Policitemia secundara

Policitemia indica cresterea numarului celulelor rosii, albe si a trombocitelor. Cel mai adesea termenul este folosit simultan cu eritrocitemia sau cresterea pura a celulelor rosii ale sangelui, cum este policitemia secundara.

Policitemie este un termen rezervat unei tulburari mieloproliferative denumite policitemia vera. Eritrocitoza sau eritrocitemia sunt termeni mai specifici folositi pentru a sugera numarul crescut de eritrocite.

Policitemia secundara este cauzata de cresterile natural sau artificiale in productia de eritropoietina, determinand o productie crescuta de eritrocite. In policitemia secundara, pot exista 6 pana la 8 milioane si ocazional 9 milioane de eritrocite pe milimetrul cub de sange. Conditia se rezolva cand cauza este tratata. Policitemia secundara in care productia de eritropoietina creste in functie de necesitatile organismului este denumita policitemie fiziologica.

Conditiile care pot determina o policitemie fiziologica cuprind pe cele asociate de altitudine, bolile hipoxice, efectuarea flebotomiilor, cauzele genetice. Conditiile in care policitemia secundara nu este rezultatul unei adaptari fiziologice si apare indiferent de cerintele organismului include neoplasmele, terapia cu testosteron si consumul de steroizi anabolizanti.

Policitemia relativa este o crestere aparenta a nivelului de eritrocite in sange; totusi cauza este reducerea plasmei sangvine. Policitemia relativa este frecvent cauzata de pierderea fluidelor corporale, cum este in cazul arsurilor, deshidratarii si a stresului. Rar, policitemia relativa poate fi cauzata de policitemia aparenta cunoscuta drept sindromul Gainbock. Policitemia aparenta afecteaza mai ales barbatii obezi de varsta mijlocie si este asociata cu fumatul, consumul crescut de alcool si hipertensiunea.

Cauze si factori de risc

Valorile crescute ale hemoglobinei si hematocritului reflecta raportul masei eritrocitare fata de volumul de plasma. Orice modificare a hemoglobinei sau hematocritului poate afecta rezultatele testelor. Policitemia relativa sau eritrocitemia apar prin scaderea volumului de plasma. O policitemie adevarata sau eritrocitemie este rezultatul cresterii maseri de celule rosii. Astfel, hemoglobina si hematocritul nu pot face diferenta corect. Masurarea directa a masei celulelor rosii este necesara pentru a diferentia aceste conditii.

In policitemia primara, tulburarea apare printr-o mutatie cu expresia in celulele stem hematopoietice, care controleaza eventuala acumulare a eritrocitelor. Tulburarile policitemice secundare pot fi castigate sau congenitale, totusi, acestea sunt controlate de factori circulanti care sunt independenti de functia celulelor stem hematopoietice.

Policitemia secundara este definita drept o crestere absoluta a masei eritrocitare cauzata de stimularea excesiva a productiei de celule rosii. In schimb, policitemia vera este caracterizata de o maduva osoasa cu activitate proliferativa crescuta. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu policitemia vera au numar ridicat de celule albe (granulocite, nu limfocite) si trombocite. Nu exista alte cauze de policitemie/eritrocitoza asociate cu numar ridicat de granulocite si trombocite.

Stimularea maduvei osoase apare in cadrul urmatoarelor conditii

Policitemia castigata datorita unui raspuns fiziologic la hipoxia generalizata sau localizata tisulara:
- scaderea concentratiei ambientale a oxigenului, cum se intampla la persoanele care traiesc la altitudine mare, determinind eritrocitoza compensatorie ca raspuns fiziologic la hipoxia tisulara
- boala pulmonara cronica obstructiva datorata unei ventilatii crescute cu schimburi deficitare de gaze (rata ventilatie/perfuzie ridicata)
- hipoventilatia alveolara poate fi rezultatul respiratiei periodice si a desaturarii in oxigen (apnea in somn) sau a obezitatii morbide (sindrom Pickwick)
- bolile cardiovasculare asociate cu sunt dreapta-stanga (malformatii arterio-venoase) pot determina amestecarea sangelui venos in sistemul arterial si eliberarea unor nivele reduse de oxigen la tesuturi
- anomaliile hemoglobinei asociate cu afinitate ridicata pentru oxigen si defectele congenitale pot duce la methemoglobinemie; aceste conditii sunt de obicei familiale
- expunerea la monoxid de carbon prin fumat sau lucrul in pasajele subterane determina o conditie castigata; carboxihemoglobina are o inalta afinitate pentru oxigen.

