Fracturile de bazin

Fracturile de bazin apar ca urmare a unor traumatisme cu impact crescut, cu o mortalitate ce variază între 5 si 50%, în funcție de leziunile asociate și de gradul severității fracturii. Sunt urgențe chirurgicale din cauza riscului crescut de leziuni viscerale și vasculare cu hemoragii severe sau alte complicații amenințătoare de viață. (6, 7, 9)

Epidemiologie

Fracturile de bazin au o incidență de 1:100.000 și reprezintă 3% din totalul fracturilor scheletului. Incidența este în creștere ca urmare a numărului tot mai mare de accidente rutiere și sporturi extreme. Pot apărea la toate categoriile de vârstă, dar sunt mai frecvente la adulții tineri de sex masculin. Incidența la vârstnici este mai mică și, la această categorie, fracturile de bazin apar cel mai frecvent ca urmare a traumatismelor prin cădere pe fondul unei densități osoase scăzute. (2, 4, 5, 6)

Cauze și mecanisme de producere

Cele mai frecvente cauze sunt accidentele rutiere, căderile de la înalțime și traumatismele prin strivire. La vârstnicii cu densitate osoasă redusă, fracturile de bazin se pot produce prin traumatisme cu impact redus precum căderea de la același nivel.

Traumatismele de energie mică precum căderile de la același nivel produc de obicei fracturi simple, stabile, în timp ce traumatismele de înaltă energie precum accidentele rutiere produc fracturi complexe, instabile.

Există patru mecanisme principale de producere: compresiune laterală (60-70% din cazuri), compresiune antero-posterioară (15-20%), forfecare sau compresiune verticală (5-15%) și mecanism combinat. Dată fiind structura inelară a pelvisului, fractura sau dislocarea într-o regiune este însoțită de fractură sau dislocare în regiunea opusă.

Traumatismele prin compresiune anterioară produc diastaza simfizei pubiene, fracturi ale ramurilor pubisului și fracturi secundare posterioare sau dislocarea articulației sacroiliace ipsilaterale. Compresiunea posterioară produce fractura iliacă sau a sacrumului, cu fracturi secundare anterioare. Compresiunea laterală produce dislocarea articulației sacro-iliace și fractura ramurilor pubiene, iar atunci când forța este aplicată în regiunea marelui trohanter, fracturi acetabulare. Compresiunea verticală produce fractura ramurilor pubiene și fracturi verticale ale ilionului și sacrumului. (2, 3, 5, 9)

Clasificare

În funcție de stabilitate, fracturile de bazin se clasifică în (Clasificarea Tile, 1988):

• Tipul A - fracturi stabile, dislocare minimă

A1 - fracturi prin avulsie a unor fragmente osoase ce nu sunt implicate în stabilitatea inelului pelvin (ale tuberozității ischiatice și ale aripilor iliace)
A2 - fracturi cu dislocare minimă a inelului pelvin (fracturi uni- sau bilaterale ale ramurilor pubiene sau ischiatice fără deplasarea fragementelor)
A3 - fracturi transversale ale sacrumului sau coccisului, fără dislocarea inelului pelvin

• Tipul B - fracturi instabile rotațional și stabile vertical

B1 - fractură în carte deschisă (diastaza simfizei pubiene și a articulației sacro-iliace)
B2 - compresiune ipsilaterală
B3 - compresiune controlaterală („în toartă de galeată”)

• Tipul C - fracturi instabile rotațional și vertical

C1 - fracturi unilaterale
C2 - fracturi bilaterale
C3 - fracturi de tipul C1 sau C2, asociate cu fracturi ale acetabulului

Fracturile acetabulare se clasifică astfel (Clasificarea AO):

• Tipul A - fractura unei singure coloane

A1 - fractura marginii posterioare
A2 - fractura coloanei posterioare
A3 - fractura marginii și coloanei anterioare

• Tipul B - fracturi transversale

B1 - fractura transversală cu implicarea marginii posterioare
B2 - fractura în T
B3 - fractura transversală a coloanei posterioare asociată cu fractura coloanei anterioare

• Tipul C - fracturi ale ambelor coloane

C1 - fractura coloanei anterioare până la creasta iliacă
C2 - fractura coloanei anterioare și a aripii iliace
C3 - fractura coloanei posterioare până la articulația sacro-iliacă (2, 3, 7)

Diagnostic

Fracturile de bazin nu se însoțesc întotdeauna de semne clinice evidente, astfel încât ele trebuie suspicionate și căutate la pacienții politraumatizați, la cei cu șoc hipovolemic și la cei cu fracturi ale membrelor inferioare. Testul de compresiune pelvină este util în astfel de situații și constă în apariția durerii în caz de fractură de bazin, la compresiunea simultană a crestelor iliace, prin manevra Larrey (îndepărtarea crestelor iliace) sau Verneuil (apropierea crestelor iliace).

