Incontinenta fecala

Incontinenta fecala sau incontinenta rectala reprezinta eliminarea involuntara de scaun si gaz. Interventiile chirurgicale, constipatia, terapia de iradiere, nasterea la femei si alte cauze contribuie la declansarea incontinentei fecale. De exemplu, chirurgia poate leza muschii planseului pelvic sau nervii pudentali (rusinosi), diareea cronica sau constipatia pot modifica proprietatile functionale ale rectului, nasterea pe cale naturala poate afecta sfincterul anal.

Incontinenta fecala a fost descrisa ca una dintre cele mai devastatoare dizabilitati fizice, cu consecinte asupra increderii in sine, imaginii proprii si abilitatii de a mentine relatii interumane si de a dezvolta cariere profesionale. Foarte multe persoane afectate nu indraznesc sa se prezinte la medic sau sa informeze familia despre aceasta afectiune. In schimb acestia isi limiteaza activitatile pentru a evita accidentele secundare incontinentei fecale. Rezultatul este izolarea si depresia.

Deoarece bolnavii nu cauta ajutor medical incontinenta fecala este perceputa eronat ca fiind rara. Incontinenta fecala este descoperita la pina la 47% dintre persoanele care necesita asistenta medicala la domiciliu. Studii de investigare a incontinentei fecale la femeile care nu sunt internate sau nu primesc ingrijire de specialitate la domicilui arata ca peste 7% dintre acestea au experimentat cel putin un episod de incontinenta fecala pe luna.

Dintre persoanele cu incontinenta fecala 63% sunt femei. Desi boala este mai frecventa la virstnici, este descoperita la orice virsta, iar majoritatea bolnavilor pot fi ajutati. Incontinenta fecala se asociaza la 30% dintre bolnavi cu cea urinara - incontinenta dubla.

Incontinenta fecala poate fi tratata. Optiunea terapeutica depinde de cauza si severitatea bolii. In majoritatea cazurilor tratamentul incepe cu optiunile nonchirurgicale. Acestea includ controlul diareei, constipatiei, exercitii fizice speciale pentru tonifierea muschilor pelvici, exercitii de biofeedback. Terapia chirurgicala cuprinde sfincteroplastia in cazul afectarii sfincterului anal in timpul nasterii naturale, trauma sau chirurgie anala. Sfincteroplastia este o tehnica care repara anatomic si functional sfincterul anal. Daca lezarea sfincterului este severa se poate recomanda o colostomie temporara in care colonul este atasat unui orificiu (stoma) la abdomen acoperit cu o punga de colostomie. Daca etiologia este relationata de muschii pelvici care sunt slabiti atunci se indica chirurgia planseului pelvic care repozitioneaza muschii pelvici pentru a reface unghiul normal intre colon si rect. Daca sunt lezati sfincterul anal si nervii pudentali (rusinosi) se recomanda graciloplastia - adica subtituirea sfincterului anal lezat cu un fragment din muschiul gracilis.

Incontinenta fecala este o boala care se poate trata. Consecintele acesteia sunt mai mult de ordin psihic decit fizic, fiind considerata o boala rusinoasa.

Patogenia incontinentei fecale

Incontinenta fecala reprezinta pierderea involuntara de fecale si gaz. Adevarata incontinenta fecala trebuie diferentiata de alte conditii patologice care pot conduce la trecerea involuntara de scaun prin anus. Aceasta poate fi consecinta bolii inflamatorii intestinale, igienei incorecte, fistulei anale, prolapsului mucos anal, hemoroizilor.

Nasterea pe cale naturala - vaginala.

Este acceptata drept cel mai frecvent factor predispozant pentru incontinenta fecala la femei. A condus la o incidenta a bolii de opt ori mai mare la femei decit la barbati. Nasterea vaginala conduce la lezarea sfincterului anal intern si extern sau a nervilor pudentali prin intinderea si compresia prelungita alaturi de ischemie. Studiile arata o rata a lezarii sfincteriene de novo de 17% la femei dupa nastere. S-a descoperit si ca 13% dintre primipare si 20% dintre multipare au prezentat o declansare de novo a incontinentei fecale dupa delivrenta. 35% dintre femeile care au nascut prezinta rupturi ale sfincterului anal dar sunt asimptomatice.
Nasterile vaginale repetate cresc riscul de a dezvolta incontinenta fecala daca pacienta a suferit leziuni sfincteriene anterioare sau a fost simptomatica pentru incontinenta dupa prima nastere.

S-au gasit asocieri intre modificarile anumitor parametrii fiziologici si nasterile repetate:
- mentinerea unei pozitii perineale inferioare la repausul in pat
- cresterea pantei perineale cu fortare maxima
- scaderea sensibilitatii la stimulii electrici
- latenta prelungita a nervilor pudentali.

Alti factori aditionali care cresc riscul pentru incontinenta fecale cuprind:
- primiparitatea, virsta, starea de sanatate generala, limitarile fixice
- utilizarea de forceps, greutatea fetala peste 4000 g
- episiotomia, travaliul prelungit.

Virsta.

Joaca un rol important in dezvoltarea incontinentei fecale. Studiile de manometrie anala arata o presiune scazuta de relazare anala si presiune crescuta de contractie anala asociate cu virsta. Acesti parametrii diminueaza mai rapid dupa menopauza. Acelasi studiu a aratat faptul ca pe masura ce se inainteaza in virsta presiunea de contractie analase reduce.

S-a descoperit ca sfincterul anal extern prezinta o concentratie mai mare de receptori pentru estrogen comparat cu muschiul rectal la aceleasi femei si in comparatie cu sfincterul extern la barbati.

Anatomia si fiziologia actului de defecatie.

Continenta anala necesita integrarea complexa a semnalelor rezultate de la sfincterele anale: intern si extern, muschii puborectali si musculatura neteda a colonului si rectului. Necesita de asemenea si abilitatea de a dispune de facilitatile adecvate pentru evacuarea rectului. Lezarea la orice nivel din acest sistem poate conduce la incontinenta fecala.

Pe masura ce continutul colonic este prezentat in rect acesta se destinde, cu relaxarea mediata parasimpatic a sfincterului anal intern si contractia celui extern. Continutului rectal ii este permisa intrarea in contact cu mucoasa foarte sensibila a canalului anal superior. Apoi continutul este separat dupa natura sa solida, lichida sau gazoasa.

Daca evacuarea rectului nu poate fi efectuata datorita mediului nepropice, intra in actiune inhibitia mediata simpatic a muschilor rectali cu contractia voluntara a sfincterului anal extern si a musculaturii puborectale. Bolusul de materii fecale este impins inapoi in rect pina in rezervorul rectal. O scadere a compliantei acestui rezervor a fost asociata cu defecarea imperioasa si incontinenta fecala.

Contractia muschilor puborectali creste unghiul anorectal si mentine bolul fecal deasupra sfincterului anal intern pina cind acesta se poate redresa. Unghiul este creat pe masura ce rectul perforeaza complexul levator. Pe masura ce acest complex de muschi se contracta si rectul este impins inainte, unchiul anorectal devine mai ascutit si previne coborirea bolului fecal.

Cauze si factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea incontinentei rectale cuprind:

• sexul feminin, postmenopauza, nasterile vaginale multiple
• virsta inaintata, deficite fizice, igiena precara
• spina bifida, meningocelul - cu lezarea maduvei spinarii
• diabetul zaharat, atacul cerebral, trauma maduvei spinarii
• boli degenerative ale sistemului nervos
• boala inflamatorie intestinala, abuzul de laxative
• infectiile parazitice si intoxicatiile, constipatia, diareea prelungita
• interventiile chirurgicale ano-rectale si pelvine
• prolapsul rectal, rectocelul, terapia de iradiere a pelvisului
• sclerodermia.

Semne si simptome

Anamneza trebuie sa contina informatii despre: istoricul medical personal, durata incontinentei anale, tipul de incontinenta, frecventa episoadelor, debutul, tipul de scaun pierdut, impactul asupra vietii sociale a pacientului, traume sau interventii chirurgicale asociate. Evaluarea medicatiei si dietei ca potentiali factori predispozanti. Informatii asupra numarului de nasteri si tipului acestora, prezenta de forceps, travaliului prelungit, rupturi si suturi vaginale sau anale.

Inspectia cuprinde evaluarea anatomica perineala, vaginala si anala, pentru a detecta cicatrici, hemoroizi, fisuri anale, fistule.

Tuseul rectal si vaginal determina indurarea corpului perineal, evalueaza tonusul sfincterului anal si a levatorilor si testeaza hipermobilitatea corpului perineal. Pe masura ce este initiat tuseul rectal se intilneste o rezistenta la inelul anal. Pacientului i se cere sa contracte sfincterul in jurul degetului examinator, cu resimtirea unei presiuni circumferentiale. Pacientii care prezinta rupturi ale sfincterului anal pot prezenta inervare normala a inelului sfincterian restant iar presiunea poate fi resimtita in jurul degetului. Este importanta evaluarea localizarii si naturii tonusului muscular crescut. Presiunea poate fi exercitata lateral pe deget fata de sfincterul functional, dar se poate resimti intr-o masura diminuata si anterior.

Ruperea sfincterului permite muschiului sa se retracte lateral si posterior, asemanator capetelor unui elastic circular care a fost taiat dupa ce a fost intins usor. Se pot dezvolta cicatrici tisulare anterior de cele doua capete ale sfincterului iar la contractia laterala acestea dau impresia unui sfincter anal intact. In aceasta situatie palparea muschiului este de ajutor.

Palparea. Sfincterul anal extern se palpeaza drept o masa rotunda, circulara, lata de 1,5-2 cm in corpul perineal. Daca in timpul palparii corpului perineal degetele examinatoare nu sunt separate de tesut mucos sau nu se palpeaza o masa musculara se suspicioneaza o leziune sfincteriana. Palparea in pozitie laterala ajuta la definirea existentei muschiului normal.

In timpul examinarii rectale virful degetului examinator este fixat usor si se tractioneaza de corpul perineal. Corpul perineal este in mod normal sustinut de catre membrana perineala (diafragma uro-genitala), care provine din cele doua ramuri ischiopubice. Trauma la nasterea vaginala poate detasa sau rupe acest suport cu lezarea sfincterului anal.

Diagnostic

Studiile de laborator sunt indicate pentru a detecta si rezolva: anemia, infectia sau alte modificari indicate de hemoleucograma.

Studiile imagistice.

Ecografia transanala sau endoanala este optiunea preferata pentru evaluarea sfincterului anal. Acest test permite evaluarea sfincterelor intern si extern. Sensibilitatea si specificitatea pentru sfincterul anal extern este de 98-100% iar pentru cel intern de 95%. S-a demonstrat ca 90% dintre femeile care au nascut vaginal prezinta leziuni sfincteriene la ecografie.

Ecografia endoanala este efectuata in pozitie laterala stinga, care permite la femei evaluarea si a altor defecte ale planseului pelvic. Traditional trei regiuni ale pelvisului sunt elevate ecografic: distal unde este observat sfincterul anal extern, la nivelul unde pot fi observate ambele sfinctere la zona mijlocie a canalului anal si proximal la nivelul levatorilor.

Grosimea normala a sfincterului anal extern este de 8,3 mm. Afectiunile inflamatorii cresc grosimea acestuia.
Sfincterul anal extern apare ca un inel hiperecogen. Este un muschi striat. Sfincterul anal intern este format din muschi neted si apare hipoecogenic sau ca un inel translucent situat medial de cel extern. Muschii puborectali apar ca o formatiune in litera U. Hiperechogena la 4 cm de canalul anal.

Proceduri efectuate.

Manometria anala este utilizata pentru a evalua presiunile de relaxare si contractie ale rectului. Poate fi folosita si pentru a evalua reflexul inhibitor rectoanal, capacitatea rectala si complianta rectala. Presiunile de relaxare si contractie anala sunt mai scazute la femeile care au suferit o nastere vaginala. Acestea nu sunt predictive pentru defecte sfincteriene anale.

Latenta motorie terminala a nervilor pudentali. Ajuta la evaluarea timpului necesar unui stimul electric de a traversa de-a lungul nervului pudental de la spina ischidiatica pina la virful anal. Rezultatele arata functia mielinica a nervului pudental si permite evaluarea integritatii neuromusculare a planseului pelvic. Nervul pudental este stimulat la nivelul spinei ischidiatice transanal. Orice lezare a nervului conduce la un timp de traversare prelungit.

Electromiograma ajuta la evaluarea activitatii electrice generate de fibrele musculare in timpul contractiei musculare voluntare, relaxare si menevre Valsalva. Unitatea motorie include corpul celular din corpnul anterior, axonul sau cu ramurile axonale, placa motorie terminala si fibrele musculare enervate. Fibrele musculare lezate determina lipsa activitatii electrice sau un grafic polifazic. Diastrugerea lor incompleta poate permite reinervarea prin nervii adiacenti sanatosi sau refacerea nervilor restanti. Rezultate modificate ale testului se regasesc in peste 90% din cazurile de incontinenta fecala.

Tratament

Terapia medicala pentru incontinenta fecala.

Masuri generale.
Absorbantele speciale protejeaza pielea si previne murdarirea hainelor si a lenjeriei de pat. Sunt folositi polimerii pentru a separa fecalele de piele. Se pot folosi creme cu oxid de zinc si lotiuni cu mentol pentru a preveni iritatiile. Agentii antifungici topici sunt utilizati pentru tratarea infectiilor fungice perianale.

Pielea din jurul anusului este sensibila si delicata. Constipatia si diareea sau contactul pielii cu materiile fecale pot determina durere sau prurit. Terapia medicala si normele igienice care trebuie respectate in astfel de cazuri cuprind:

• spalarea zonei cu apa, fara sapun, deoarece acesta usuca pielea
• pielea trebuie lasata sa usuce la aer dupa spalare
• este indicata folosirea unei creme hidratante care sa previna iritatiile
• se foloseste pudra de talc nemedicamentoasa pentru a ameliora disconfortul
• este indicata lenjeria intima de bumbac, larga.

Modificarile dietei in cazul constipatiei sau a diareei cuprind:

• masa trebuie sa contina fibre alimentare din cereale si fructe/legume fierte/crude
• cantitatea de alimente pentru o masa trebuie fractionata
• pentru a combate constipatia mesele trebuie sa fie frecvente, alaturi de numeroase lichide.

Alimente care trebuie evitate:

• cafeina, ceaiul verde si negru, carnea afumata: cirnatii, sunca sau curcanul
• condimentele, alcoolul, laptele, brinza, inghetata
• fructele: mere, piersici, pere
• alimentele grase si gatite cu mult ulei
• indulcitorii: sorbitol, xilitol, manitol, fructoza
• ciocolata, guma de mestecat, sucurile dulci, bauturile de dieta.

Terapii fizice speciale pentru educarea pacientilor.

Biofeedback. Aceasta terapie este o modalitate de a contracta si coordona miscarile muschilor care a ajutat numeroase persoane cu incontinenta fecala. Exercitiile de tonifiere a muschilor pelici se numesc Kegel. Acestea imbunatatesc contractia si sensibiliatea senzitiva a rectului.
Terapia de feedback ajuta 75% dintre persoanele cu incontinenta fecala, rezultind in ameliorare completa a simptomelor in 50% din cazuri.

Stimularea electrica este utilizata pentru a trata incontinenta fecala. Presupune contractia si relaxarea diafragmei uro-genitale printrun senzor plasat in vagin sau rect. Senzorul permite efectuarea corecta a exercitiilor fizice. Eficacitatea sa a fost testata pentru incontinenta anala idiopatica si neurogenica, precum si pentru cea determinata de lezarea sfincterului anal. Rezultatele arata o ameliorare de 90% a episoadelor de incontinenta la peste 60% dintre pacienti.

Reducerea mirosului fecal.

Face ca episoadele de incontinenta fecala sa fie mai putin observate de catre persoanele din jur. Modificarile dietei prin eliminarea anumitor alimente poate sa scada mirosul fecal specific, aceste alimente cuprind: ouale, usturoiul, pestele, cruciferele (varza, brocoli, conopida), ceapa, fasolea. Mirosul poate fi redus si prin utilizarea unui odorizator intern care sa contina cupru clorofilin sau bismut subgalat. Cuprul clorofilin coloreaza scaunul in verde, patind hainele.

Supozitoarele si clismele sunt folosite de unii bolnavi pentru a elimina sau diminua incontinenta. Acestea sunt folosite in fiecare dimineata.

Terapia chirurgicala.

Se folosesc diferite procedee chirurgicale care depind de severitatea simptomelor si raspunsul pacientului la abordarile terapeutice anterioare.

Sfincteroplastia anala se bazeaza pe repararea unui canal anal distrus anatomic si este cel mai bine efectuata printr-o tehnica care leaga cele doua capete ale sfincterului anal. Daca sfincterul anal a fost lezat in timpul nasterii vaginale, traumei sau chirurgiei anale, poate fi recomandata sfincteroplastia. Daca lezarea sfincterului este severa poate fi recomandata o colostomie temporara, in care colonul este atasat si deschis la peretele abdominal, la o punga de colostomie.
Complicatiile interventiei chirurgicale cuprind: separarea tesutului subcutanat de piele, infectia, formarea de fistula, hemoragia si hematomul, strictura anala, impactarea fecala si durerea.

Chirurgia planseului pelvic este recomandata daca sfincterul anal nu este lezat, iar incontinenta fecala este determinata de slabirea tonusului muscular al planseului pelvic. Aceasta operatie restabileste unghiul colorectal normal.
In interventia posterioara anala se practica o incizie in spatele anusului si se plaseaza suturi pentru a intari planseul muscular.

Graciloplastia dinamica este practicata in cazul lezarii nervoase sfincteriene. Se preleva o banda musculara din gracilis si se inlocuieste functional sfincterul anal. Pentru a preveni eliminarea involuntara de fecale se introduce in muschi un electrod care sa contracte muschiul. Complicatiile aceste tehnici chirurgicale cuprind obstruatia defecatiei si durere persistenta cu edemul piciorului de la care s-a prelevat banda musculara.

Sfincterul artificial poate fi o optiune daca alte terapii incercate au esuat. Acticon Neosfincter este un dispozitiv implantat care mentine anusul inchis pina pacientul actioneaza o pompa de control pentru a-l deschide si a permite defecatia. Pentru un pacient barbat pompa de control este implantata in scrot, pentru o femeie pacient in labie. Studiile au aratat ameliorarea simptomelor la pacientii cu astfel de dispozitive. Totusi, pina la jumatate dintre acestia necesita reinterventie chirurgicala sau scoaterea implantului datorita unor complicatii, cum ar fi infectia. Pacientii care aleg aceasta optiune terapeutica trebuie sa fie capabili sa actioneze singuri pompa de control. Acestia nu pot naste copii pe cale vaginala sau sa intretina rapoarte sexuale anale.

Colostomia este de obicei ultima optiune pentru incontinenta anala. Canalul anal este inchis iar colonul este deschis la peretele lateral abdominal unde va permite defecarea intr-o punga de colostomie.

Neuromodularea sacrala este utilizata pentru a trata incontinenta fecala si cea urinara in centrele medicale europene. Frecventa episoadelor de incontinenta scade de la 16 pe saptamina pina la 3 pe an si doua la doi ani. Tehnica pesupune eliberarea unor stimuli electrici printr-un electrod implantat chirurgical direct in muschii rectali si sfincterieni.