hipoprolactinemia. (1)

Unele date susțin că prolactina este și un hormon imunoreglator. Au fost descoperiți receptori prolactinici pe limfocitele T și B, acestea fiind probabil dependente de prolactină în menținerea competenței imune.
Deoarece eliberarea prolactinei este relaționată invers cu nivelul dopaminei în pituitara anterioară, pacienții grav bolnavi aflați pe infuzie prelungită cu dopamina dezvoltă un deficit prolactinic.

Câteva studii au găsit o legătură între prematuri, hipoprolactinemie și mortalitatea crescută. Mecanismul patofiziologic precis este necunoscut, dar se speculează a fi asociat cu efectele prolactinei asupra sintezei de surfactant, reglarea apei corpului sau maturarea gastrointestinală. (3)

Efectele prolactinei

• Prolactina stimulează glandele mamare pentru a produce lapte, creșterea concentrațiilor serice ale prolactinei în timpul sarcinii determinând mărirea glandelor mamare și pregătirea lor pentru lactație. Uneori nou-născuții masculini și feminini secretă o substanță lăptoasă din mameloane, ca rezultat al prolactinei materne.
• Prolactina oferă corpului gratificarea sexuală după actele sexuale: hormonul contra-acționeaza cu efectul dopaminei, care este responsabilă de excitarea sexuală. Acțiunea determină perioada sexuală refractară. Cantitatea de prolactină poate indica satisfacția sexuală și relaxarea. Hiperprolactinemia este probabil responsabilă de impotență și pierderea libidoului.
• Nivelele ridicate ale prolactinei scad estrogenul și testosteronul.
• Uneori prolactina este clasificată ca o gonadotropină, deși la oameni are doar un efect luteotrop slab. Nivelul fiziologic al prolactinei la bărbați cresc receptorii hormonului luteinizant în celulele Leydin, ducând la secreție de testosteron și spermatogeneză.
• Prolactina stimulează și proliferarea celulelor precursoare oligodendrocitelor. Acestea se diferențiază în oligodendrocite, celulele responsabile de formarea mielinei.
• Prolactina are și un număr de alte efecte, incluzând contribuția la sinteza surfactantului în plămânii fetali la sfârșitul sarcinii și toleranța imună a fetusului de către organismul matern în sarcină.
• Prolactina promovează neurogeneza în creierul fetal și cel matern.

La oameni prolactina este produsă în pituitară, decidua, miometru, sân, limfocite, leucocite și prostată. (5)

Cauze și factori de risc pentru hipoprolactinemie

• Cele mai comune cauze ale deficitului prolactinic cuprind necroza pituitară postpartum și alte cauze ale disfuncției pituitarei anterioare.
  Secvența clasică a pierderii hormonilor pituitari este următoarea: gonadotropinele, hormonul de creștere, hormonul tirotropin stimulant, corticotropina, prolactina.
• O altă cauză pot fi medicamentele (dopamina, preparatele ergotaminice, piridoxina, diureticele). Nicotina diminuează cantitatea de prolactină eliberată ca răspuns al stimulilor suptului. Acesta poate explicația lactația scăzute la femeile care fumează. Deși nivelul plasmatic al prolactinei este de obicei normal în anorexie, pacientele bulimice au nivele scăzute.
• Fragmentele placentare reținute în intervalul peripartum pot suprima prolactina.
• Deficitul prolactinic este asociat cu mutațiile proteinei G, precum osteodistrofia ereditară Albright. În acest caz poate fi asociată cu disfuncția olfactivă în pseudohipoparatiroidismul de tip I.
• Deficitul prolactinic este regăsit într-o boală ereditară rară denumită deficitul multiplu al hormonilor pituitari. Genele implicate codează factori de transcripție necesari pentru diferențierea lactotrofilor, al somatotrofilor și a tirotrofilor. Afecțiunea nu este asociată doar cu deficitul de prolactină, ci și cu deficitul hormonului tiroid-stimulant și al celui de creștere. (3)

