Glomerulonefrita acută poststreptococică

Glomerulonefrita acută poststreptococică este cea mai bine studiată glomerulonefrită imun mediată, fiind cauzată de infecţii streptococice precum faringoamingdalita sau de infecţii cutanate (impetigo, erizipel). La nivel global este principala formă de suferinţă glomerulară în rândul pacienţilor pediatrici, în special cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani, însă în ţările dezvoltate incidenţa acestei afecţiuni a scăzut semnificativ în ultimele decade. (1, 2)

Etiologie

Agentul etiologic al glomerulonefritei este reprezentat de streptococii β hemolitici din grupul A, cel mai frecvent fiind implicat Streptococcus pyogenes, cu serotipul 49. Suferinţa glomerulară apare la câteva săptămâni după infecţia streptococică: 1-4 săptămâni pentru faringoamigdalită şi 2-6 săptămâni pentru infecţiile cutanate, riscul de apariţie fiind însă mai mic de 10%. (1, 3)

Patogenie

Afectarea glomerulară nu este cauzată de infecţia streptococică la nivel renal, ci de prezenţa acesteia la distanţă, formându-se complexe imune (antigen - anticorp) care vor determina leziuni renale. Antigenele reprezintă mici fracţiuni bacteriene, cele mai frecvent implicate fiind NAPIr („nephritis-associated plasmin receptor” – o proteină bacteriană) şi SPE B (streptococal pyrogenic exotoxin B – o proteinază), care vor declanşa formarea anticorpilor, dar şi activarea cascadei coagulării şi producerea de citokine inflamatorii. Formarea complexelor imune poate avea loc fie la nivelul rinichiului prin implantarea antigenelor în glomerul, ulterior anticorpii fixându-se de antigen, fie în torentul circulator. (1, 4, 6)

Semne şi simptome

Glomerulonefrita poststreptococică debutează frecvent brusc cu simptomele şi semnele specifice sindromului nefritic:

• Hematurie – apare în toate cazurile, fiind macroscopică în aproximativ 30%. Urina are aspect de coca-cola, culoarea acesteia fiind brună.
• Proteinurie – frecvent subnefrotică (sub 3,5 g/24 ore) şi neselectivă.
• Edeme – afectează aproximativ 80-90% dintre pacienţi şi apar ca urmare a retenţiei de apă şi sare, localizându-se frecvent periorbitar (mai accentuate în timpul dimineţii) şi la nivelul membrelor inferioare.
• Hipertensiune arterială – apare în 60-80% dintre cazuri, afectând mai frecvent pacienţii în vârstă. La 50% dintre pacienţi, aceasta poate fi severă, însă encefalopatia hipertensivă survine rar, sub 10%, manifestându-se prin cefalee, tulburări de vedere, convulsii, tulburări de constiinţă (în acest caz se intervine cu medicamente hipertensive administrate parenteral). Totuşi, cel mai adesea este tranzitorie, cu normalizarea valorilor după remiterea edemelor şi restabilirea filtratului glomerural. Dacă hipertensiunea arterială persistă, poate indica cronicizarea sau o altă afecţiune.
• Oligurie – indică insuficienţă renală.
• Insuficienţa cardiacă – poate fi cauzată de hipertensiuena arterială sau de hipervolemia rezultată în urma retenţiei hidro-saline.
• Alte simptome generale – febră, greaţă, fatigabilitate (poate indica anemie). (1, 3, 5)

Diagnostic

Diagnosticul glomerulonefritei poststreptococice se bazează pe anamneză (este necesară existenţa unei infecţii streptococice în antecedente) şi pe investigaţiile paraclinice:

• Creatinina şi ureea – nivelul seric este normal sau moderat crescut.
• Examen de urină – hematurie (hematiile au aspect dismorf la microscopia în contrast de fază), cilindri hematici, proteinurie, leucociturie. Hematuria se remite de obicei în 3-6 luni, dar poate persista până la 18 luni, frecvent fiind microscopică, chiar la pacienţi clinic sănătoşi.
• Anticorpi antistreptococici crescuţi în ser. Anticorpii antistreptococici sunt dovada existenţei în antecedente a unei infecţii determinată de streptococii β hemolitici din grupul A: antistreptolizina O (ASLO), antidezoxiribonucleaza B, antihialuronidaza, antistreptokinaza, anti-nicotinamid-adenin dinucleotidaza. Testul Streptozym include aceşti anticorpi, fiind pozitiv la aproape toţi pacienţii cu faringoamidgalită streptococică în antecedente, iar în cazul infecţiilor cutanate la 80% dintre pacienţi. Titrul anticorpilor ASLO începe să crească în primele două săptămâni, atingând nivelul maxim la 4 săptămâni, însă utilitatea acestora este scăzută în cazul infecţiilor cutanate, deoarece streptolizina se leagă de lipidele din piele, reducând răspunsul imun al organismului. (1, 3)
• Fracţiunea C3 a complementelui şi activitatea hemolitică ale acestuia sunt scăzute (CH50) – hipocomplementemia ar trebui să persiste timp de 4-8 săptămâni, o prelungire a acestei perioade poate indica existenţa unui alt timp de afectare glomerulară, precum cea membrano-proliferativă, cea asociată endocarditei sau abceselor viscerale.
• Complexe imune circulante crescute.
• Biopsia renală – nu este o investigaţie ce se efectuează de rutină, dar există situaţii în care este necesară, precum: insuficienţă renală, hipocomplementemie persistentă, proteinurie severă. (1, 3)

Microscopia optică evidenţiază aspectul de glomerulonefrită proliferativă endocapilară difuză. Astfel, se observă infiltrat leucocitar, hipercelularitate, glomerulii fiind toţi afectaţi, în mod aproximativ egal. Imunofluorescenţa este utilă pentru punerea în evidenţă a depunerilor, frecvent de Ig G şi fracţiune C3, în mezangiu, dar şi în pereţii capilarelor. Persistenţa depunerilor se asociază cu proteinuria persistenă şi dezvoltarea glomerulosclerozei. La microscopia electronică oferă detalii despre membrana bazală a glomerulilor şi despre ultrastructura depunerilor, astfel, în glomerulonefrita poststreptococică, se observă depozite dense localizate subepitelial. (1, 3)

Tratament

Tratamentul glomerulonefritei poststreptococice nu necesită imunosupresoare daca afecţiunea nu este complicată cu proliferare extracapilară (cu semilune). Astfel, tratamentul se bazează pe cel simptomatic, al cărui scop principal este de a controla edemele şi hipertensiunea. Se recomandă repausul la pat, restricţia de sare şi lichide, iar dacă nu se remit edemele şi hipertensiunea arterială, se administrează diuretice (de ansă - Furosemid) sau blocante ale canalelor lente de calciu (Amlodipină). Inhibitorii sistemului renină-angiotensină sunt adesea evitaţi, ca urmare a riscului crescut de hiperpotasemie. Se recurge la dializă doar în cazuri izolate, de exemplu în hiperkaliemie severă sau uremie severă. (3)

Prognostic

Prognosticul copiilor este excelent, aceştia recuperându-se în câteva săptămâni fără complicaţii. Totuşi, pot apărea complicaţii, mai frecvente în rândul adulţilor sau persoanelor în vârstă, cu multiple comorbidităţi. Deşi rareori, este posibilă afectarea severă a rinichiului, precum insuficienţa renală, dar şi insuficienţa congestivă cardiacă. Cronicizarea survine mai frecvent în formele sporadice şi în cele cu un debut sever. (1, 3, 6)

Cel mai util şi eficient mod de a preveni această afecţiune este reprezentat de evitarea infecţiilor streptococice şi tratarea corectă, cu antibioterapie ţintită, a acestora. (5)