Monturi (hallux-valgus)

Monturile de la picioare (hallux valgus) fac parte din tulburarile de statica ale antepiciorului. Monturile de la picioare reprezinta proeminenta capului metatarsian (osul de la baza degetului mare), prin deplasarea sa mediala catre interiorul piciorului. Nu este vorba despre un os/cartilaj nou aparut sau despre o marire a osului sau articulatiei, asa cum inca se mai considera.

Mituri despre monturile picioarelor

Putem vorbi despre existenta a 10 mituri despre monturi, mituri care trebuie combatute printr-o informare corecta:
1. Montul este un cioc, o excrescenta osoasa
2. Pantofii stramti si cu toc provoaca montul
3. Aplicatiile locale de iod concentrat, rostopasca, varza, etc pot trata montul
4. Montul poate fi tratat cu „orteze de hallux-valgus”
5. Orice mont trebuie operat cat mai rapid
6. Orice chirurg ortoped poate opera montul in mod performant
7. Operatia este dureroasa
8. Imobilizarea post-operatorie este inevitabila
9. Montul recidiveaza dupa operatie
10. Fumatul nu influenteaza reusita tratamentului

Cauzele monturilor

Cauzele nu sunt cunoscute, exista insa factori favorizanti si factori de risc:

Factori favorizanti

• anumite morfotipuri ale piciorului (tipuri constitutionale), prin raporturile de marime particulare ale oaselor, favorizeaza tulburarile de statica;
  
• preponderenta feminina a acestei deformatii (95%) se poate explica prin laxitatea ligamentara tipica, conditionata hormonal (deci exacerbata la pubertate, sarcina si menopauza); ligamentele antepiciorului se relaxeaza si cedeaza, favorizand deplasarea si proeminenta primului metatarsian.
  
• bolile inflamatorii de tip poliartrita reumatoida destabilizeaza intreg piciorul si produc printre altele un hallux-valgus rapid evolutiv;
  
• traumatisme ale antepiciorului, ce au au fragilizat structurile osteo-ligamentare si au modificat raporturile dintre ele;
  
• lipsa prin amputatie a degetului al doilea (traumatica si mai ales chirurgicala) este un factor foarte cunoscut, motiv pentru care amputatia degetului al doilea trebuie evitata.
  

Factori de risc

• incaltamintea incomoda, stramta si cu tocuri, contrar celor sustinute pana in prezent, nu genereaza hallux-valgus-ul, ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
  
• istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele „mostenind” piciorul mamei in peste 50% dintre cazuri;
  
• piciorul plat (pes planus) poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
  
• obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.

Mecanism fizio-patologic

Poate fi descris succint in cateva etape:

• Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana se afla intr-un echilibru complex dar instabil, avand ca veriga slaba ligamentul metatarso-falangian medial, care cedeaza treptat la actiunea unor stimuli. Stimulul initial este cu atat mai greu de diferentiat, cu cat exista doua tipuri majore de hallux-valgus: cel congenital, care apare la varsta adolescentei si cel dobandit, ce apare la varsta maturitatii, peri-menopauzic.
• Se produce o miscare complexa locala:

1. Metatarsianul se deplaseaza medial (in varus), se roteste si se ridica, capul sau proemina sub piele si constituie deformatia tipica.
2. Halucele („degetul mare”) se inclina spre celelalte degete, se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se „incalece” prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.

3. Tendoanele muschilor extrinseci se constituie intr-o „coarda” ce se opune revenirii halucelui la normal, ligamentele si muschii intrinseci se retracta iar deformatia se perenizeaza.

Evolutie naturala si complicatii

Modificarile fizio-patologice descrise produc insuficienta functionala (de sprijin) a razei 1 si ca urmare, suprasolicitarea articulatiilor metatarso-falangiene laterale, cu aparitia progresiva de:

• metatarsalgii (cu hiperkeratoza plantara, „bataturi”)
• grife digitale (degete „in ciocan”)
• deformatia tailor’s bunion („montul croitorului”), care constituie tabloul final al deformatiei complexe denumita „picior triunghiular”.
• secundar pot aparea „bataturi”, unghii incarnate, bursite sau plagi ce se pot suprainfecta.

Motivele consultatiei

• deformarea progresiva a antepiciorului si a incaltamintei prin proeminenta capului metatarsian si deplasarea halucelui in valgus,
• aspectul estetic „dizgratios” al piciorului;
  
• dureri importante in repaus sau la efort (mers); monturi
  
• deformatii asociate: grifa digitala, „montul croitorului” (tailor’s bunion), metatarsalgii; deseori doar unul dintre aceste simptome poate fi motiv de ingrijorare si deci, de consultatie;
  
• hiperkeratoza („batatura”) reprezinta un simptom al tulburarilor de statica si un foarte fin indicator al hiperpresiunilor plantare;
  
• inflamatia pielii din vecinatatea „montului”, mergand pana la bursite si chiar infectii grave, provocate de conflictul mecanic cu incaltamintea.

