Proteinoza alveolara pulmonara

Proteinoza alveolara este o boala pulmonara rara, in care apare o acumulare anormala de surfactant in alveole interferind cu schimbul de gaze. Boala poate apare in forma primara sau secundara in cadrul unei neoplazii, mai ales in leucemia mieloida, infectia pulmonara sau expunere la praf si chimicale. Formele familiale rare sunt de asemenea recunoscute, sugerind o componenta genetica in unele cazuri.

Desi cauza proteinozei alveolare ramine ascunsa, intelegerea bolii provine din observatia ocazionala a lipsei factorului de crestere, cunoscut drept factor de stimulare a coloniilor de granulocite - macrofage la soarecii de laborator, determina acumularea anormala de surfactant similar cu boala umana.

Boala este frecventa la fumatori si cuprinde simptomatic dispnee, tuse, febra moderata si scadere in greutate. Radiografiile toracice arata opacitati alveolare nonspecific. Diagnosticul este in general pus prin biopsie endoscopica sau chirurgicala a plaminului evidentiind elementele patologice specifice.

Evolutia clinica a bolii este imprevizibila. Remisiunea spontana este cunoscuta, iar unii pacienti prezinta simptomatologie stabile. Decesul poate apare datorita progresiei bolii sau datorita unei comorbiditati asociate. Indivizii cu proteinoza alveolara sunt mai vulnerabili la infectiile plaminului bacteriene sau fungice.

Tratamentul standard este spalarea plaminului, in care se instileaza fluid steril in plamin si apoi se inlatura odata cu materialul anormal. Aceasta tehnica este in general eficienta si amelioreaza simptomele pentru perioade lungi. S-au incercat si injectii cu factorul de stimulare al coloniilor de granulocite-macrofage cu succes variabil. S-a efectuat transplantul pulmonar in cazurile refractare la tratament.

Patogenie si cause

Homeostazia surfactantului:
Surfactantul joaca un rol vital in a reduce tensiunea de suprafata la interfata aer-lichid din peretele alveolar prevenind astfel colapsul si transudarea fluidului capilar in lumenul alveolar. 90% din surfactant este lipidic, predominant fosfolipidic iar 10% este format din proteine. Proteinele A, B, C, D contribuie la proprietatile active de suprafata si participa la metabolsimul surfactantului, opsonizeaza patogenii microbieni si stimuleaza functiile macrofagelor alveolare. Cantitatea de surfactant produsa este reglata de mecanisme care controleaza sinteza, reciclarea si catabolismul surfactantului.

Mecanisme de producere:
Proteinoza alveolara pulmonara este o boala de plamini de etiologie rara, necunoscuta, caracterizata de umplerea alveolara cu material flocular care ramine pozitiv la metoda acid-Schiff-PAS si este derivate din componentele fosfolipidice si proteice ale surfactantului.
Sunt recunoscute doua forme: primara - idiopatica sau secundara, datorata infectiilor pulmonare, neoplaziilor hematologice si a inhalarii de prafuri minerale si insecticide. Incidenta bolii este crescuta la pacientii cu boli hematologice si SIDA sugerind o relatie cu disfunctia imunologica.
Rata de mortalitate este ridicata de pina la 30% in citiva ani de la debutul bolii. Boala solitara este observata tot mai frecvent si se poate rezolva spontan in citeva luni.

Semne si simptome

Pacientii cu proteinoza alveolara prezinta tipic un debut gradat al simptomelor. Pina la 30% dintre pacienti sunt asimptomatici chiar si la evidentierea de opacitati difuze radiografice. Simptomele cuprind urmatoarele:
- tuse uscata persistenta, dispnee progresiva
- oboseala sau stare de rau, scadere in greutate
- febra intermitenta moderata sau transpiratii nocturne
- durere pleuritica toracica, cianoza, hemoptizii.

