Fractura piramidei nazale

Nasul este o structura anatomica a corpului care protruzioneaza, fiind astfel lezata foarte usor si frecvent. Fractura oaselor nazale este una dintre cele mai frecvente fracturi ale oaselor fetei, cuprinzind aproximativ 50% dintre acestea. Fracturile nazale sunt cauzate de trauma fizica a fetei in cadrul practicarii sporturilor, a luptelor, consecinta a caderilor si a accidentelor de masina, mai ales in grupul tinerilor sau datorate echilibrului deficitar la batrini.

Simptomele fracturii nazale cuprind echimoza, tumefierea, sensibilitatea, durerea, deformarea si/sau singerarea nasului si a regiunii nazale a fetei. Pacientul poate respira cu dificultate sau prezenta hemoragii nazale excesive, daca a fost lezata mucoasa nazala.

Fracturile nazale sunt identificate vizual si prin examen fizic. O prioritate este diferentierea fracturilor simple limitate la oasele nazale (tipul 1) de cele complexe care implica si alte oase faciale si/sau septul nazal (tipurile 2 si 3). In fracturile simple tipul 1 radiografia aduce putine informatii in afara celor din cadrul examenului fizic. Totusi diagnosticul poate fi confirmat prin radiografie sau scanare CT, investigatii necesare daca sunt suspectate si alte leziuni faciale. Desi tratamentul unei fracturi nazale necomplicate nu este urgent, adresarea la medic intr-o perioada de 5-7 zile fiind indicata, o leziune asociata, hematomul septului nazal, apare la 5% din cazuri si necesita tratament de urgenta.

Fracturile nazale minore pot fi lasate sa se vindece fara interventia medicului, mai ales daca deformarea cosmetica nu este semnificativa. Aplicarea de gheata si medicatia analgezica pot fi prescrise pentru a usura disconfortul pacientul in timpul procesului de vindecare. Pentru fracturile nazale in care nasul a fost deformat, alinierea manuala poate fi incercata, cu rezultate bune de obicei. Leziunile care implica alte structuri trebuie recunoscute si tratate chirurgical.

Anatomia functionala a nasului

Nasul este format din oase si cartilaj. Septul nazal, o structura lezata frecvent, consta din vomer, partea perpendicular a etmoidului si din cartilajul cvadrangular. Proeminentele pereche ale oaselor nazale si procesele ascendente ale maxilarului completeaza componenta osoasa. Cartilajele laterale superioare si inferioare, cit si septul cartilaginos compun portiunea nonosoasa.
Aportul sangvin se face prin ramurile arterei oftalmice, arterele etmoidale si dorsale, artera faciala, nazopalatina, sfenopalatina si marile artere palatine. Inervatia senzitiva este data de terminatii nervoase multiple, nervul supratrohlear si infratrohlear, infraorbital si etmoidal anterior.

Biomecanica fracturilor nazale

Orice forta directionata spre fata mijlocie, frontal sau lateral, poate afecta anatomia nazala cauzind leziuni osoase sau cartilaginoase. Fortele orientate frontal trebuie sa fie mai mari decit normalul pentru a cauza leziuni osoase deoarece cartilajele laterale superioare si inferioare absorb o mare parte a impactului. Copiii sunt mai rezistenti la leziunile cartilaginoase, mai ales pentru ca raportul os - cartilaj este invers proportional, iar cartilajul ofera o protectie crescuta fata de fracturi. Oasele copiilor sunt de asemenea mult mai elastice decit ale adultilor, aceasta explicind incidenta fracturilor in lemn verde la copii (fractura fara dislocare).

Patofiziologie

Directia fortei traumatice asupra nasului determina modelul fracturii:
- fortele frontale determina leziuni variind de la simpla fractura a oaselor nazale pina la aplatizarea intregului nas
- fortele laterale pot deprima doar un os nazal; totusi cu o forta suficienta ambele oase pot fi dislocate, fortele laterale pot cauza dislocare septala severa, care pot rasuci nasul, fragmentele septale se pot incaleca, facind si mai dificila reducerea
- forta directionata superior este rara, poate cauza fracture septale severe si dislocarea cartilajului cvadrangular.

