Glomerulonefrita cu IgA

Glomerulonefritele sunt considerate cele mai frecvente afrecţiuni care duc la insuficienţă renală. În numeroase ţări nefropatia cu Ig A reprezintă cea mai frecventă glomeruonefrită, fiind cauzată de depozinte de IgA depuse în mezangiul glomerular. Această afecţiune a fost descrisă încă din anul 1968, de către medicul francez Berger, care i-a dat numele de Boală Berger. (1, 2)

Etiologie

Glomerulonefrita cu IgA este în majoritatea cazurilor primară, dar există siuaţii în care diverse afecţiuni se asociază cu depuneri mezangiale de Ig A, precum: ciroză, boală celiacă, HIV, dermatită herpetiformă, psoriazis, spondilită anchilopoietică, boli inflamatorii intestinale, limfoame, micoză fungoidă, lupus eritematos sistemic, hepatită, tuberculoză miliară. Purpura Henoch Schonlein se aseamănă cu nefropatia cu IgA, caracterizându-se prin modificări asemănătoare la nivel renal, însă în cazul purpurei de asociază manifestări la nivel cutanat, articular şi digestiv. Forma imunoglobulinei implicate este cea polimerică IgA1, care este implicată în sistemul imun de la nivelul muscoaselor tractului digestiv şi respirator, explicându-se asocierea cu diverse patologii de la aceste nivele. Pacienţii afectaţi au frecvent vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani, incidenţa la sexul masculin fiind de două ori mai mare decât la sexul feminin.

Chiar dacă o cauză exactă a glomerulonefritei cu IgA nu s-a evidenţiat încă, există o serie de factori de risc:

• Sexul masculin
• Rasa caucaziană şi asiatică
• Antecedente heredo-colaterale. (1, 2, 3)

Patogenie

Glomerulonefrita cu IgA este o afecţiune imun mediată, fiind iniţiată de complexe imune, în compoziţia cărora se găseşte această imunoglobulină, cu precădere forma polimerică IgA1. Din punct de vedere al patogenezei, sunt descrise o serie de evenimente:

• Deficitul de galactoză – determină deficit structural al IgA.
• Catabolism scăzut la nivel hepatic.
• Clearence scăzut la nivel renal, ceea ce duce la acumularea imunoglobulei în mezangiu. Acest fenomen este explicat prin anomalii de aderare ale IgA la nivelul receptorilor mezangiali.
• (1, 2, 3)

Semne şi simptome

Pacienţii cu glomerulonefrita cu Ig A pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome, precum hematurie macroscopică apărută la câteva zile după o infecţie de tract respirator superior. Astfel, în 80% dintre cazuri hematuria macroscopică se asociază cu infecţii respiratorii superioare, fie simulatan, fie în primele 48-72h de la debutul infecţiei, persistând de obicei mai puţin de 3 zile. Hematuria poate cauza obstrucţie tubulară prin cilindrii hematici formaţi, ceea ce duce la necroză tubulară acută, cu deteriorare renală rapidă. Uneori pacienţii acuză dureri lombare, iar la examenul clinic se poate evidenţia hipertensiune arterială, de obicei moderată. Hematuria poate fi microscopică, decelabilă doar prin examenul urinei, asociată cu proteinurie, frecvent subnefrotică (sub 3,5g/24 h). (1, 2)

După 10-20 de ani, pacienţii cu nefropatie cu IgA evoluează spre boală cronică de rinichi, acuzând: hipertensiune arterială, olugurie, edeme, fatigabilitate, cefalee, crampe musculare, tulburări de concentrare şi de somn, greaţă, vărsături. (4)

Diagnostic

Diagnosticul nefropatiei se bazează pe trei piloni principali: anamneza, examenul clinic şi investigaţii paraclinice. Anamneza relevă o infecţie respiratorie în antecende, iar examenul fizic este sărac, pacienţii pot avea hipertensiune arterială sau edeme.

Investigaţiile paraclinice pot evidenţia:

• Ig A crescute în sânge (la 20-50% dintre pacienţi).
• Complementul seric este normal.
• Hematurie, albuminurie la examenul urinei.
• Biopsie renală modificată.

La microscopia optică se pot observa un număr crescut de celule mezangiale, dar şi o matrice lărgită. De asemenea, se pot evidenţia semilune (necroză segmentală cu proliferare extracapilară) în cazul pacienţilor cu deteriorare rapidă a funcţiei renale. Modificările imunofluorescenţei sunt tipice pentru această afecţiune, depunerile granulare de IgA din mezangiu şi din pereţii capilarelor sunt patognomonice. Se pot asocia depuneri de Ig G, Ig M, dar şi componente ale complementului. Microscopia electronică pune în evidenţă depuneri electrodense mezangiale, subendoteliale şi subepiteliale.

În funcţie de modificările biopsiei renale, se poate calcula scorul Oxford, un scor de activitate, cronicitate şi severitate. Acesta se stabileşte pe baza hipercelularităţii mezangiale, glomerulosclerozei segmentale, atrofia tubulară şi fibroza interstişială. (1, 2, 3)

Diagnostic diferenţial

Afecţiunile care se iau în considerare ca fiind diagnostice diferenţiale au ca expresie clinică sau biologică hematuria. Astfel, diagnosticul diferenţial se face cu sindromul Alport, cu boala membranelor subţiri, purpura Henoch Schonlein, glomerulonefrita poststreptococică.
Sindromul Alport apare ca urmare a unor modificări la nivelul genelor care codifică sinteza colagenului de tip IV. Purpura Henoch Schonlein se caracterizează prin modificări renale, dar şi digestive, cutanate şi articulare. Diagnosticul diferenţial cu glomerulonefrita poststreptococică este relativ uşor de realizat, aceasta apare după o perioadă mai lungă de timp după faringoamigdalită sau după infectia cutanată, iar modificările serologie sunt patognomonice. (1)

Tratament

Tratamentul pacienţilor diferă în funcţie de funcţia renală (explorată prin creatinina serică şi prin rata de filtrare glomerulară), simptome şi modificările histologice.

Astfel, dacă pacienţii au funcţie renală normală, proteinurie sub 0,5 g /24h şi sunt normotensivi, atunci acestia pot fi urmăriţi pentru a sesiza imediat o eventuală modificare a acestor parametri, fără a necesita un tratament medicamentos.

Dacă proteinuria pacienţilor este peste 1g/24h, atunci se introduc ca terapie iniţială inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II sau antagoniştii receptorilor anhiotensinei. Chiar dacă tensiunea arterială a acestor pacienţi este normală, tratamentul este necesar, având efect antiproteinuric, dar şi de scădere a hipertensiunii intraglomerulare.

Dacă proteinuria continuă să crească sau nu scade după 3-6 luni de tratament, este recomadată introducerea corticoterapiei în schema de tratament. Totuşi, este important ca leziunile renale să fie specifice unei afecţiuni active, precum proliferare sau necroză, însă prezenţa modificărilor ireversibile (atrofie tubulară, fibroză interstiţială) contraindică acest tratament.

Prezenţa semilunelor face necesară introducerea imunosupresiei combinate: metilprednisolon în pulsuri iv şi ciclofosfamida iv sau oral. (1, 2, 3)

Evoluţie

Evoluţia pacienţilor este favorabilă în 30-40% din cazuri, cu remisie clinică, dar în 20% din cazuri funcţia renală se deteriorează progresiv, ajungând la insuficienţă renală cronică. (1)