Impetigo (bube dulci)

Impetigo (denumit popular si „bube dulci”) este o infectie bacteriana foarte contagioasa cu gram-pozitivi a stratului superficial al epidermului. Cele doua forme ale bolii sunt impetigo bulos si impetigo nonbulos. 

Afectiunea este cauzata de Staphylococcus aureus si streptococi beta-hemolitici de grup A precum Streptococcus pyogenes. Ambele organisme pot fi prezente in acelasi timp in zona afectata.

Infectia cu Staphylococcus aureus poate fi precedata de o infectie primara cu streptococi.

S. aureus meticilin rezistent MRSA care poate fi achizitionat din comunitati sau spital a fost observat drept cauza a impetigo. Aceasta infectie este descrisa mai frecvent cu forma nonbuloasa a impetigo fata de cea buloasa. Staphylococcus aureus este agent etiologic mai frecvent in tarile dezvoltate, iar Streptococcus pyogenes in cele nedezvoltate. Cele mai multe infectii debuteaza cu o infectie streptococica, dar stafilococii inlocuiesc streptococii in evolutie.

In timp ce impetigo se poate manifesta ca o piodermita a pielii intacte, poate aparea si ca o infectie secundara a unei boli de piele preexistente sau a pielii traumatizate - dermatita impetigo. Impetigo progreseaza rar la infectii sistemice, desi glomerulonefrita poststreptococica este o infectie rara asociata doar cu streptococii beta-hemolitici de grup A.

Impetigo nonbulos debuteaza cu o singura macula eritematoasa care se dezvolta rapid intr-o vezicula sau pustula si se rupe, lasind o crusta galbena peste eroziune. Leziunile sunt asimptomatice. Ocazional pacientii raporteaza prurit sau durere. Infectia se extinde la zonele invecinate prin inoculare directa.

Impetigo bulos este caracterizat de aparitia unei vezicule care se transforma intr-o bula flasca superficiala sub 1 cm pe piele intacta. Bula se rupe, se dezvolta o crusta care inlaturata lasa o baza rosie. Bulele intacte nu sunt prezente deoarece sunt foarte fragile. Leziunile pot fi localizate sau raspindite. Frecvent afecteaza fata, dar pot fi gasite oriunde pe corp.

Antibioticele sunt terapia standard. Se alege un agent care sa acopere S. Aureus si S. pyogenes. Se folosesc antibiotice topice pentru leziunile mici si putin numeroase, aplicate de doua ori pe zi pe zonele afctate timp de 7-10 zile. Debridarea gentila a crustelor lezionale, folosirea de sapunuri bactericide si spalarea hainelor sunt recomandate. O buna igiena cu detergent antibacterian, cum este clorhexidina, poate preveni raspindirea impetigo si recurenta.

Impetigo se rezolva de obicei cu antibiotice topice sau orale. Rar apar complicatii serioase. Vancomicina poate fi necesara pentru infectiile MRSA complicate care nu se amelioreaza cu antibioticele orale standard. Vindecarea spontana apare rar. Netratate unele leziuni se pot rezolva spontan, in timp ce altele noi apar in alta parte. Rezolutia leziunilor apare in 7-10 zile de tratament. Daca leziunile nu s-au rezolvat in 10 zile trebuie prelevate culturi pentru a cauta organisme rezistente.

Patogenie

Aproximativ 30% din populatie este colonizata in narinele anterioare de S. Aureus. Unii indivizi colonizati experimenteaza episoade recurente de impetigo pe nas sau buza. Bacteria se poate raspindi din nas pe pielea normala in 7-14 zile, iar impetigo apare dupa alte 14 zile. Aproximativ 10% dintre persoane sunt colonizate de S. aureus in perineu si mai frecvent in axile, faringe si miini.

Persoanele care sunt purtatoare permanente servesc drept rezervor pentru a infecta alte persoane. Cele mai multe persoane sanatoase sunt purtatori tranzitori ai S. aureus ca parte a florei lor microbiene. Pacientii cu dermatita atopica sau alte conditii inflamatorii ale pielii au mai frecvent pielea colonizata cu S. aureus.

Organismul trece de la un individ la altul prin contact direct al miinilor, intrind prin leziuni ale pielii create de afectiuni cutanate (dermatita atopica, dermatofitoza, varicela, herpes simplex), arsuri termice, leziuni chirurgicale, traume, leziuni de iradiere sau muscaturi de insecte. Imunosupresia prin medicamente (corticosteroizi sistemici, retinoizi orali, chimioterapie), afectiuni sistemice (HIV, diabet), abuz intravenos de droguri si dializa incurajeaza cresterea bacteriilor. Odata ce infectia s-a instalat, apar leziuni noi fara prezenta aparenta a afectiunilor pielii.

