Metroragia

Metroragia

Metroragia reprezintă apariția unei sângerări de origine uterină, neregulată, în perioada de timp dintre cele două menstruații și nu este legată de acestea.

Noțiuni anatomice

Din punct de vedere anatomic, uterul este un organ musculo-cavitar, care prezintă forma unui triunghi de con turtit, fiind orientat antero-posterior, cu baza în sus și vârful în jos, căruia îi sunt descrise trei părți componente: corpul uterin (porțiunea superioară, voluminoasă), istmul și colul uterin (porțiunea inferioară a uterului care reprezintă cea mai frecventă localizare a tumorilor maligne uterine). Dimensiunile uterului variază în funcție de vârsta și de starea fiziologică a femeii. În perioada adultă, uterul măsoară în medie aproximativ 6 cm în lungime, 4 cm în lățime și 2 cm în grosime. La naștere și în copilărie, uterul măsoară aproximativ 3/5 din lungimea sa la maturitate.

La multipare (femeile cu sarcini multiple) dimensiunile uterului sunt mai crescute față de nulipare (femei care nu au avut nic o sarcină) sau cele cu o singură sarcină. În acest caz uterul poate ajunge la 7 cm lungime, 5 cm lățime și 3 cm grosime. Greutatea uterului variază și ea în funcție de vârsta femeii și numărul de sarcini. În medie, uterul adult ajunge la o greutate cuprinsă între 50 și 70 g. La nulipare, uterul prezintă o greutate de 50-60 g, pe când la multipare, uterul crește în greutate, cântărind aproximativ 60-70 g.

Pe parcursul ciclului menstrual (cunoscut și sub denumirea de ciclu uterin), la nivelul mucoasei uterine se desfășoară o serie de modificări care pregătesc uterul femeii pentru o eventuală sarcină. În fiecare lună, pe suprafața mucoasei uterine se formează endometrul care servește la fixarea de peretele uterin a ovulului feundat. Pe parcursul desfășurării ciclului menstraul, endometrul prezintă două stadii de dezvoltare: stadiul proliferativ și stadiul secretor. În cazul în care fecundarea nu are loc, endometrul se necrozează, se detașează de peretele uterin și se elimină odată cu ovulul, determinând apariția sângelui menstrual. În medie, sângerarea menstruală durează aproximativ 3 zile.

Metroragia este o sângerare neregulată care provine tot de la nivel uterin, dar nu este legată de desășurarea ciclului menstrual, este însoțită de anumite manifestări clinice specifice și poate fi datorată unor factori multipli. Pot fi descrise două circumstanțe care pot determina apariția metroragiei: lipsa formării corpului galben și elaborarea unui corp galben cu funcție secretorie deficitară.   [2], [3], [4], [9], [10]

Clasificare

În funcție de perioada de apariție, pot fi descrise două tipuri de metroragii:

  • metroragii care apar în perioada fertilă - această formă de metroragii poate fi datorată unor afecțiuni locale de natură inflamatorie (endometrite etc.), tumorală (fibrom uterin, chist ovarian, hiperplazie endometrială, tumori maligne ale colului sau ale corpului uterin), anomalii de implantare a ovulului fecundat (sarcină extrauterină, mola hidatiformă) sau avort (spontan sau provocat);
  • metroragii care apar după instalarea menopauzei - această formă de metroragie pot sugera apariția unui proces neoplazic la nivel uterin sau atrofia endometrului, specifică vârstelor înaintate.


În funcție de tipul afecțiunilor care pot determina apariția sângerării extramenstruale, pot fi descrise două tipuri de metroragii:

  • metroragii datorate unor afecțiuni locale: tumori benigne (fibrom uterin) sau maligne (neoplasm cervical, neoplasmul corpului uterin), inflamații locale (endometrită, vaginită, cervicită), anomalii de implantare a ovulului fecundat (mola hidatiformă, sarcină extrauterină), traumatisme locale, avort spontan sau provoca;
  • metroragii datorate unor afecțiuni generale: hipertensiunea arterială, afecțiuni ale valvei mitrale, boli hematologice etc. [2], [3]