Medici recomandati pentru consultatie si tratamentul monturilor piciorului

• Singurul medic cu adevarat recomandabil este chirurgul ortoped, preferabil cel cu o mare experienta specifica in chirurgia antepiciorului.
• Medicul reumatolog si cel balneo-fizio-terapeut pot aplica proceduri paleative, in scopul reducerii durerii si cresterii perimetrului de mers. Atentie, infiltratiile cortizonice sunt cu desavarsire interzise la nivelul antepiciorului!
• Medicul de familie poate prescrie un tratament simptomatic, antialgic si antiinflamator in asteptarea consultatiei medicului specializat.

Diagnostic

Diagnosticul in monturile de la picioare este predominant clinic, bazat pe:

• Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
  
• Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat locomotor, in repaus, sarcina si mers
  
• Examinarea incaltamintei.

Investigatii

Radiografia este utila:

• pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
• preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
• Atentie! Pentru a fi relevanta, radiografia necesita o tehnica de executie precisa si extrem de pretentioasa.

Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea precisa a structurilor osoase si mai ales a raporturilor dintre ele.

Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta), poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-valgus;

Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de o infectie.

Diagnostic diferential

Guta (artropatia microcristalina) poate simula „montul” datorita proeminentei, insa durerile sunt acute, cu instalare brutala, de tip inflamator, iar deplasarea metatarsianului lipseste. Este o afectiune generala (de tip metabolic), iar tratamentul este medicamentos si nu chirurgical.
Piciorul reumatoid, adica deformatia piciorului din Poliartrita reumatoida, are un aspect perfect asemanator hallux-valgus-ului, insa are o evolutie multa mai rapida si beneficiaza de un tratament profund diferit.
Artroza (hallux rigidus) prezinta caracteristici clinico-radiologice specific si un tratament diferit de cel al monturilor.

Evolutia montului piciorului

Monturile de la picioare au o agravare lenta, progresiva si inevitabila, insa ritmul evolutiei difera in functie de cele doua mari forme:

• tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
• tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.

 

Evolutia poate fi oprita prin aplicarea tratamentului chirurgical curativ si poate fi poate fi incetinita prin respectarea masurilor terapeutice locale, asigurand un confort acceptabil vietii cotidiene si activitatilor profesionale.

Profilaxie

• Nu exista o profilaxie specifica, evolutia catre agravare neputand fi prevenita.
  
• Exercitiile fizice nu pot opri evolutia bolii, in schimb, aplicate irational, o pot agrava.
  

 

Tratamentul pentru monturile picioarelor

Tratamentul pentru monturile de la picioare trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile cotidiene sau de loisir.

Tratamentul "naturist" pentru monturile picioarelor

Merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei literaturi extrem de raspandite. Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca „monturile” sunt un fel de negi sau excrescente osteo-cartilaginoase, pe care incearca s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa, tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi macerat etc. Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila piciorul. Singura substanta permisa local in monturile picioarelor este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de actiunea mecanica iritanta a incaltamintei.

Tratamentul conservator (nechirurgical) pentru monturile picioarelor

Presupune:

• Adaptarea activitatii fizice, profesionale sau sportive, in vederea reducerii suferintei locale. Se va evita ortostatismul prelungit (statul in picioare), iar sporturile agresive (jogging, foot-ball) vor fi inlocuite cu altele mai blande (inot, ciclism).
• Adaptarea incaltamintei este capitala, iar cerinta majora este confortul. Nu exista o reteta-minune in acest sens, cert este ca trebuie coborata stacheta „elegantei” catre o marime si un model corespunzator, avand drept exigente evitarea conflictului si asigurarea unui mers confortabil, nedureros.
• Ortezele (sustinatoarele) plantare de corectie a staticii piciorului (talonete) pot fi utile, cu conditia de a fi corect executate (executate strict manual si personalizate). Prin armonizarea presiunilor plantare, pot ameliora metatarsalgiile asociate hallux-valgusului, dar nu modifica evolutia deformatiei.
• Masurile de tip cosmetic-paleativ: pansamentele speciale de protectie si separatoarele digitale pot permite incaltarea piciorului prin evitarea conflictului local.
• "Ortezele de hallux-valgus", diurne sau nocturne trebuie evitate cu desavarsire. Actionand simptomatic si nu cauzal, ca si majoritatea interventiilor chirurgicale practicate in Romania, au un efect devastator asupra articulatiei, producand degenerarea artrozica rapida.
• Antialgicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea si inflamatia, insa trebuie consumate cu discernamant si pe termen scurt, avand in vedere agresivitatea gastrica, posibilele complicatii sau interferente medicamentoase.
• Infiltratiile locale cortizonice trebuie interzise cu desavarsire la nivelul intregului picior (popular, „laba piciorului”). Consecintele utilizarii lor abuzive pot fi devastatoare: rupturi tendinoase sau ligamentare, urmate de distrugerea arhitecturii piciorului si infectii grave.
• Antibioticele sunt in 99% din cazuri inutile, adresandu-se unei inflamatii determinate de o incaltaminte prea stramta si nu unei infectii, asa cum se crede in mod gresit.
• Tratarea inflamatiilor (bursitelor) locale presupune mult discernamant, data fiind frecventa lor deosebita, si mai ales pentru a evita suprainfectarea lor. Exista un singur tratament util, si anume o incaltaminte mult mai larga, care sa evite complet contactul cu proeminenta.

Tratamentul chirurgical pentru monturile de la picioare

Generalitati despre tratamentul chirurgical

• Este singurul capabil sa corecteze deformatia, sa calmeze durerea si sa permita incaltarea cvasinormala, exercitarea normala a profesiei si a activitatilor sportive sau de loisir.
  
• Presupune un orizont de asteptare rezonabil: chirurgia piciorului nu poate reda un picior „nou”, ci incearca sa restabileasca o armonie arhitecturala pierduta odata cu trecerea anilor.
  
• Tratementul chirurgical nu este niciodata urgent! El poate fi amanat timp de zeci de ani, mai ales daca nu exista tulburari functionale (durere) sau jena la mers.
  
• Fara a fi urgent, tratamentul trebuie aplicat la timp, pentru a evita aparitia unor deformatii greu tratabile si care presupun operatii ireversibile precum blocarea unor articulatii.
  
• Momentul operator va fi ales de catre pacient in colaborare cu chirurgul, dupa o informare exhaustiva asupra tehnicilor si a complicatiilor posibile.
  
• Trebuie evitata interventia la copil, precum si in timpul sarcinii. Nu exista asolut nicio indicatie de corectie chirurgicala la varsta cresterii osoase, indiferent de marimea deformatiei.
  
• Interventiile de corectie au un rezultat estetic spectaculos, insa aceasta chirurgie nu este una estetica, ci una pur functionala, determinata de durere si dificultatea de mers. Dorinta pacientei de avea un corp armonios, cu valente estetice, nu trebuie sa prevaleze asupra criteriului functional, de tip ortopedic.
  
• Prezenta unui chirurg cu mare experienta in chirurgia antepiciorului este capitala: cel care efectueaza aceste operatii in mod curent si cu succes poate minimiza rata complicatiilor.
  
• Procedurile chirurgicale necesita un bloc operator performant, aparatura ultramoderna dedicata, materiale de osteosinteza dedicate, prezenta unor anestezisti bine antrenati. Nu este vorba despre o “mica chirurgie”, ci despre o chirurgie extrem de performanta si pretentioasa, in vederea minimizarii ratei complicatiilor si recidivelor.

Principiile tratamentului chirurgical

• Chirurgia trebuie sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau ocazionale.
  
• Asteptarile pacientei trebuie sa fie rezonabile: gradul deformatiei conditioneaza in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii functionale. Niciun picior nu seamana cu celalalt, iar chirurgul nu poate realiza intotdeauna un picior „de fotomodel”.
  
• Armonizarea a doua interese aparent contrare, de fapt complementare: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si la rezultate durabile in timp.

Obiectivele tratamentului chirurgical

• Indepartarea deformatiei nu inseamna taierea simpla a osului protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia negativa a operatiei de „monturi”. Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
  
• Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita complicatiile majore ale imobilizarii. Trebuie evitate operatiile ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
  
• Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului incaltamintei „elegante”.

Exista o interventie cu laser pentru monturi?
Trebuie ferm precizat ca inca nu s-a inventat nicaieri in lume o astfel de interventie. Monturile picioarelor nu reprezinta o formatiune de tip tegumentar, care ar putea fi indepartata cu laser.
Originea montului este mai profunda, constand in deplasarea progresiva a unui os normal, care proemina sub piele. Pentru a corecta aceasta situatie, osul trebuie readus la locul lui initial prin taierea lui completa, care nu se poate realiza cu ajutorul laser-ului. Este pe deplin adevarat ca ultimii ani au adus o dezvoltare a tehnicilor percutanate (prin incizii minime de 2 mm), care utilizeaza insa tot bisturiul si principiile de taiere (osteotomie) a primului metatarsian cu ajutorul unor freze speciale. Aceste tehnici pot fi aplicate doar in anumite cazuri incipiente si necesita atat instrumentar specific, cat si o perioada foarte lunga de perfectionare.

Tehnici chirurgicale

Tehnicile chirurgicale sunt multiple, iar dezvoltarea lor este exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare tehnica prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de situatia locala si mai ales de experienta sa. La ora actuala se mai aplica 2-3 interventii moderne, din cele peste 250 descrise.
Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1 a piciorului, ax care este deformat prin deplasarea halucelui („degetul mare”) si a metatarsianului corespunzator. In acest scop metatarsianul trebuie in mod necesar taiat si deplasat la locul lui initial, normalizand aparatul metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.

Cerinte majore ale tehnicilor chirurgicale:

• sa pastreze cat mai mult din capitalul osos, evitand mutilarile articulare prin amputatia bazei falangei proximale sau amputatia capului metatarsianului;
• sa fie fie simple, fiabile si reproductibile;
• fixare performanta (osteosinteza), realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi din titan, create special;
• sa permita o reluare facila a interventiei in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
• sa genereze o cicatrice chirurgicala minima, pe principiul mini-invaziv.

 

Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei, si se bazeaza pe:

• sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii articulare si mentinerii reaxarii;
• osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu osteotomia falangei proximale;
• chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe, adresandu-se atat halucelui si primului metatarsian, metatarsienelor laterale, cat si degetelor laterale.

Controlul durerii

Absenta totala a durerii este esentiala si dezirabila. Controlul durerii este fundamental, dovada fiind reputatia nefasta a chirurgiei antepiciorului, insotita de dureri importante. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada critica a durerilor). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea caracter „ambulator”, de tip „one-day-surgery”.
Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si avand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
Analgezicele de tip morfinic sunt justificate ca indicatie si utilizare. Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului.

Contraindicatiile tratamentului chirurgical

• Piciorul diabetic este o contraindicatie majora dar nu absoluta, existand cazuri ce pot fi operate prin procedee percutanate, de tip mini-invaziv.
• Arteriopatia obliteranta („arterita”) trebuie evaluata de catre chirurgul vascular, in echipa inter-disciplinara.
• Insuficienta venoasa periferica („varicele”) trebuie minutios evaluata de catre chirugul vascular.
• Fumatorii au o contraindicatie relativa, datorata riscului major de complicatii cutanate, osoase sau de recuperare. Un fumator moderat (sub 20 tigarete/zi) va putea fi operat doar dupa o abstinenta de minimum 3-6 luni, in functie de examenul clinic al piciorului.

Pacientul trebuie sa inteleaga ca aceasta interventie chirurgicala nu este nici urgenta si nici o necesitate. Interventia poate fi si trebuie evitata in conditii particulare, ce pot pune in pericol chiar viata sa. Exista intotdeauna solutia conservatoare, cu adaptarea incaltamintei sau confectionarea uneia ortopedice, speciale.

Complicatii

Orice interventie chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista protocoale de tratament bine specificate pentru fiecare dintre aceste complicatii:

• corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
• hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie redutabila si greu tolerata, beneficiind totusi de tehnici de corectie;
• recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei „elegante”, ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie;
• metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip „global”;
• infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale; aplicarea stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-invazive poate reduce substantial rata infectiilor;
• algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori datorate terenului vascular particular (varice);
• scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor, necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau „bricolajului” cu mijloace tehnice insufuciente.

Recuperarea post-operatorie

Este relativ simpla si se bazeaza pe o relatie stransa medic-pacient, relatie bazata pe colaborare. Primele doua saptamani dupa operatie presupun un repaus adecvat, pentru evitarea sindromului inflamator. Mersul poate fi reluat din prima zi post-operator, de cele mai multe ori cu ajutorul unui pantof special de uz terapeutic. Sunt necesare consultatii de control, pentru supravegherea plagii chirurgicale, radiografii periodice si monitorizarea mersului si a recuperarii. Nu este necesara prezenta kineto-terapeutului, pacientul fiind instruit pentru mobilizarea articulara necesara recuperarii. Activitatile profesionale si sportive pot fi reluate dupa 3-8 saptamani, in functie de natura si intensitatea solicitarii fizice.

Rezultatele tratamentului chirurgical

In mana unui specialist cu mare experienta, procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea. Rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa 2-5%, fata de cele „clasice”, reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%. Satisfactia pacientelor este cu totul exceptionala, dovada fiind solicitarea lor pentru operarea celuilalt picior sau a unor rude si prieteni apropiati.
Recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat, etc.
Aceasta chirurgie este in plina dezvoltare, mereu aparand proceduri inedite, abandonarea celor existente, abordari multidisciplinare.