Afectarea perfuziei renale care poate conduce la stimularea productiei de eritropoietina este de obicei datorata hipoxiei locale in absenta hipoxiei sistemice. Conditiile cuprind urmatoarele:
- ingustarea aterosclerotica a arterelor renale sau rejectul grefei unui rinichi transplantat pot conduce la afectarea perfuziei renale
- anevrismele care afecteaza aorta si vasele renale pot duce la infarct renal si hipoxie
- glomerulonefrita focala a fost asociata cu policitemia secundara, desi mecanismul de stimulare a secretiei eritropoietinei in aceasta conditie ramane necunoscut
- policitemia care apare dupa transplantul renal nu este o raritate; mecanismele implicate nu au fost demonstrate clar.

Stimularea inadecvata a productiei de eritropoietina:
- leziunile benigne renale, cum este hidronefroza si chisturile renale pot stimula productia de eritropoietina, posibil prin afectarea fluxului de sange de natura compresiva sau vasoconstrictoare
- tumorile maligne sau benigne care secreta eritropoietina au fost observate la pacientii cu carcinoame renale, hemangioblastoame cerebelare, carcinoame adrenal, adenoame adrenal, hepatoame si leiomioame uterine
- doping-ul cu sange este o practica ilegala, atletii competitivi practica aceasta metode pentru a-si mentine avantajul fata de oponenti prin transfuzii autologe de sange sau auto-administrare de eritropoietina recombinata; cateva decese au fost atribuite doping-ului excesiv cu sange
- folosirea ilicita a steroizilor anabolizanti pentru a construi musculatura si a creste forta pot de asemenea creste masa de eritrocite prin stimularea nivelelor endogene serice ale eritropoietinei.

Cauzele congenitale ale nivelelor ridicate ale eritropoietinei cuprind urmatoarele:
- mutantele genei hemoglobinei asociate cu legarea strinsa a oxigenului si esecul eliberarii acestuia in sangele venos pot determina nivele ridicate de eritropoietina; acestea fiind compensatorii hemoglobinei crescute pentru a elibera o cantitate adecvata de oxigen tesuturilor
- o mutatie a genei von Hippel-Lindau determina policitemie prin alterarea proteinei cu acelasi nume, care joaca un rol important in depistarea hipoxiei
- policitemia Chuvash este cauzata de mutatia unei gene autosomal recesive de pe gena von Hippel-Lindau.

Administrarea esterilor de androgen la barbatii hipogonadali poate conduce la policitemie. Totusi, incidenta policitemiilor asociate testostronului este scazuta la barbatii care primesc formule medicamentoase in functie de farmacocinetica si in etape progresive, asa cum se intampla in medicamentele formulele implantate subcutanat, fata de barbatii care primesc injectii intramusculare cu esteri estrogenici cu actiune de scurta durata.

Semne si simptome

O masa eritrocitara crescuta duca la un indice ridicat al vascozitatii sangelui si scade perfuzia tisulara, predispunand pacientul la tromboza. Simptomele datorate unei mase eritrocitare crescute se manifesta de obicei prin pletora sau complexul omului rosu. Daca policitemia este secundara hipoxiei, cum se intimpla in sunturile veno-arteriale sau la pacientii cu plamani compromise si oxigenare deficitara, pacientii pot fi cianotici.

Simptomele pot fi rezultatul unei circulatii reduse in sistemul nervos central, pacientii acuzand cefalee, letargie si confuzie sau o clinica mai severa, care include atacul vascular cerebral si obnubilarea. Bolile cardiace congenitale se manifesta la nastere sau in prima copilarie. In unele cazuri, un istoric familial de boala cardiaca congenitala poate fi prezenta. Pacientii cu hemoglobinopatii familiale cu afinitate ridicata pentru oxigen au un istoric familial de probleme similare la cativa membrii ai familiei, desi un numar semnificativ de pacienti cu policitemie congenitala nu au un istoric similar familial. Pruritul cronic in absenta unei eruptii indica o conditie mieloproliferativa primara decat policitemia secundara.

Examen fizic

Pletora se manifesta prin roseata excesiva a pielii si a mucoaselor. Acest semn este usor de depistat pe palme si plante, unde pielea este mai deschisa la indivizii cu un ten inchis la culoare. Unii pacienti pot prezenta acrocianoza cauzata de incetinirea fluxului sangelui prin vasele mici de sange. Prezenta splenomegaliei sustine un diagnostic de policitemie vera decat policitemia secundara. Murmurul cardiac si hipocratismul degetelor pot sugera o boala cardiaca congenitala.