Epidemiologie

Metroragia este o sângerare uterină extramenstruală care poate fi întâlnită la toate femeile aflate în perioada de fertilitate. Incidența maximă a metroragiei a fost întâlnită în rândul adolescentelor în proporție de 20% și în rândul femeilor cu vârsta peste 45 de ani, în proporție de 50 %. [1], [4]

Etiologie

Factorii etiologici implicați în apariția metroragiilor pot fi:

  • dereglări hormonale (se află pe primul loc în rândul factorilor declanșatori ai metroragiei - eliberarea excesivă de estrogen poate determina apariția procesului de hiperplazie la nivelul țesutului endometrial);
  • afecțiunile inflamatorii precum endometrita, cervicita, vaginita, boala inflamatorie pelvin;
  • infecțiile cu transmitere sexual;
  • tumorile benigne precum polipii uterini, fibromul uterin, chistul ovarian, leiomiomul uterin, endometrioza, adenomioz;
  • tumorile maligne precum neoplasmul de col sau de corp uterin, neoplasmul endometrial, neoplasmul vaginal, neoplasmul ovarian;
  • anumite afecțiuni hematologice: boala von Willebrand, leucemi;
  • sindromul ovarului polichisti;
  • anomalii de implantare a ovulului fecunat (sarcină tubară;
  • anumite regimuri alimentare care pot determina apariția cetozei în organism;
  • abuzul de medicamente anticoagulante (precum aspirina);
  • administrarea progesteronilor sintetici (de ex. progestin);
  • traumatismele locale;
  • abuzul sexual;
  • avortul spontan sau provocat etc. [1], [3], [4], [9], [10]


Semne și simptome

Principalul semn clinic specific metroragiei este apariția unei sângerări neregulate, asemănătoare celei menstruale, care apare înainte sau după menstruație.

În funcție de aspectul sângelui eliminat, medicul poate preciza cauza metroragiei:

  • sângele de culoare roșu închis, negricios este specific sarcinii extrauterine;
  • sângele de culoare roșu deschis poate sugera prezența unei tumori benigne precum polipi sau fibrom uterin, iar în cazul femeii însărcinate poate anunța declanșarea unui avort spontan;
  • sângele de culoare roșu deschis, de consistență apoasă, este specific tumorilor maligne de corp uterin;
  • sângele de consistență cremoasă este caracteristic apariției unei inflamații locale.


De asemenea, cantitatea de sânge pierdută pe parcursul desfășurării metroragiei, poate sugera afecțiunea care a determinat declanșarea acestor sângerări. Astfel, pierderea unei cantități reduse de sânge este specifică neoplasmului cervical pe când, sângerarea extramenstruală abundentă poate sugera declanșarea unui avort spontan, poate indica apariția unor tumori benigne (precum fibromul uterin) sau a unor plăgi ale organelor genitale, rezultate în urma unor traumatisme locale.

Pierderile de sânge apărute pe parcursul sângerărilor uterine extramenstruale pot fi reduse din punct de vedere cantitativ, intermitente sau persistente, bolnava observând câteva picături de sânge care au pătat lenjeria intimă. În majoritatea cazurilor, metroragiile sunt caracterizate prin pierderea unei cantități moderate de sânge, determinând în timp apariția anemiei. Rareori, sângerările din cadrul metroragiei sunt abundente sau masive, cu declanșarea șocului hipovolemic, reprezentând astfel un pericol pentru viața pacientei.

Există și anumite simptome care însoțesc sângerarea extramenstruală, deseori amintite de către paciente:

  • durere de intensitate moderată, localizată în hipogastru, specifică hipoplaziei țesutului uterin sau formațiunilor tumorale nodulare de natură fibromatoasă sau durere colicativă, specifică avortului spontan sau polipilor uterini;
  • febra poate fi prezentă atunci când hemoragia apare pe fondul unor afecțiuni inflamatorii;
  • sângerările repetate pot duce la instalarea anemiei.

La examinarea clinică a bolnavei, la inspecție medicul poate decela prezența semnelor inflamatorii la nivelul regiunii genitale (dolor-durere, calor-căldură locală, rubor-înroșirea zonei afectate, tumor-tumefiere, functio laesa-alterarea funcționalității organice). De asemenea, la palparea regiunii, medicul poate decela prezența unor mase tumorale.  [1], [2], [3], [4], [5], [9], [10]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de metroragie se pune în urma efectuării anamnezei complete (manifestările clinice amintite de către pacientă, momentul în care au debutat, alte afecțiuni ale pacientei, istoric familial), examinării clinice a bolnavei (identificarea de către medic a semnelor clinice specifice bolii care a determinat apariția sângerăriilor uterine extramenstruale) și a investigațiilor paraclinice efectuate (determinări hormonale, ecografie transvaginală, biopsie etc. ).

