Glomerulonefrita membranoasă

Glomerulonefrita membranoasă reprezintă o afecțiune renală ce presupune deteriorarea capilarelor sangvine de la nivelul glomerulilor. Drept consecință, o cantitate semnificativă de proteine plasmatice este eliminată în urină (proteinurie). Pierderea acestor proteine determină apariția unor semne și simptome cunoscute sub denumirea de sindrom nefrotic.

Sindromul nefrotic include:

• cantități semnificative de proteine în urină (cel puțin 3, 5 g/zi),
• niveluri scăzute de proteine în sânge (în special albumină),
• umflături (edem).

Glomerulonefrita membranoasă este întâlnită foarte rar, cu o incidență de 2 cazuri la 10000 de persoane. Această afecțiune este diagnosticată cel mai frecvent la persoanele cu vârsta peste 40 de ani.

În cazurile mai puțin severe, starea pacienților cu glomerulonefrită membranoasă se poate îmbunătăți de la sine, în absența unui act terapeutic. Cu toate acestea, nivelul ridicat al proteinuriei pe termen lung poate conduce, în cele din urmă, la insuficiență renală. Deși, în prezent, nu există un remediu absolut pentru glomerulonefrita membranoasă, terapiile actuale determină cu succes reducerea proteinuriei, oferind un prognostic favorabil.

Cauze și factori de risc

Glomerulonefrita membranoasă se poate dezvolta ca o afecțiune renală primară. În acest caz, agentul etiologic nu este cunoscut. O cauză posibilă ar putea fi prezența în plasmă a anticorpilor anti-PLA2R (M-type phospholipase A receptors) responsabili pentru 75% din cazurile de glomerulonefrită membranoasă primară. PLA2R sunt molecule cu rol de receptor localizate la nivelul podocitelor umane. În prezent, numeroase studii au raportat că titrurile ridicate de anticorpi anti-PLA2R sunt corelate cu un risc mai mare de apariție a sindromului nefrotic și boală renală în stadiu final. Anticorpii anti-PLA2R se leagă cu afinitate mare la nivelul receptorilor și astfel încetează reținerea moleculelor proteice în fluxul sanguin, acestea fiind eliminate pe cale urinară.

Deși, de cele mai multe ori, se manifestă ca o afecțiune renală primară, aproximativ 25% din cazuri sunt reprezentate de glomerulonefrita membranoasă secundară. În prezent, există numeroși factori de risc în ceea ce privește apariția formei secundare precum:

• expunerea la compuși toxici precum mercurul,
• consumul anumitor medicamente (penicilamină, trimetadionă, antiinflamatoare nesteroidiene),
• infecții care afectează sistemul imunitar (malaria, hepatita B, hepatita C, sifilis, HIV, endocardită),
• prezența unor boli imunologice și reumatice (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, boala Graves, sindromul Sjögren, scleroza sistemică),
• transplant renal sau de măduvă osoasă,
• vârsta mai mare de 40 de ani,
• consumul de droguri,
• melanom, leucemie, limfom Hodgkin. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

Semne și simptome

Principalele simptome asociate glomerulonefritei membranoase sunt determinate de pierderea proteinelor în urină ca urmare a deteriorării podocitelor. Împreună, aceste simptome poartă denumirea de sindrom nefrotic și includ:

• edeme (la nivelul membrelor superioare, membrelor inferioare, dar și la nivelul feței),
• hipercolesterolemie,
• valori scăzute ale proteinemiei,
• urină cu aspect spumos,
• oboseală,
• nevoie excesivă de a urina pe timpul nopții,
• sânge în urină (hematurie),
• apetit scăzut,
• creșterea în greutate (datorată edemului),
• creșterea tensiunii arteriale.