Impetigo bulos

Forma buloasa este mai putin comuna fata de cea nonbuloasa. Agentul cauzativ este S. aureus gram-pozitiv, coagulazo-pozitiv, de grup II. Acesta produce exotoxine extracelulare exfoliative A, B, D. Acestea determina pierderea adeziunii pielii in dermul superficial, cu aparitia de Bule. Fata de forma nonbuloasa, leziunile apar pe pielea intacta.

Impetigo nonbulos

Astazi S. Aureus este principalul determinant al acestei forme. Peste 45% dintre cazuri sunt determinate de combinatii intre S. aureus si S. pyogenes. In tarile in dezvoltare streptococii beta-hemolitici de grup A sunt inca cea mai intilnita cauza.
Streptococii pot fi descoperiti in narile si faringele unor indivizi la 2-3 saptamini dupa ce s-au dezvoltat leziunile, desi acestia nu au simptome de faringita streptococica. Faringita si impetigo sunt determinate de tulpini diferite de streptococi. Impetigo este datorat tulpinilor D iar faringita A, B, C.

Cauze si factori de risc

Impetigo este cauzat de o infectie bacteriana.

Impetigo bulos poate fi determinat de S. aureus de grup II tip 71. Tulpinile sunt de obicei rezistente la penicilina si chiar eritromicina. S-a observat si implicarea MRSA in 20% din cazuri.
Impetigo nonbulos este determinat de streptococii betahemolitici de grup A, S. Aureus sau un amestec din ambele organisme. Streptococii grup B, C, G sunt cauze rare de impetigo nonbulos. Streptococii B sunt asociati cu impetigo la nou-nascuti.

Semne si simptome

Impetigo apare la toate virstele. Copiii sub 6 ani au o incidenta mai mare decit adultii. Impetigo bulos este frecvent la nou-nascuti si copiii mici. Daca are loc ruptura prematura a membranelor in timpul travaliului, leziunile de impetigo pot fi prezente la nastere. Impetigo nonbulos este comun la copiii intre 2-5 ani.

Impetigo nonbulos debuteaza cu o singura macula eritematoasa care se transforma rapid intr-o vezicula sau pustula, se rupe si lasa un exudat galben care se crustifica peste eroziune. Impetigo bulos incepe cu debut rapid al veziculelor care se maresc si se rup. Leziunile sunt asimptomatice. Ocazional pacientii raporteaza durere si prurit. Infectia se raspindeste la zonele distale prin inoculare directa. Persoanele cu impetigo au fost expuse la un purtator de S. Aureus sau streptococi care are pioderma.

Clima umeda, calda, sporturile de contact, conditiile de viata promiscue, igiena personala deficitara sau un mediu de lucru neigienic incurajeaza contaminarea pielii cu bacterii patogene care determina impetigo. Un sistem imun compromis prin afectiuni sau tratament (SIDA, posttransplant, diebt tip I, hemodializa, chimioterapie, radioterapie, corticosteroizi sistemici), abuzul intravenos de droguri, conditii cutanate (dermatita atopica, dermatofitoza, varicela, herpes simplex), plagile chirurgicale, muscaturile de insecte, arsurile termice sau abraziunile creeaza un mediu permisiv pentru infectia bacteriana.

Examen fizic

Impetigo bulos
Leziunea caracteristica este o vezicula care se transforma intr-o bula flacida superficiala sub 1 cm pe pielea intacta, cu roseata adiacenta minima sau absenta. Initial vezicula contine fluid clar care va deveni tulbure. Acoperisul bulei se rupe lasind o scuama colaterala periferica sau un inel la periferie. Se dezvolta o crusta centrala, care inlaturata arata o baza rosie umeda. Bulele intacte nu sunt prezente deoarece acestea sunt foarte fragile. Cind sunt prezente nu arata semn Nikolsky pozitiv. Pot fi prezente leziuni ale bolii de piele primare, cum sunt varicela sau dermatita atopica.

Leziunile pot fi localizate sau dispersate. Sunt descrise pe fata, dar pot aparea oriunde pe corp. Nu este prezenta limfadenopatia regionala. La copii leziunile extinse pot fi asociate cu febra, stare de rau, slabiciune generalizata si diaree. Rar copiii pot prezenta semne de pneumonie, artrita septica sau osteomielita.

Impetigo nonbulos
Prima anomalie evidenta este o macula rosie sau o papula de 2-5 mm. Leziunea caracteristica este o vezicula sau pustula fragila, care se rupe si devine galbena, aderenta, crustoasa sub forma de papula sau placa mica de 2 cm cu roseata adiacenta minima sau absenta. Leziunile se dezvolta pe piele normala sau traumatizata sau apar pe conditii cutanate preexistente (scabie, dermatita, varicela) si se raspindesc rapid.