Diagnosticul diferențial al metroragiei trebuie realizat cu:

  • avortul spontan;
  • sarcina ectopică;
  • fibroamele uterine;
  • polipii uterini;
  • neoplasmul de col sau corp uterin;
  • carcinomul endometrial;
  • prezența corpilor străini intrauterini;
  • afecțiunile inflamatorii periuterine precum endometrita, cervicita, vaginita, endometrioza;
  • afecțiuni hematologice: boala von Willebrand, leucemia;
  • ovarul polichistic;
  • neoplasmul trofoblastic gestațional;
  • hiper sau hipotiroidismul;
  • hiperprolactinemia.  [1], [2], [4], [6], [9]


Investigații paraclinice

Tușeul vaginal, în majoritatea cazurilor, este lipsit de aspecte patologice legate de structura vaginală, uterină sau a glandelor anexe. La efectuarea examinării cu valvele, în cazul metroragiilor apărute pe fondul unor tulburări hormonale cu hipersecreție de hormoni estrogeni, glera prezintă consistență crescută, este transparentă și abundentă. Ecografia transvaginală este indicată pentru depistarea unor anomalii apărute în cadrul structurii uterine. Determinarea nivelului seric al progesteronului este o investigație utilă pentru determinarea caracterului sângerării uterine, care poate fi ovulator (eliminarea ovulului nefecundat în timpul sângerării, specific menstruației) sau anovulator (lipsa eliminării ovulului nefecundat în timpul sângerării, specific metroragiilor), determinarea hormonilor tiroidieni este utilă pentru identificarea unor afecțiuni endocrinologice care se pot determina apariția sângerărilor uterine extramenstruale, măsurarea nivelului de prolactină este utilă pentru excluderea unei hiperprolactinemii, iar determinarea nivelului de estrogen este utilă pentru excluderea metroragiilor datorate hipersecreției de hormoni estrogeni.

În cazul în care cantitatea de sânge pierdută pe parcursul sângerării este crescută, se recomandă efectuarea hemoleucogramei complete (cu determinarea în mod special a hemoglobinei și a hematocritului), deoarece există riscul ca aceste sângerări repetate, în cantități relativ mari, să ducă la instalarea unei anemii.

Biopsia și efectuarea examenului histopatologic sunt două investigații deosebit de importante care permit excluderea unor afecțiuni tumorale uterine precum hiperplazia endometrială, fibromul uterin sau neoplasmul cervical. Aceste două investigații sunt recomandate în mod special pacientelor care:

  • au peste 35 de ani;
  • au prezentat în antecedente sângerări anovulatorii;
  • prezintă obezitate;
  • au fost diagnosticate anterior cu ovar polichistic;
  • au prezentat tulburări ale ciclului menstrual;
  • examenul ecografic este lipsită de aspecte sugestive;
  • grosimea țesutului endometrial depășește 4 mm.

 

Examenul histopatologic al materialelor obținute în urma efectuării biopsiei sau a chiuretajului uterin este deosebit de util atât din punct de vedere al diagnosticului, cât și din punct de vedere terapeutic. Acesta permite excluderea unor afecțiuni organice precum avort spontan, tumori benigne uterine sau endometriale (fibrom uterin, polip uterin sau endometrial) sau tumori maligne (neoplasm cervical, neoplasm endometrial). În majoritatea cazurilor de metroragiei este întâlnită hiperplazia endometrială. În cazurile de metroragie datorate unui corp galben cu funcție deficitară, la microscopul optic poate fi observată prezența unui asincronism al dezvoltării structurii endometriale. Poate fi observată atât prezența de endometru secretor, cât și prezența endometrului proliferativ. În cazul metroragiilor apărute în urma unor anomalii în structura corpului galben, glandele endometriale prezintă un aspect histologic specific activității secretorii intense. Este prezentă reacția deciduală și reacția Arias-Stella (prezența unor aspcte morfopatologice asemănătoare sarcinii ectopice). De asemenea, în anumite cazuri clinice de metroragie, endometrul prezintă atrofie structurală la examinarea microscopică.