Diagnostic

Studii de laborator:
Studiile serologice nu sunt in general utile pentru aceasta boala. Bronhoscopia flexibila cu spalatura bronhoalveolara ramine criteriul standard. Nivelele ridicate de protein SP-A si SP-D din ser si fluidul de spalatura sunt utile. Titrul ridicat de anticorpi neutralizanti impotriva GM-CSF sunt utili. Este necesara coloratia PAS.
Biopsia pulmonara este clasica pentru aceasta boala.

Studiile imagistice:
Radiografia toracica arata infiltrate perihilare bilateral cu consolidare in aripi de liliac, mimind edemul pulmonar alaturi de absenta cardiomegaliei sau a pleureziei. Afectarea unilaterala apare ocazional iar limfoadenectomia este rar prezenta. Tipic modificarile progreseaza in citeva saptamini pina la luni in model difuz reticulogranular.
Tomografia computerizata a toracelui demonstreaza zone de opacifiere de modelul sticlei pisate cu ingrosare neteda a septurilor interlobulare si a interstitiului intralobular producind un model poligonal denumit pavaj nebun.
Bronhoscopia cu biopsie transbronsica si lavaj poate fi utila. Biopsiile transbronsice ale plaminului afectat alaturi de elementele descoperite in lavaj sunt suficiente pentru a pune diagnosticul. Se foloseste coloratia PAS pentru lichidul de lavaj. Lavajul apare laptos. Coloratia Papanicolau arata globule verzi si portocalii diagnostic pentru aceasta boala. Microscopia electronic arata structure multilamelare caracteristice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: pneumonita de hipersensibilitate, cancerul pulmonar cu celule mici, pneumonia cu P. carinii, edemul cardiogenic pulmonar, sarcoidoza, microlitiaza alveolara, pneumonia lipoida, hemoragia alveolara, pneumonia alveolara interstitiala.

Tratament

Terapia proteinozei pulmonare alveolare depinde de progresia bolii, factorii comorbizi si gradul de afectare psihologica. Terapia standard este inlaturarea mecanica a materialului lipoproteinos prin lavajul plaminului. In trecut pacientii au fost tratati cu steroizi sistemici, mucolitice in aerosoli si proteinaze fara prea mult succes.

In boala secundara tratamentul adecvat al cauzei este indicat. Inhalarea GM-CSF s-a dovedit a fi sigura si eficienta in stabilirea unui efect terapeutic sustinut in boala autoimuna.

Lavajul pulmonar se efectueaza cu un tub dublu lumen endotraheal care permite ventilarea si lavajul simultan. Lavajul este efectuat sub anestezie generala iar plaminul este ventilat usor la 100% oxigen inainte de lavajul cu solutie salina izotona. Se folosesc pina la 50 litrii de fluid. Plaminul este apoi aspirat si i se permite refacerea pina la lavajul celuilalt plamin. Procedura necesita citeva ore.
De obicei pacientii amelioreaza dramatic dupa lavaj dar apar recaderi. Sunt necesare lavaje repetate. Se va evita expunerea la prafuri minerale daca aceasta este cauza bolii.

Prognosticul general pentru proteinoza alveolara pulmonara primara este foarte buna cu atingerea remisiunii la majoritatea pacientilor. Lavajul pulmonar determina un raspuns dramatic al pacientului in remiterea simptomatologiei. Unii pacienti necesita multiple lavaje acestia progresind de obicei la fibroza pulmonara cu prognostic negativ. Boala congenitala raspunde favorabil la transplantul de plamin.
Investigatiile clinice, cercetarile la soarecii transgenici au schimbat conceptele asupra patogenezei si a tratamentului proteinozei alveolare. Cercetarile arata si rolul critic al GM-CSF in reglarea macrofagelor alveolare mature in plamin, reglarea homeostaziei surfactantului si a stimularii diferitelor mecanisme care protejeaza plaminul impotriva invaziei microbiene.