Sunt localizate in jurul nasului, gurii si pe partile expuse ale pielii (brate, picioare) evitind palmele si talpile. Limfadenopatia localizata este prezenta, dar nodulii sunt moi. Netratata, leziunile se raspindesc prin autoinoculare si se remit spontan dupa doua saptamini. Rar se pot identifica edemul pedios si hipertensiunea la persoanele cu impetigo nonbulos. Ambele sunt semne ale disfunctiei renale prin glomerulonefrita. Nu sunt prezente semne de faringita.

Complicatii

Rar leziunile se rezolva cu cicatrice si hiperpigmentare postinflamatorie sau hipopigmentare. Impetigo bulos poate determina celulita, limfangita, bacteriemie cu penumonita secundara, artrita septica, septicemie. Aceste complicatii necesita internare si terapie antibiotica intravenoasa. Daca toxinele exfoliative sunt absorbite in singe poate rezulta sindromul pielii oparite. Acesta apare mai frecvent la copiii mici care nu au dezvoltat anticorpi impotriva acestei toxine.

Impetigo nonbulos poate determina glomerulonefrita acuta in 2-5% din cazuri, cel mai frecvent la copiii de 2-4 ani. Debutul este la 10 zile dupa ce apar primele leziuni de impetigo, dar poate aare pina la 2-5 saptamini. Proteinuria tranzitorie si hematuria pot apare in timpul impetigo si se rezolva inainte de a se dezvolta afectarea renala. Tratamentul antibiotic nu va preveni dezvoltarea glomerulonefritei dar va limita raspindirea bolii la alti indivizi. Ectima, o infectie dermica profunda poate rezulta. Scarlatina, erizipelul, celulita, limfangita si rar endocardita bacteriana se pot dezvolta de asemenea.

Diagnostic

Studii de laborator:

• cultura bacteriana si sensibilitatea sunt recomandate pentru a identifica MRSA, daca este prezenta glomerulonefrita poststreptococica
• se trimite la cultura exudat din crusta
• este prezenta leucocitoza la 50% din cazuri
• nivelul de anticorpi anti ADN aze este crescut la impetigo streptococic
• urinanaliza este necesara pentru a evalua glomerulonefrita daca se descriu edemul si hipertensiune
• se pot detecta proteinuria, hematuria si cilinduria
• pentru a exclude infectia cu herpes simplex se efectueaza cultura virala sau testul Tzanck
• se vor obtine culturi din narine pentru a stabili statusul de purtator de S. Aureus
• se vor obtine culturi din axile, perineu si faringe.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: dermatita atopica, pemfigoidul bulos, candida cutanata, dermatita de contact, herpes simlex, muscaturi de insecte, scabia, sindromul de piele oparita, arusri termice, tinea pedis, varicela, kerion.

Tratament

Antibioticele sunt standardul in terapie, iar agentul trebuie sa acopere S. Aureus si S. Pyogenes. Infectiile MRSA dobindite in comunitate se manifesta mai degraba prin foliculite decit prin impetigo, de aceea medicamentele beta-lactam ramin terapia empirica standard pentru tratamentul impetigo.

Antibioticele topice sunt indicate la pacientii cu leziuni mici, putine. Se aplica pe zona afectata de doua ori pe zi timp de 7-10 zile. Unguentul cu mupirocin a fost folosit pentru leziuni si purtatorii cronici nazali. Din nefericire s-a dezvoltat rezistenta la mupirocina. Retapamulin are un excelent spectru de activitate, iar rezistenta la acest agent nou va necesita timp pentru a aparea. Antibioticele orale sunt indicate pentru multi pacienti cu impetigo.

Pentru terapia empirica antibiotica se recomanda cefalosporina, penicilina semisintetica sau inhibitorii de beta-lactamaze. Daca culturile bacteriene arata MRSA iar pacientul nu se amelioreaza se indica tetraciclina, trimetroprim/sulfametoxazole, clindamicina sau linezolid.

Debridarea gentila a crustelor lezionale cu sapunuri antibacteriene si un detergent de haine este recomandat. O igiena buna cu spalarea hainelor cu clorhexidina poate preveni raspindirea impetigo si recurentele.

Prognostic

Vindecarea spontana apare rar. Lasata netratata, unele leziuni se pot rezolva spontan in timp ce altele noi apar. Rezolutia leziunilor dupa tratament apar in 10 zile. Daca acestea nu au disparut dupa terapia antibiotica trebuie sa se preleveze culturi pentru organisme rezistente.