Semne și simptome

Epidemiologie

Asociată cu altă disfuncție pituitară anterioară, deficitul prolactinic este rar, cu excepția infarctului pituitar. Afecțiunea nu este fatală la adulți, totuși la copiii prematuri mortalitatea crescută poate fi asociată cu hipoprolactinemia. Manifestările clinice apar doar la femei. Excluzând femeile cu sindrom Sheehan, incidența la bărbați și femei este probabil egală. Prevalența hipoprolactinemiei este aceeași cu toate cauzele hipopituitarismului. Evident, sindromul Sheehan este posibil doar la femeile de vârstă reproductivă. (2)

Istoric medical

Cea mai importantă informație din istoricul medical al pacientului cu deficit prolactinic este alactogeneza puerperală. Pacienta poate relata: tulburări menstruale, pubertate tardiv instalată și subfertilitate, date importante, secundare asocierii cu hipoprolactinemia. Lactația inadecvată este speculată a fi secundară unui deficit prolactinic parțial și poate fi considerată un indiciu.

Examen fizic

Nu sunt asociate cu hipoprolactinemia semne fizice specifice altele decât alactogeneza puerperală. Cel mai comun complex simptomatic al disfuncției pituitarei anterioare la bărbați și femei este hipogonadismul secundar cauzat de deficitul hormonului luteinizant și foliculo-stimulant.

Diagnostic de hipoprolactinemie

Studii de laborator

Nivelul prolactinei după administrarea tirotropinei poate fi cel mai bun test screening pentru sindromul Sheehan. De obicei, nu sunt necesare testele, deoarece suplimentarea prolactinei nu este încă disponibilă pentru tratament. Totuși, boala suspicionata poate fi confirmată prin administrarea hormonului eliberator al tirotropinei sau a unui agent antidopaminergic (metoclopramida) și măsurarea nivelului prolactinei. Absența răspunsului (creșterea nivelului prolactinei) în testul de provocare este diagnostică. (2)

Următoarele teste pot fi, de asemenea, efectuate: evaluarea prolactinei în al treilea trimestru sau la femeile peripartum, hormonul luteinizant, hormonul foliculo-stimulant, tirotropina și tiroxina liberă și alte teste utile în diagnosticul hipopituitarismului anterior.

Se recomandă ca pacientele interesate în lactație și suspectate de disfuncția pituitară anterioară să-și măsoare prolactina în ultimul trimestru de sarcină sau peripartum. Acest test poate fi folosit pentru a confirma posibilitatea alactogenezei puerperale. Astfel, pacienta poate fi informată de imposibilitatea de a alăpta. Se va evita astfel experiența traumatică de a aștepta lactația. Nivelul prolactinei în ultimul trimestru este 150-250 mcg/l.

La femeile nongravide prolactina serică este 20 mcg/l și sub 10 mcg/l la bărbați. Prolactina este secretată pulsatil, într-un model circadian distinct. Nivelul circulant prolactinic este mic la prânz și crește ușor după-amiază, crește ușor după prima oră de somn noaptea și atinge maximul dimineața. De asemenea, prolactina crește ca răspuns la: stres, alimentație, serotonina, acetilcolina, opiacee, estrogeni, tirotropina și angiotensina II. (4)

Studii imagistice

Imagistica pituitară este considerată dacă se suspectează disfuncția pituitarei anterioare. Cea mai folosită procedură este rezonanța magnetică.

Tratamentul hipoprolactinemiei

În general, pentru femeile care nu pot alăpta, se recomandă hrănirea nou-născuților cu formule comerciale de lapte. Medicamentele care susțin creșterea lactației nu sunt de obicei eficiente.

Nu există medicamente pentru a trata deficitul prolactinic, totuși, prolactina umană recombinată experimentală a fost formulată și s-a dovedit eficientă în corectarea performanței lactaționale la șobolanii tratați cu bromocriptină.

Lactația inadecvată poate răspunde la agenții antidopaminergici care blochează controlul prolactinic hipotalamic dopamin-indus. Metoclopramidul s-a dovedit în studiile placebo-controlate a crește semnificativ lactația la pacientele afectate.

Subfertilitatea cauzată de hipoprolactinemie poate fi tratată cu clomifen citrat sau gonadotropine. (3)