Semne si simptome

Orice istoric de cadere sau forta proiectata spre fata trebuie sa ridice suspiciunea unei posibile fracturi nazale. Medicul trebuie sa obtina detalii ale leziunii, incluzind mecanismul si localizarea leziunii, cit si directia fortei. Aceste detalii permit estimarea severitatii traumatismului. In cazurile de fractura nazala, exista semnele unei traume a fetei. Frecvent, deformarea nasului este un indiciu important. Alte semne cuprind tumefierea, lacerarea pielii, echimozis, epistaxis si rinoree continind lichid cefalorahidian. Epistaxisul implica lezarea mucoasei, semn care ridica suspiciunea medicului asupra unei fracturi nazale, incluzind o posibila fractura a septului.

Examenul intern al nasului

Edemul acut poate ascunde deformarile, totusi o examinare atenta este indispensabila localizarilor leziunilor intranazale. Iluminarea adecvata trebuie sa fie disponibila, iar pacientul trebuie plasat intr-o pozitie confortabila, usor reclinata. Singerarea poate fi controlata cu mese din bumbac inmuiate in solutie vasoconstrictoare, cum este 0,25% fenilefrina sau 4% cocaina, care are si proprietate anestezica. Cheagurile de singe retinute trebuie inlaturate prin aspirare.
Medicul trebuie sa caute orice deformare sau hematom septal, totusi devierile septale nu determina automat fractura. Aproximativ 30-50% din populatie prezinta un defect septal nazal.

Clasificarea fracturilor nazale

Fracturile nazale pot fi clasificate: inchise sau deschise, in functie de integritatea mucoasei. Identificarea prompta si controlul leziunilor in perioada precoce post-traumatism este imperativa pentru a evita potentialele complicatii ale fracturilor nazale si septale. Confirmarea absentei hematomului septal este importanta in evitarea unor distrugeri secundare ale tesuturilor si a complicatiilor infectioase periculoase. Supravegherea de durata permite chirurgului sa evalueze sechelele timpurii cit si tardive ale traumatismului complexului nazal. Interventia chirurgicala poate fi adecvata in perioada timpurie postfractura sau mai tirziu, dupa vindecarea fracturii.

Diagnostic

Desi fracturile nazale sunt cele mai frecvente fracturi faciale, adesea ramin nediagnosticate de catre medici si pacienti. Pacientii cu fractura nazala prezinta de obicei o combinatie simptomatica intre deformare, sensibilitate, hemoragie, edem, echimoza, instabilitate si crepitatii, totusi aceste caracteristici pot sa nu fie prezente sau pot fi tranzitorii. Pentru a complica si mai mult, edemul poate masca deformarea nazala, crepitatiile si instabilitatea, de aceea multi medici si pacienti nu investigheaza in continuare un traumatism facial si nu primesc tratamentul adecvat.

Studii de laborator

In cazurile cu singerare semnificativa sau in care pacientul poate necesita interventie chirurgicala, urmatoarele teste de singe sunt utile:
- hemoleucograma completa pentru a verifica hemoglobina si numarul de trombocite
- studii de coagulare (timpul de protrombina, timpul tromboplastinei partial activate)
- grupul sangvin si Rh-ul pentru o eventuala transfuzie de singe necesara.