Semnele clinice care pot apărea sunt:

• durere
• mobilitate anormală
• impotență funcțională
• crepitații osoase
• deformarea bazinului
• scurtarea membrului inferior și rotația externă în cazul fracturilor prin compresiune verticală
• rotația internă a membrului inferior în cazul fracturilor prin compresiune laterală
• edem scrotal la bărbații cu fracturi prin compresiune antero-posterioară
• hematom perineal, echimoze, semnul Grey-Turner în caz de hemoragie
• rectoragie, hematurie, metroragie în cazul leziunilor organelor pelvine
• deficit neurologic ca urmare a leziunilor nervilor sciatic, femural sau obturator
• plăgi cutanate în cazul fracturilor deschise (2, 4, 5, 7)

Paraclinic

Radiografia de bazin în incidență antero-posterioară și profil este de primă intenție și oferă informații despre articulațiile sacroiliace, ramurile pubiene, simfiza pubiană, aripile iliace și vertebra L5. Radiografia de bazin în alte incidențe se indică în caz de suspiciune de fractură acetabulară (incidențe oblice), dislocarea articulației sacro-iliace (radiografia inletului), dislocarea verticală a unui hemipelvis (radiografia outletului).

Computer-tomografia este indicată pentru identificarea leziunilor posterioare, mai greu de examinat pe imaginile radiologice, pentru cuantificarea leziunilor, clasificarea fracturii de bazin și evaluarea leziunilor articulare.

Imagistica prin rezonanță magnetică este indicată pentru evaluarea ligamentelor posterioare și pentru aprecierea leziunilor organelor pelvine.

Ultrasonografia este indicată la pacienții instabili hemodinamic pentru diagnosticul hemoragiei intraperitoneale. (1, 2, 4, 9, 11)

Leziuni asociate

Trunchiurile venoase și arteriale iliace și rectul sunt localizate pe fața anterioară a sacrumului și a articulațiilor sacro-iliace, astfel încât dislocarea acestora sau fractura sacrumului se asociază cu un risc crescut de hemoragie severă și leziuni rectale (perforație prin fragmente osoase).

Diastaza simfizei pubiene și fracturile ramurilor pubiene se asociază cu leziuni ale vezicii urinare și uretrei, vagin sau uter la femei situate posterior de acestea.

Fracturile acetabulare pot însoți de luxația capului femural. (2, 5, 7)

Tratament

Fracturile de bazin reprezintă urgențe chirurgicale ca urmare a riscului crescut de leziuni viscerale și hemoragie, care trebuie diagnosticate și tratate inițial. Astfel, fractura de bazin se va trata după stabilizarea funcțiilor respiratorie și circulatorie, tratamentul hemoragiei și tratamentul leziunilor viscerale.

Tratamentul ortopedic

Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă (tip A) au ca indicație repausul la pat pentru 3-4 săptămâni, urmat de mobilizare graduală până la 6-8 săptămâni.

Fracturile cu diastaza simfizei pubiene (tip B) sub 2,5 cm se tratează ortopedic (repaus la pat ca în cazul celor de tip A sau cu folosirea hamacului ce apropie cele doua corpuri pubiene), iar cele peste 2,5 cm se tratează ortopedic sau chirurgical, când se însoțesc de leziuni ale complexului sacro-iliac posterior ce antrenează instabilitatea bazinului. Diastaza simfizei pubiene peste 2,5 cm fără rupura ligamentelor posterioare se reduce ortopedic și se fixează cu fixator extern 6-12 săptămâni, iar cea cu ruptura ligamentelor și cu instabilitate ridicată, sau după eșecul primei metode se reduce chirurgical și se fixează cu placă cu șuruburi.

Fracturile cu instabilitate verticală (tip C) necesită fixare cu fixator extern și extensie continuă longitudinală 10 săptămâni, motodă folosită la pacienții cu risc operator crescut, iar tratamentul chirurgical constă în fixare anterioară cu placă suprapubiană sau placă dublă supra- și prepubiană și fixare posterioară cu bare sau șuruburi.

Tratamentul chirurgical

În ultimii ani există o tendință de folosire tot mai frecventă a tratamentului chirurgical ca urmare a îmbunătățirii protocoalelor de management ale politraumatizaților și a îmbunătățirii tehnicilor imagistice, anestezice și chirurgicale, la care se adaugă avantajele tratamentului chirurgical (mobilizare precoce a pacientului și prevenirea complicațiilor determinate de imobilizare prelungită-escare, tromboză venoasă, prevenirea diformităților bazinului ca urmare a vindecării defectuoase, scădărea numărului zilelor de spitalizare).

Indicațiile tratamentului chirurgical sunt absolute (fracturi deschise, fracturi închise asociate cu leziuni viscerale, fracturi în carte deschisă sau fracturi instabile vertical asociate cu instabilitate hemodinamică) și relative (dislocare a simfizei pubiene peste 2,5 cm, inegalitate a membrelor inferioare peste 1,5 cm, rotația internă sau externă a membrului inferior). (2, 4, 9)