Litotripsia extracorporeala (ESWL)

Litotripsia extracorporeala este un tratament non-invaziv al litiazei renale si al celei biliare sau hepatice folosind undele acustice. Litotripsia si litotriptorul au fost dezvoltate in 1980 in Germania. In citiva ani ESWL a devenit un standard de tratament al calculozei.

Eficacitatea ESWL sta in capacitatea de a pulverize calculi in vivo in fragmente mai mici, pe care corpul le poate elimina spontan. Undele de soc sunt generate si apoi tintite intr-un punct al corpului. Acestea se propaga prin corp cu disipare neglijabila a energiei si astfel a leziunilor, datorita diferentei de densitate a tesuturilor. Prin diferite mecanisme, aceasta energie depaseste tensiunea calculilor conducind la fragmentare. Repetarea procesului conduce la pulverizare, sub 1 mm pe care corpul le poate elimina fara durere.

Generatoarele de unde de soc:
Undele de soc pot fi generate in trei feluri:
Electrohidraulic:
Metoda originala de generare a undelor de soc folosita in HM3 a fost hidraulica, adica undele de soc sunt produse intr-un electrod localizat intr-un container plin cu apa. Eliberarea energiei produce bule de vaporizare care se extend si sparg imediat, generind unde de presiune de energie inalta.

Piezoelectric:
Efectul piezoelectric produce electricitate prin aplicarea stresului mecanic. Fratii Curie au demonstrat in 1880 prima data acest lucru. Ceramic sau cristalele piezoelectrice, asezate intr-un vas cu apa sunt stimulate prin pulsuri electrice de inalta frecventa formind vibratii ultrasonice.

Electromagnetic:
Intr-un generator electromagnetic se aplica un voltaj inalt intr-o lentil electromagnetica. Aceasta induce vibratii de frecventa inalta intr-o membrane metalica adiacenta. Vibratiile sunt transferate intr-un mediu de propagare cum este apa pentru a produce unde de soc.

Cum functioneaza:
Litotriptorul incearca sa sparga calculi cu distrugeri colaterale minime folosind un puls acustic aplicat extern, de intensitate inalta. Pacientul sedat sau anesteziat sta asezat pe patul aparatului, cu spatele sustinut de un dispozitiv plin cu apa plasat la nivelul rinichilou. Un sistem de imagistica cu raze X sau unul cu ultrasunete este folosit pentru a localiza calculul si a tinti tratamentul. Litotriptorul de prima generatie cunoscut drept HM3 are o piesa de forma unei jumatati de elipsa care se deschide spre pacient. Pulsul acustic este generat in pucntul elipsoidal care este tintit spre pacient si spre localizarea calculului. Tratamentul incepe cu intensitatea cea mai mica a aparatului, cu pauza lunga intre pulsuri pentru a obisnui pacientul cu senzatia.

Lungimea undei de puls este de asemenea controlata pentru a permite bulelor cavitare sa se disperseze sis a lezeze la minim tesuturile.
Masinile de generatia a doua si restul inventate folosesc lentile acustice pentru a tinti unda de soc. Acestea functioneaza similar unor lentile optice. Frecventa pulsurilor este lasata la o rata lenta pentru pentru fragmentarea mai eficienta a calculilor si a minimalize morbiditatea in timp ce puterea este gradat crescuta, pentru a sparge calculul. Nivelul final al puterii pulsului depinde de rezistenta la durere a pacientului si de succesul observant al spargerii pietrei. Daca aceasta este pozitionata linga un os, tratamentul poate fi mai inconfortabil deoarece undele de soc pot determina rezonanta usoara in os care este simtita de catre pacient. Alternative pacientul poate fi sedat in timpul procedurii permitind folosirea unor puteri mai mari si spargerea mai rapida a calculului.

Indicatiile litotripsiei extracorporeale (ESWL):
Optiunile actuale disponibile pentru tratarea calculilor renali si uretrali cuprind tratarea conservatoare (asteptarea pasajului spontan), ESWL, tehnici endoscopice (litotripsia rigida sau flexibila ureteroscopica) si tratamentele percutane.
Indicatiile pentru ESWL cuprind urmatoarele;
- indivizii care lucreaza in profesii in care durerea neasteptata a pasajului litiazic creeaza situatii periculoase (personal militar, piloti, medici)
- indivizi cu rinichi unic la care terapia de expectativa si pasajul spontan al calculului poate conduce la anuria
- pacientii cu hipertensiune, diabet sau alte conditii medicale care predispun la insuficienta renala
- calculi cu diametrul peste 1 cm la care eliminarea spontana este improbabila
- calculi asociati cu dureri persistente, necontrolate medicamentos
- calculi asociati cu blocarea caii urinare determinind degradarea parenchimului renal
- calculi asociati cu infectia urinara avind risc de pielonefrita, pionefroza si urosepsis
- calculii prizonieri, fara simptomatologie si fara tendinta la crestere
- calculi renali cu diametrul maxim 2-3 cm si localizati lombar sau pelvin.

Contraindicatiile aplicarii ESWL cuprind:
Cele absolute:
- infectia acuta urinara sau urosepsisul
- coagulopatii necorectate sau singerari
- sarcina
- obstructia distal de calcul, necorectata.
Contraindicatiile relative cuprind:
- obezitatea morbida sau deformarile coloanei sau ortopedice pot compica sau preveni pozitionarea corecta, se poate anestezia pacientul
- ectopia renala sau malformatiile -rinichi pelvin sau in potcoava
- hipertensiune slab controlata datorita riscului de singerare
- tulburari gastrointestinale care pot fi exacerbate dupa ESWL
- insuficienta renala
- aparatele cu localizare radiologica a calculilor nu permit fragmentarea calculilor radiotransparenti
- cele cu localizare echografica nu permit localizarea calculilor ureterali pelvini
- calculi pe rinichi transplantat
- calcul in diverticul calicial sau asociat cu strictura ureterala
- localizarea caliciala inferioara a calculului prin rata mare de restante litiazice
- calculul fixat, impactat si cei din cistina sau calcici fiind foarte duri.

Problemele cardiace si pulmonare preexistente nu sunt contraindicatii daca sunt controlate medicamentos preoperator. La persoanele cu aritmii cardiace, unda de soc poate fi asociata cu EKG-ul pentru a coincide cu perioada refractara a ciclului cardiac. Investigatiile arata ca ESWL induce ectopie ventriculara decit injurii miocardice. Pacientii cu pacemaker cardiac nu sunt contraindicati. Anticoagulantele orale trebuie intrerupte pentru a permite normalizarea parametrilor coagularii.

Complicatii si efecte adverse ale litotripsiei extracorporeale (ESWL):
Efectele adverse comune asociate ESWL cuprind petesile in flancuri, hematuria si pasajul fragmentelor de calculi asociate cu colica renala. La multi pacienti se folosesc containere urinare pentru a colecta calculi eliminati si permitind analiza lor chimica pentru a preveni formarea acestora. Hidratarea si analgesia amelioreaza disconfortul in flancuri si simptomele cauzate de pasajul fragmentelor.
Bacteriuria se dezvolta la 7-23% dintre pacientii care au suferit ESWL si este mai frecventa la cei cu infectii legate de calculi in antecedente. Bacteriemia este mai rara, dezvoltindu-se la 14% dintre pacienti, iar mai putin de 1% dezvoltind sepsis. Desi acoperirea antibiotica preoperatorie ramine controversata, antibioticele pot fi indicate la pacientii cu infectii litiazice, culturi urinare pozitive.
Hematuria post-ESWL este usoara si tranzitorie. In cazul unui episod semnificativ cu cheaguri sau retentie de cheag, rinichii necesita investigatie imagistica pentru a identifica un hematom perinefric. Hematoamele renale pot fi asociate cu durere severa, ileus si hipotensiune. Hematomul subcapsular raspunde la repaus la pat, transfuzii si ingrijire la domiciliu.
Atrofia renala, desi neobisnuita, poate apare dupa boala severa aterosclerotica renala. Pacientii cu boala renala sunt la risc de atrofie.
Hipertensiunea este o complicatie neobisnuita a ESWL, dar poate apare ca sechela a unui hematom perinefric mare. Pacientii in virsta pot dezvolta hipertensiune la 2 ani de la sedinta.

Prognostic si evolutia pacientului dupa ESWL:
La pacienti selectati, rata de succes este peste 90%, pacientii raminind fara calculi pina la 2 ani. ESWL este sigura si eficienta. Pe masura ce diametrul calculului depaseste 2 cm, rata succesului scade semnificativ fiind de 50% in monoterapia ESWL. Localizarea calculilor afecteaza de asemenea eficacitatea. Calculi localizati in polul inferior renal avind o rata de esec mai mare. La pacientii cu agregate litiazice sau calculi peste 1 cm, nefrolitotomia este o metoda mai eficace decit ESWL. Desi tipul litotriptorului si a anomaliei renale nu influenteaza eficacitatea, diametrul calculului si numarului acestora are un efect semnificativ.