Diagnostic

Studii de laborator

- masurarea masei eritrocitare si a volumului plasmatic cand hematocritul depaseste 52% la barbati si 47% la femei
- masa eritrocitara este crescuta daca depaseste 35 mg/kg la barbati si 31 mg/kg la femei
- documentatia unei mase eritrocitare crescute este esentiala pentru a demonstra adevarata eritrocitoza
- un volum scazut de plasma cu o masa eritrocitara normala indica o policitemie relativa sau eritrocitoza, similara hemoglobinei si a hematocritului crescute asociate cu deshidratarea severa
- diminuarea volumului de plasma datorata deshidratarii este cea mai comuna cauza a hemoglobinei si hematocritului crescute in populatia generala
- masurarea saturatiei arteriale a oxigenului este importanta pentru a exclude hipoxemia generalizata drept cauza a cresterii masei eritrocitare, investigatiile suplimentare necesita efectuarea testelor in timpul somnului
- saturatiile oxigenului arterial sub 92% pot fi asociate cu dezvoltarea unei policitemii secundare
- carboxihemoglobina peste 8% la indivizii care fumeaza sau care sunt expusi occupational la monoxid de carbon poate fi asociata cu dezvoltarea policitemiei
- curba de disociere hemoglobin/oxigen poate fi determinata la pacientii cu istoric familial sau personal de eritrocitoza cu saturatie normala a oxigenului si nivele normale ale 2,3-difosfogliceratului
- exista formule de calcul disponibile in care saturatiile masurate ale oxigenului venos si arterial pot fi folosite pentru a calcula presiunea partial a oxigenului, cind hemoglobin este saturata 50%
- nivelele endogene serice ale eritropoietinei pot fi de ajutor in determinarea productiei inadecvate de eritropoietina, acestea sunt foarte utile si in diferentierea intre policitemia secundara si cea primara
- in policitemia vera si cea congenitala/familiala, nivelul eritropoietinei este de obicei mic spre normal
- in policitemia secundara sau fiziologica, nivelul eritropoietinei este de obicei normal spre ridicat.

Studiile imagistice

O scanare CT abdominala sau o pielograma intravenoasa pentru investigarea rinichilor si a functiei acestora pot fi indicate la o minoritate dintre pacienti care ar putea avea o tumora sau anomalii renale care determina policitemia.

Tratament

Dezvoltarea eritrocitozei secundare ca raspuns la hipoxia tisulara este fiziologica si probabil benefica multor pacienti. Expansiunea masei eritrocitare poate compensa partial sau total lipsa eliberarii oxigenului. Totusi, limitarea masei eritrocitare compensatorii compromite circulatia datorita viscozitatii cand hematocritul atinge nivele peste 60-65%. Cea din urma duce la hipoxie severa tisulara si secretie de eritropoietina, o crestere continua a eritrocitelor si afectarea circulatiei.

Pentru a reduce vascozitatea si a mentine circulatia la un nivel optim se practica flebotomia sau se inlatura eritrocitele in exces. Unii pacienti cu policitemie secundara severa prezinta scadere a atentiei, ameteli, cefalee si afectarea tolerantei la efort fizic. Acestia pot prezenta risc ridicat de tromboze, atacuri cerebrale vasculare, infarct miocardic si tromboza venoasa profunda. Pacientii pot necesita flebotomie.

Nivelul optim al hematocritului este cel mai apropiat posibil fata de normal fara afectarea beneficiului compensator al eliberarii crescute a oxigenului. Flebotomiile repetate determina deficit de fier care poate cauza si alte simptome.

Tratamentul adecvat al etiologiei policitemiei, cand este posibil este important:
- suplimenteaza oxigenarea la pacientii cu boala pulmonara cronica obstructiva
- se recomanda scaderea in greutate la pacientii obezi si cu hipoventilatie
- se recomanda incetarea fumatului la pacientii cu carboxihemoglobina
- se vor corecta chirurgical sunturile arteriovenoase.

Nu exista medicatie disponibila pentru a trata anomaliile sangelui determinate de policitemia secundara. Se va trata etiologia acesteia.

Complicatii

Policitemia severa, definita prin hematocrit peste 65-70% poate determina cresterea vascozitatii sangelui, care poate conduce la afectarea fluxului de sange local si determina tromboza. Hiperviscozitatea mai poate conduce la incetinirea generalizata a sangelui cu scaderea oxigenarii tisulare in multiple organe cu functii mentale diminuate, oboseala, slabiciune generalizata si toleranta deficitara la efort fizic.

Prognostic

Prognosticul pacientilor cu policitemie secundara este in general legat de evolutia etiologiei policitemiei. Totusi, policitemia in sine, cand este fiziologica si nu este suficient de severa pentru a dezvolta o hipervascozitate semnificativa, este in general asociata cu o durata de viata normala. Totusi, studiile sugereaza ca un grup mic de pacienti cu policitemie congenitala sau familiala primara pot avea un risc crescut de tromboza.