Este important de știut faptul că boala prezintă un caracter progresiv. În timp ce unele persoane prezintă edeme încă din fază inițială, altele nu prezintă niciun simptom până în stadiul avansat al bolii. În cazul celor din urmă, medicul poate observa anumite semne în cadrul unui control de rutină. (1, 5, 8, 9)

Diagnostic

Glomerulonefrita membranoasă nu este o boală comună, motiv pentru care este posibil ca stabilirea diagnosticului corect să întârzie uneori. Dacă simptomele specifice sindromului nefrotic sunt prezente, este recomandată vizita la un medic specializat în nefrologie. Medicul va solicita efectuarea unor analize/teste cu scopul confirmării sau infirmării diagnosticului de glomerulonefrită membranoasă. Aceste teste includ:

1. Analiza sângelui
Recoltarea și analiza unei probe de sânge poate evidenția biomarkeri specifici glomerulonefritei membranoase precum:

• hiperglicemie,
• hipercolesterolemie,
• hipertrigliceridemie,
• nivel crescut de creatinină,
• nivel scăzut de proteine (în special albumina),
• alți factori ce pot afecta funcția renală (boli autoimune, infecții virale).

 

2. Testul de urină

Testul de urină oferă informații despre concentrația de proteine din urină și prezența/absența eritrocitelor la acest nivel (hematurie).

 

3. Clearance-ul de creatinină
Determinarea clearance-ului de creatinină este o metodă extrem de utilizată în practica medicală și permite estimarea ratei filtrării glomerulare (în mod normal, toată creatinina filtrată glomerular este excretată în urină).

 

4. Testul BUN (Blood Urea Nitrogen)
Testul BUN este utilizat pentru a evalua funcția renală. Acesta presupune determinarea fracției azotate a ureei din sânge. Fracția azotată a ureei reprezintă un produs rezidual ce se formează la nivel hepatic în urma degradării proteinelor. Nivelul BUN în sânge este direct proporțional cu gradul de afectare renală.

5. Testul ratei de filtrare glomerulară (GFR)

Rata de filtrare glomerulară reprezintă un parametru ce permite evaluarea funcției renale, prin estimarea volumului de sânge care este filtrat la nivel glomerular într-un minut. În funcție de valoarea obținută se poate preciza gradul de afectare renală, dacă aceasta este prezentă.

 

6. Testul anticorpilor anti-PLA2R
Anticorpii anti-PLA2R sunt responsabili pentru majoritatea cazurilor de glomerulonefrită membranoasă primară. Astfel, un titru ridicat de anticorpi anti-PLA2R permite stabilirea diagnosticului de glomerulonefrită membranoasă, în absența unei biopsii (în unele cazuri efectuarea sa nu este posibilă).

 

7. Biopsia renală
În cadrul acesteia, un mic fragment renal este prelevat de medic și examinat la microscop (se urmărește identificarea anticorpilor asociați glomerulonefritei membranoase). De obicei, biopsia renală este necesară pentru confirmarea diagnosticului și oferă informații despre:

• tipul de boală renală,
• severitatea leziunilor,
• tipul optim de tratament.

 

8. Metode imagistice
Ecografia renală și tomografia computerizată permit medicului să analizeze structura rinichilor și a tractului urinar. (1, 5, 8, 10)

 

Tratament

Momentan nu există un tratament absolut pentru glomerulonefrita membranoasă, astfel încât terapiile actuale se concentrează pe abordarea cauzelor ce determină apariția bolii și ameliorarea simptomelor. Cu toate acestea, au fost raportate numeroase cazuri de remisie totală sau parțială la pacienții cu glomerulonefrită membranoasă în absența unui tratament după 5 ani de la debutul afecțiunii.
(8)

În funcție de valoarea proteinuriei și a nivelului seric de creatinină poate fi apreciat riscul unui pacient cu glomerulonefrită membranoasă de a dezvolta complicații ulterior. Astfel, pacienții cu valori ale proteinuriei mai mari de 4g/zi și nivel seric crescut de creatinină într-o perioadă de timp mai îndelungată (minimum 3 luni) prezintă un risc semnificativ de a dezvolta afecțiuni renale severe în viitor, față de pacienții cu valori ale proteinuriei mai mici de 4g/zi și nivel seric normal de creatinină.

În general, tratamentul glomerulonefritei membranoase include:

 

A. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARB) – medicamente administrate cu scopul de a regla tensiunea arterială și de a reduce cantitatea de proteine din urină.

 

Inhibitorii ACE includ:

• lisinopril (Zestril, Prinivil)
• enalapril (Vasotec)
• ramipril (Altace)
• benazepril (Lotensin)
• quinapril (Accupril).

Blocanții receptorilor angiotensinei II includ:

• irbesartan (Avapro)
• telmisartan (Micardis)
• olmesartan (Benicar)
• candesartan (Atacand).

 

B. Diuretice – medicamente ce contribuie la reducerea edemelor prin eliminarea de sodiu și apă din organism.

 

C. Reducerea consumului de sare pentru a evita reapariția edemelor

D. Statine – medicamente pentru controlul nivelului de colesterol în sânge

E. Anticoagulante

Pacienții cu glomerulonefrită membranoasă sunt mai susceptibili de a dezvolta tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. Medicii prescriu, de obicei, anticoagulante pentru a preveni apariția acestor evenimente.

 

Dacă proteinuria nu poate fi corectată cu ajutorul medicamentelor enumerate anterior, medicul va utiliza terapia imunosupresoare. Aceasta constă în administrarea de medicamente care împiedică sistemul imunitar să producă anticorpi care atacă celulele de la nivel renal și include:

 

• Corticosteroizi
Medicamentele pe bază de corticosteroizi sunt administrate în combinație cu un alt imunosupresor și au rolul de a reduce valoarea proteinuriei. Dezavantajul acestor medicamente constă în apariția unor efecte secundare semnificative și în faptul că acestea nu funcționează întotdeauna.

• Rituximab
Rituximab împiedică formarea anticorpilor dăunători pentru glomeruli, prin supresia celulelor B imunitare. În prezent, cercetările asupra acestui medicament susțin că beneficiile sale sunt comparabile cu cele oferite de terapia cu steroizi. Cu toate acestea, Rituximab nu este utilizat în mod frecvent din cauza costului de achiziționare destul de ridicat.

 

• Ciclosporină

Ciclosporina inhibă calcineurina (proteină implicată în activarea celulelor T ale sistemului imunitar) și reprezintă o opțiune favorabilă pentru pacienții care nu tolerează alte medicamente imunosupresoare.

 

• Ciclofosfamidă
Ciclofosfamida este un citostatic utilizat în special în terapia glomerulonefritei membranoase secundare. Un protocol frecvent întâlnit presupune alternarea ciclofosfamidei cu medicamente pe bază de corticosteroizi pe o durată de 6 luni (protocolul Ponticelli).

În cazuri severe și foarte severe, atunci când diagnosticul este tardiv, iar progresul spre insuficiență renală este ireversibil, transplantul renal este privit drept o alternativă convenabilă de tratament.

O etapă foarte importantă în stabilirea schemei terapeutice este identificarea tipului de glomerulonefrită membranoasă. În cazul în care această afecțiune este de cauză secundară, poate fi evitată administrarea de medicamente imunosupresoare, prin înlăturarea/tratamentul factorului cauzator (anumite medicamente, infecții, cancer).

Uneori, boala poate recidiva după terminarea tratamentului, motiv pentru care este necesară reluarea acestuia. (5, 8, 9, 11, 12)

 

Recomandări

Adresați-vă medicului dumneavoastră dacă observați semne și simptome asemănătoare celor descrise anterior (urină cu aspect anormal, apariția edemelor, hematurie, etc.)!

În cazul confirmării diagnosticului de glomerulonefrită membranoasă:

• evitați consumul de sare,
• nu uitați că există numeroase cazuri de remisie totală sau parțială în absența unui plan terapeutic imunosupresor,
• discutați cu medicul dacă terapia este necesară și care este schema optimă de tratament pentru dumneavoastră.