Hidronefroza antenatală

Hidronefroza antenatală este definită ca dilatarea pelvisului şi/sau a calicelor renale. Apare la 1%-5% din sarcini. [5]

Hidronefroza fetală este cea mai frecventă anomalie congenitală detectată ultrasonografic.
În perioada prenatală şi postnatală, ecografia este investigaţia de elecţie. Anomaliile tractului urinar reprezintă 20% din toate anomaliile congenitale. Hidronefroza are o incidenţă de 2-5,5% şi o prevalenţă la nou născut de 0,5-4,5 %. Doar 17-30% dintre cazuri prezintă hidronefroză bilaterală cu un prognostic prenatal nesatisfăcător. În al II - lea şi al III - lea trimestru, oligohidroamniosul, reprezintă prima cauză de hidronefroză.

Studiile au demonstrat că este important momentul detecţiei hidronefrozei. Debutul precoce al hidronefrozei în dezvoltarea fetală este direct legat de prognostic. Incidenţa hidronefrozei prenatale legată de sex nu a fost raportată. Niciun studiu cunoscut nu raportează incidenţa hidronefrozei prenatale legate de rasă.

 

Etiologie

Etiologia cea mai frecventă este fiziologică (48% din cazuri) şi se rezolvă spontan.
Cauzele patologice sunt reprezentate de:

• Obstrucţia joncţiunii pelvi-ureterale (11%);
• Pelvisul extrarenal (15%);
• Refluxul vezico ureteral şi megaureterul (9%);
• Rinichiul dublu congenital (2%);
• Valvele de uretră posterioară (1%);
• Ureterocelul;
• Displazia multichistică renală;
• Ureterul ectopic;
• Vezica neurogenă/nonneurogenă;

Diagnostic

Odată ce se constată hidronefroza, indiferent dacă este în timpul sarcinii sau mai târziu, sunt deseori necesare investigaţii suplimentare pentru a afla semnificaţia hidronefrozei. Aceste investigaţii sunt importante deoarece copiii cu hidronefroză pot prezenta o anaomalie anatomică sau obstrucţie a tractului urinar.

• cistoureterografia micţională: oferă informaţi importante cu privire la forma şi dimensiunea vezicii urinare, a ureterelor şi a uretrei.
• scintigrafia renală: poate fi efectuată în funcţie de istoricul infecţiilor urinare, rezultatul cistoureterografiei micţionale şi/sau severităţii hidronefrozei. Se utilizează pentru a demonstra mai bine funcţia renală şi/sau drenajul rinichilor.

În funcţie de etiologia hidronefrozei sunt efectuate urmatoarele investigaţii:

1. Renix Laxis sau renograma diuretică MAG-III pentru a demonstra obstrucţia tractului urinar.
2. Scintigrafia renală DMSA pentru a evidenţia cicatricile renale sau deterioarea ţesutului renal (mai frecvent la pacienţii cu reflux vezico ureteral).

Când ar trebui efectuate aceste teste dacă diagnosticul de hidronefroză a fost pus în urma unei ecografii fetale?

Decizia de a efectua aceste investigaţii depinde de mai mulţi factori, inclusiv severitatea hidronefrozei. Dacă hidronefroza este unilaterală şi uşoară se poate efectua o ecografie renală o dată pe lună în primele 2 luni de viaţă şi să nu fie necesare alte investigaţii.
Dacă hidronefroza este severă şi bilaterală, ecografia renală trebuie efectuată după primele 24-48 ore de viaţă, dar nu mai târziu de prima săptămână de viaţă.

În cazul hidronefrozei severe, cistoureterografia micţională va fi efectuată în continuare, în următoarele câteva săptămâni de viaţă. Dacă este necesar, va fi efectuată şi o scintigrafie renală.
În prezenţa hidronefrozei mai mari de 15 mm (diametru antero-posterior), a bolii bilaterale sau a distensiei vezicii urinare este necesară evaluarea detaliată postnatală şi urmărirea regulată pentru a planifica o intervenţie în timp util. [3]

Şansele de rezoluţie spontană sunt mari mai ales atunci când diametrul antero - posterior al pelvisului renal la fătul de 32 de săptămâni este mai mic de 15 mm. [3]
Diametrul pelvisului renal anterio-posterior este utilizat în mod frecvent pentru a evalua gradul dilataţiei. Într-un studiu, s-a evidenţiat că 94% dintre pacienţii cu diametrul antero - posterior > 2 cm au necesitat intervenţie chirugicala, 50% dintre cei cu diametrul antero -posterior între 1-1, 5 cm au beneficiat de plan operator şi doar 3% dintre cei cu diametrul antero – posterior <1 cm au fost operaţi.
Într-un studiu ulterior, diametrul antero - posterior renal de cel puţin 4 mm înainte de 33 săptămâni de gestaţie şi cel puţin 7 mm după 33 săptămâni de gestaţie a fost considerat semnificativ. [4]

Decizia de a utiliza antibioterapie profilactică depinde de mai mulţi factori, dar în special de severitatea hidronefrozei. Tipul specific de antibiotice depinde de vârstă, greutate şi alergiile copilului.
Scopul antibioticelor este de a preveni infecţiile renale care pot apărea ca urmare a hidronefrozei. [2]

 

Complicaţii

Feţii cu cel mai mare risc de deces neonatal sau complicaţii pulmonare sunt cei cu hidronefroză bilaterală, vezica urinară destinsă şi oligohidramnios. Aceşti pacienţi trebuie direcţionaţi către un centru de îngrijire de nivel 3. Cea mai frecventă complicaţie este insuficienţă renală.

Prognostic

Majoritatea nou-născuţilor cu hidronefroză prenatală au un prognostic excelent. În multe cazuri, afecţiunea se rezolvă spontan, deşi uneori poate semnala o patologie urinară semnificativă.

Morbiditatea şi mortalitatea sunt direct legate de etiologia subiacentă a hidronefrozei. Rata de supravieţuire la pacienţii cu obstrucţie renală unilaterală se apropie de 100%, doar 15-25% dintre pacienţi necesită o intervenţie chirurgicală. În prezenţa unui proces obstructiv bilateral, oligohidramniosul este cel mai bun predictor al unui rezultat nesatisfăcător. Urina fetală este o componentă semnificativă a volumului lichidului amniotic, iar menţinerea volumelor adecvate este esenţială pentru dezvoltarea pulmonară normală. Dacă este prezent oligohidramniosul, hipoplazia pulmonară şi deformările de compresie ale sistemului osos pot rezulta şi pot influenţa semnificativ calitatea vieţii şi supravieţuirea (sindrom Potter).

Detectarea în al doilea trimestru a fost aproape uniform fatală, cu o mortalitate de 83-100%. Cea mai vulnerabilă perioada de dezvoltare pulmonară este al doilea trimestru. [4]

Diagnosticul prenatal de hidronefroză provoacă suferinţă semnificativă părinţilor în timpul sarcinii. Termenul de hidronefroză nu menţionează şi etiologia subiacentă asadar este necesara o discutie amanuntita cu cadrele medicale specializate in acest domeniu.