Eradicarea poliomielitei: o provocare globală la limita imposibilului

Eradicarea unei boli reprezintă reducerea la zero a incidenței unei infecții la nivel mondial prin programe organizate, în timp ce eliminarea presupune doar scăderea incidenței sub un prag stabilit într-o anumită regiune. În secolul XX au fost inițiate șapte programe majore de eradicare, însă doar unul – cel al variolei – a fost finalizat cu succes. În prezent, singurele programe active sunt cele dedicate poliomielitei și dracunculozei, ambele confruntându-se cu dificultăți semnificative în atingerea obiectivelor propuse.
Poliomielita, o boală virală cauzată de poliovirusurile sălbatice (tipurile 1, 2 și 3), rămâne una dintre cele mai provocatoare infecții pentru sănătatea publică. Transmiterea sa este predominant fecal-orală, iar evoluția clinică este în majoritatea cazurilor asimptomatică, ceea ce complică detectarea și controlul focarelor. Doar 0,1–1% dintre persoanele infectate dezvoltă paralizii flasce acute, adesea ireversibile. Înainte de introducerea vaccinurilor, poliomielita era una dintre cele mai temute boli ale copilăriei, fiind responsabilă de sute de mii de cazuri anuale la nivel global.

Descoperirea vaccinurilor Salk (inactivat, 1955) și Sabin (oral, 1960) a schimbat fundamental cursul bolii. Campaniile de vaccinare în masă au condus la eliminarea poliomielitei din Europa și America de Nord până în anii 1990. Ultimul caz de poliomielită cauzat de virus sălbatic în Germania a fost raportat în 1990, iar cazurile importate au dispărut după 1992.

Despre inițiativa globală de eradicare (GPEI)

În 1988, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a lansat Global Polio Eradication Initiative (GPEI), susținută de UNICEF, CDC, Fundația Gates, Rotary International și Alianța Globală pentru Vaccinuri (GAVI). Obiectivul inițial era eradicarea completă a bolii până în anul 2000. Datorită utilizării vaccinului oral (OPV), care induce o imunitate intestinală eficientă și contribuie la imunitatea colectivă, incidența poliomielitei a scăzut de la 350.000 de cazuri în 1988 la doar câteva sute anual.

Până în prezent, GPEI a prevenit peste 1,5 milioane de decese și aproximativ 16 milioane de cazuri de paralizie. În 2015 și 2019, OMS a confirmat eradicarea tulpinilor sălbatice WPV2 și WPV3, rămânând activă doar tulpina WPV1. Totuși, un obstacol major l-a reprezentat apariția virusurilor derivate din vaccin (cVDPV), cauzate de mutații ale tulpinilor atenuate OPV în populații cu acoperire vaccinală scăzută. Aceste virusuri pot produce forme clinice identice cu infecțiile cauzate de virusurile sălbatice.

Strategia GPEI 2022–2026

Strategia actuală a GPEI are două obiective principale:

• Eradicarea tulpinii WPV1, în special prin intervenții programatice în Afganistan și Pakistan;
• Prevenirea cazurilor cauzate de virusurile derivate din vaccin, prin utilizarea unui vaccin oral îmbunătățit, nOPV2.

Vaccinul nOPV2 a fost introdus în 23 de țări și a condus la o scădere semnificativă a numărului de focare, deși în cazuri rare au fost observate mutații neurovirulente. În ciuda progreselor, obiectivul de eradicare globală a fost amânat din nou – de data aceasta pentru anul 2029.

Rezultate și evoluții epidemiologice

În prezent, Afganistan și Pakistan sunt singurele țări unde poliovirusul sălbatic (WPV1) mai circulă endemic. În paralel, focare de cVDPV2 continuă să apară în Africa și Orientul Mijlociu, cu o incidență crescută în Republica Democrată Congo, Nigeria, Somalia și Yemen. În 2022 au fost raportate la nivel global 676 cazuri de cVDPV2, 187 de cVDPV1 și un caz de cVDPV3.

Situații recente, precum detectarea cVDPV2 în apele reziduale din Gaza (2024) sau din New York, Londra și Ierusalim (2022), arată că riscul reapariției poliomielitei există chiar și în țări dezvoltate. Aceste evenimente au determinat Organizația Națiunilor Unite să implementeze campanii de vaccinare de urgență cu nOPV2.

Provocări actuale pentru eradicare

În ciuda progreselor semnificative, GPEI se confruntă cu obstacole complexe:

• Lipsa globală de vaccin IPV (injectabil), care ar trebui să înlocuiască complet OPV; în unele regiuni din Nigeria și Pakistan acoperirea cu IPV este de doar 5%.
• Persistența stocurilor de poliovirusuri în laboratoare și dificultatea distrugerii complete a acestora.
• Excreția virală prelungită la pacienții cu imunodeficiențe primare, fără tratamente antivirale eficiente disponibile.
• Risc de scurgeri accidentale din unități de producție de vaccinuri, chiar și în țări cu infrastructură avansată.
• Risc de utilizare bioteroristă a virusului sintetizat în laborator după oprirea vaccinărilor.
• Scăderea finanțării – costurile actuale ale programului se ridică la circa 1 miliard de dolari anual, iar după aproape patru decenii susținerea politică și economică devine dificilă.

Poliomielita în Germania

În Germania, poliomielita este o boală cu obligație de raportare pentru suspiciune, diagnostic și deces. Deși țara este considerată liberă de virusul sălbatic din 1990, virusuri derivate din vaccin au fost detectate recent în apele reziduale din München, Bonn, Köln și Hamburg. OMS recomandă o rată de vaccinare de minimum 95%, dar Germania a atins doar 90% pentru copiii născuți în 2019, cu diferențe regionale marcante (43% în unele districte din Bavaria).

Comisia Permanentă de Vaccinare (STIKO) recomandă:

• trei doze de vaccin în primii doi ani de viață (la 2, 4 și 11 luni);
• o doză de rapel între 9 și 17 ani;
• revaccinare doar înaintea călătoriilor în zone cu risc sau în caz de expunere profesională.

Persoanele fără documente de vaccinare, inclusiv refugiații, trebuie imunizate din motive de sănătate publică.

Interpretare și concluzii

Eradicarea variolei a fost posibilă datorită unui vaccin foarte eficient și unei boli cu manifestare clinică evidentă. În schimb, poliomielita prezintă o provocare unică: infecția este adesea asimptomatică, vaccinurile existente nu oferă imunitate sterilizantă completă, iar virusul poate persista în medii nesupravegheate. De aceea, mulți experți consideră că menținerea unei imunități colective ridicate ar putea fi o strategie mai realistă decât eradicarea completă.

Până în prezent, GPEI a consumat peste 20 de miliarde de dolari, iar planul 2022–2026 prevede încă 5 miliarde. Chiar dacă eforturile de eradicare ar avea succes, vaccinarea ar trebui continuată pe termen nelimitat, ceea ce reduce semnificativ beneficiul economic comparativ cu eradicarea variolei.

În contextul actual, scopul realist ar putea fi transformarea poliomielitei dintr-o amenințare globală într-o boală controlată eficient prin imunitate colectivă și supraveghere epidemiologică continuă. Medicii, în special pediatrii și specialiștii în sănătate publică, au un rol crucial în menținerea acestui echilibru prin verificarea statusului vaccinal și prin educarea populației privind importanța vaccinării, chiar și în absența cazurilor clinice.