Studii imagistice:

Aproximativ 50% dintre fracturile nazale sunt omise pe o radiografie simpla plana nazala. Exista o incidenta mare a rezultatelor fals-pozitive secundare anatomiei complexe a dezvoltarii liniilor de sutura. Leziunile cartilaginoase nu sunt detectate pe radiografii, de aceea nu se considera de rutina indicarea unei examinari radiografice doar cind se suspecteaza o fractura nazala izolata. Radiografiile faciale sunt indicate daca se suspicioneaza alte leziuni faciale.
CT-ul aduce cele mai bune informatii asupra extinderii leziunilor osoase in fracturile nazale si faciale. Leziunile cartilaginoase pot fi omise si in aceasta investigatie.

Proceduri efectuate

Reducerea inchisa a fracturilor nazale, incluzid fracturile septale nazale trebuie efectuate de catre un otolaringolog, un chirurg plastic sau un chirurg maxilofacial. Tehnicile de reparare necesita instrumente speciale si implica reversia fortelor care au cauzat injuria. Incercarea de a reduce inchis o deformare nazala evidenta se poate efectua si in urgenta.

Tratament

Lasate netratate, fracturile nazale pot determina un aspect neplacut si o functie deficitara a nasului, mai ales cind integritatea structurala osoasa si cartilajul sunt pierdute. Fracturile nazale netratate numara cel mai mare procent de rinoplastii si septoplastii efectuate la citeva luni sau ani dupa trauma initiala. De aceea, tratamentul adecvat este benefic in timp util, inainte de fibrozare si de aparitia modificarilor tesuturilor moi.
In fracturile simple in care nasul nu a fost dislocat (osul nu este fracturat), medicul poate prescrie doar analgezice, aplicarea de gheata si decongestionante nazale. Pentru fracturile deplasate, medicul poate incerca realinierea pieselor osoase, alaturi de medicatia analgezica, anestezice si instrumentar nazal. Cele mai multe reparatii nazale se fac dupa cedarea tumefierii. Nu toate fracturile dislocate pot fi reduse imediat. Daca singerarea nazala continua, se vor mesa narile cu comprese, care vor fi inlaturate la 2-3 zile. Inlaturarea acestor mese de catre pacient este contraindicata. Uneori se vor recomanda antibiotice si antalgice.

Reducerea fracturii nazale:

Indicatiile repararii fracturilor nazale cuprind functia nazala anormala, aspectul anormal si prezenta complicatiilor. Citeva metode de reducere si reparare pot fi efectuate pentru un aspect cosmetic si rezultate functionale imbunatatite.
Reducerea inchisa: poate fi efectuata sub anestezie locala asociata sau nu cu sedare usoara. Indicatiile cuprind fracturile simple ale oaselor nazale si fracturile simple ale complexului nazo-septal.
Reducerea deschisa: necesita o sedare profunda sau o anestezie generala. Se indica in fractura-dislocare severa a oaselor nazale si septului, fractura dislocare a septului caudal, in cazul deformarii persistente dupa reducerea inchisa si in fracturile septale deschise. Indicatiile relative cuprind: hematomul septal, reducerea osoasa inadecvata datorita deformarii nazale, deformarile cartilajelor.

Terapia chirurgicala:

Nu exista recomandari clare privind tipul de abord chirurgical sau asupra momentului interventiei la pacientii cu fracturi nazale. Terapia standard sfatuieste chirurgul sa efectueze reducerea intre zilele 3-7 si pina la 2 saptamini. Potentialul pentru rezultate optime sta in reducerea fracturii in primele citeva ore dupa leziune inainte de instalarea edemului semnificativ. Daca aceasta perioada este depasita reevaluarea leziunii este indicata, alaturi de corectare planificata intre 4-7 zile dupa traumatism.
Studiile arata ca pe masura ce semnificatia devierilor nazale este in crestere, reducerea eficienta devine mai dificila.
Fracturile nazofrontale si etmoidiene trebuie excluse deoarece pot necesita alt tip de interventie. Leziunile ductului nazofrontal, a platoului cribriform sau a ligamentelor mediale trebuie recunoscute. Reconstructia nazala dorsala cu grefa costala sau calvariana este necesara la pacientii cu traumatism sever, deformare severa in sa, pierderea proiectiei dorsale si scurtarea lungimii nasului. Reconstructia trebuie discutata cu pacientul.

Complicatiile chirurgicale ale fracturii nazale:

Leziunile mediofaciale de forta inalta pot implica si alte structuri in afara de nas.
Hematomul septal: este o complicatie frecventa si severa a traumei nazale. Hematoamele septale sunt colectii de singe in spatiul subpericondral. Acesta aplica presiune pe cartilajul subjacent determinind necroza ireversibila a septului. Pacientul devine predispus la infectie. O deformare in forma de sa se poate dezvolta prin pierderea tesutului.
Procedura de drenaj: hematoamele septale trebuie drenate imediat dupa descoperire. Pentru anestezie se vor folosi mese din bumbac inmuiate in 4% cocaina. O incizie cu bisturiul trebuie facuta pentru a permite drenajul. Pentru a preveni reacumularea se va lasa in loc un dren de tip Penrose. Pacientul va fi pus pe antibiotice orale cu spectru de acoperire stafilococic.

Fracturile planseului orbital: aceste fracturi de orbita pot apare alaturi de fractura oaselor nazale, datorita vecinatatii. Orice anomalie a anatomiei oculare sau a functiei trebuie sa alerteze medicul asupra posibilitatii acestor leziuni. Un element frecvent este disfunctia muschiului extraocular, caracterisata prin imposibilitatea de a privi in sus de partea afectata, sugerind prinderea nervului sau a muschiului. Acuza principala a pacientului poate fi diplopia.

Leziunile canalului nasolacrimal: complexul nasolacrimal se afla in proximitatea oaselor nazale. Leziunile mediofaciale de forta inalta sau cele care determina fracturi cominutive necesita consultatia unui oftalmolog.

Infectia: desi rare, infectiile secundare fracturilor nazale pot determina complicatii severe. Din acest motiv pacientul trebuie pus pe antibiotice cu acoperire pentru patogenii stafilococici.

Fractura platoului cribriform: acest tip de leziune poate predispune la scurgerea lichidului cefalo-rahidian, permitind dezvoltarea unor complicatii rare si extrem de severe precum meningita, encefalita sau abcesul cerebral. Drenajul rinoreei clare imediat dupa trauma mediofaciala si citeva zile ulterior trebuie sa ridice suspiciunea asupra posibilitatii fracturii asociate a platoului cribriform.

Complicatiile tardive ale terapiei chirurgicale:

- obstructia cailor respiratorii superioare
- contractura cicatricii
- deformare nazala in sa (datorita necrozei ischemice a septului nazal secundara formarii de hematom, urmat de pierderea suportului dorsal nazal)
- perforatia septului.

Ingrijirea fracturii nazale la domiciliu

Urmatoarele sfaturi pot fi de ajutor in reducerea simptomatologiei fracturii nazale:
Se poate aplica gheata infasurata intr-un prosop subtire peste nas pentru aproximativ 15 minute in sedinte multiple. Acest proces poate fi repetat de mai multe ori pe zi. Gheata este utila pentru reducerea edemului si a durerii. Gheata nu va fi aplicata direct pe piele.
Se poate administra acetaminofen sau ibuprofen pentru reducerea durerii. Decongestionantele nazale sunt utile in ameliorarea respiratiei. Acestea nu se vor folosi daca hemoragia nazala continua. Aceasta medicatie nu trebuie folosita mai mult de 3 zile consecutive. Se recomanda asezarea capului pe un plan ridicat, mai ales in timpul somnului, pentru a evita tumefierea nasului.

Prognostic

Tratamentul fracturilor nazale trebuie instituit doar dupa o evaluare completa si atenta a severitatii leziunii. Pacientii isi vor recupera excelent functia respiratorie nazala cit si aspectul cosmetic, dar trebuie informati asupra alterarii permanente a anatomiei nazale.