În cazul pacientelor aflate în perioada fertilă se recomandă efectuarea unui test de sarcină pentru a depista dacă nu cauza sângerărilor uterine extramenstruale este apariția unei sarcini extrauterine. Histeroscopia și chiuretajul bioptic sunt două investigații recomandate în cazul pacientelor diagnosticate în anteedente cu hiperplazie adenomatoasă atipică, pentru excluderea apariției cancerului endometrial. Pentru excluderea neoplasmului cervical, pot fi utile și alte investigații precum colposcopia și efectuarea frotiurilor de descuamare vaginală. Celioscopia și laparotomia exploratorie sunt recomandate în cazul în care există suspiciunea prezenței unei formațiuni tumorale ovariene. [1], [2], [4], [9], [10]

Tratament

Tratamentul administrat în cazul metroragiilor prezintă două obiective: întreruperea sângerării uterine pentru pevenirea instalării anemiei prin deficit de fier sau a șocului hipovolemic, în cazul sângerărilor abundente și prevenirea reapariției metroragiei.

Tratament patogenic

Tratamentul specific metroragiilor, utilizat cu înregistrarea unor răspunsuri terapeutice extrem de bune este administrarea anticoncepționalelor. În metroragiile cu pierderea unei cantități crescute de sânge se administrează un anticoncepțional pe cale orală timp de 9 zile astfel: în primele 3 zile medicamentul se administrează de 4 ori/zi, în următoarele medicamentul se administrează de 3 ori/zi iar în utlimele trei zile de tratament medicamentul se administrează de 2 ori/zi. După încheierea acestei perioade de tratament, în cazul în care mai apare vreun episod de sângerare uterină extramenstruală abundentă, va fi administrat același anticoncepțional pe cale orală, o dată pe zi.

În cazul în care metroragia nu este datorată hipersecreției de hormoni estrogeni, pentru a crește eficacitatea tratamentului cu anticoncepționale, se recomandă asocierea acestora cu estrogen în doză de 25 mg, administrat intravenos, la un interval cuprins între 6 și 12 ore, până la întreruperea hemoragiei. În cazurilor cu contraindicație la administrarea de hormoni estrogeni sau în cazul femeilor care nu își doresc apariția unei sarcini, vor fi administrate preparate cu progesteron (de ex. Medroxiprogesteron 5-10 mg, 1 capsulă pe zi, administrat 10-14 zile în fiecare lună). În cazul femeilor cu metroragie moderată, care își doresc o sarcină, va fi indusă ovulația prin administrarea de clomifen (în doză de 50 mg, pe cale orală, în perioada cuprinsă între a cincea și a noua zi de menstruație. În cazul metroragiilor rezistente la tratamentul hormonal se recomandă histeroscopie și chiuretaj uterin bioptic sau ablația histeroscopică cu laser a endometrului (utilizată mai frecvent în cazul femeilor aflate în apropierea menopauzei).

Alte medicamente hormonale administrate pentru oprirea sângerărilor uterine extramenstuale sunt următoarele: medicamente cu progesteron (Norethisteron, Lynestrenol, Progesteron soluție uleioasă, 17-hidroxiprogesteron caproat); estroprogestative (Etinilestradiol în combinație cu Levonorgestrel sau Desogestrel, denumirea comercială Marvelon, Femoden, Rigevidon, Microgynon etc. ); medicamente cu estrogeni (Premarin în doză de 25 mg, Estradiol benzoat în doză de 2, 5 mg); agoniști ai hormonului luteinizant (Buserelină, Decapeptyl); medicamente antiprostaglandinice (Acid mefenaminic-Prostan); Ergometrină maleat (Ergomet) sau Metilergometrină (Methergin).

În cazul metroragiilor care nu cedează după administrarea anticoncepționalelor, se indică efectuarea chiuretajului uterin. Această manevră chirurgicală este extrem de eficientă, asigurând întreruperea imediată a sângerării cu realizarea precoce a hemostazei. Această metodă de întrerupere a metroragiei este indicată în mod special în cadrul sângerărilor abundente, cu risc crescut de instalare a șocului hipovolemic. De asemenea, chiuretajul uterin este util pentru excluderea unor afecțiuni organice. Nu este indicat pacientelor aflate în perioada adolescenței și celor care și-au păstrat virginitatea. În cazul acestor persoane, tratamentul de primă linie este cel hormonal, chiuretajul uterin fiind ultima variantă terapeutică de oprire a sângerărilor abundente, fără răspuns la tratamentul hormonal.

În cazul metroragiilor abundente este necesară administrarea tratamentului de urgență: administrarea de soluții volemice, sânge transfuzabil, crioprecipitat sau masă trombocitară.

Tratament etiologic
administrat în cazul metroragiilor vizează atât tratamentul pentru întreruperea sângerărilor, cât și tratamentul cauzei declanșatoare. Îndepărtarea cauzei va duce implicit la sistarea hemoragiilor uterine extramenstruale. Astfel:

  • în cazul depistării vreunei inflamații locale vor fi administrate antiinflamatorii, pentru reducerea procesului inflamator, antialgice pentru calmare durerilor și antibiotice, în cazul apariției sindromului febril;
  • în cazul depistării unei formațiuni tumorale de natură benignă se recomandă extirparea tumorii; 
  • în cazul tumorilor maligne se va efectua rezecție chirurgicală a formațiunii tumorale urmată de tratament chimioterapic;
  • în cazul avorturilor spontane și a sarcinilor extrauterine se recomandă intervenție chirurgicală de urgență;
  • în cazul infecțiilor cu transmitere sexuală se recomandă tratarea ambilor parteneri cu medicamente antibiotice conform antibiogramei;
  • în caz de depistarea a hiperplaziei endometriale adenomatoase atipice se va administra Medroxiprogesteron 20-40 mg, o capsulă pe zi, pentru o perioadă cuprinsă între 3 și 6 luni, în funcție de rezulatele biopsiei endometriale;
  • în cazul în care sub tratamentul hormonal hiperplazia dispare, se va administra acetat de medroxiprogesteron ciclic;
  • în cazul în care pacienta își dorește apariția vreunei sarcini, se recomandă citrat de clomifen;
  • în lipsa răspunsului la tratamentul hormonal administrat se impune histerectomie. [1], [2], [3], [4], [7], [8], [9], [10]

Evoluție, prognostic și complicații

Prognosticul este favorabil în rândul pacientelor care au prezentat un singur episod de metroragie. Pacientele care au prezentat numeroase episoade de metroragie sunt expuse riscului de a dezvolta anumite complicații, precum:

  • anemie feriprivă

    Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că în aproximativ 30% din cazuri, metroragiile persistente pot determina apariția anemiei prin deficit de fier după o perioadă mai îndelungată de evoluție. Anemia feriprivă se instalează mai repede în rândul pacientelor aflate în perioada adolescenței.
  • Infertilitate

    Sângerările uterine anovulatorii specifice metroragiei, persistente timp îndelungat se pot croniciza deteminând apariția infertilității. Femeile obeze și cele diagnosticate în antecedente cu diabet zaharat, hipertensiune arterială sau ovar polichistic sunt mult mai expuse riscului de a ajunge la infertilitate.
  • Adenocarcinom endometrial

    Studiile efectuate în acest sens au demonstrat că aproximativ 1-2% din pacientele metroragie au dezvoltat adenocarcinom endometrial pe parcursul evoluției acestei disfuncții.


În majoritatea czurilor, pacientele diagnosticate cu metroragie, supuse tratamentului hormonal, acuză apariția unor manifestări clinice secundare hormonoterapiei precum tahicardie, palpitații, grețuri, vărsături etc. Din această cauză a fost hotărâtă administrarea tratamentului hormonal numai în cazul pacientelor cu metroragie care au dezvoltat anemie feriprivă în evoluție. În absența anemiei prin deficit de fier, administrarea tratamentului hormonal pacientelor cu metroragie este contraindicat. De asemenea, este oarte importantă depistarea și corectarea cauzei care a determinat apariția metroragiei. Îndepărtarea cauzei declanșatoare va duce implicit la dispariția efectului (a metroragiei).  [2], [3], [4], [9], [10]


Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK