Ruptura uterină

Ruptura uterină este o afecțiune traumatică, caracterizată prin alterarea integrității uterului gravid și presupune întreruperea soluției de continuitate a peretelui vaginal în porțiunea localizată în vecinătatea inserției vaginale. Această afecțiune se asociază unei rate de morbiditate crescută, atât în rândul mamelor, cât și al nou-născuților.

În literatura de specialitate au fost elaborate mai multe clasificări ale rupturiilor uterine:

• În funcție de momentul producerii, există ruptură uterină apărută în perioada sarcinii și ruptură uterină apărută în momentul travaliului
• În funcție de manifestările clinice apărute în cadrul rupturii uterine, poate fi descris sindromul de preruptură uterină (când apar anumite manifestări clinice care anunța ruptura peretelui uterin), ruptura uterină incompletă (cu un tablou clinic incomplet) și sindromul de ruptură uterină (prezența tuturor manifestărrilor clinice care definesc, din punct de vedere clinic, ruptura peretelui uterin). [1], [2], [4], [5]

Epidemiologie

Conform datelor statistice, aproximativ la fiecare 1.500 de nașteri pe cale naturală apare un caz de ruptură uterină.

Un studiu efectuat în perioada anilor 1976-2012 a arătat că în această perioadă din 2.951.297 de femei însărcinate, internate pe secțiile de obstetrică-ginecologie, au fost înregistrate 2084 cazuri de ruptură uterină. [4], [5], [6]

Cauze și factori de risc

Ruptura uterină apărută în perioada sarcinii poate fi spontană sau provocată. Factorii de risc care pot determina apariția unei rupturi uterine provocate în perioada sarcinii pot fi traumatismele violente (accident de mașină, cădere, violență fizică, etc.). Ruptura uterină spontană poate apărea pe un uter cicatriceal postcezariană (cicatrice uterină rezultată în urma efectuării unei operații cezariană).

De asemenea, ruptura uterină apărută în timpul travaliului pot fi spontane sau provocate. Rupturile uterine provocate sunt, în general, consecința unor manevre obstetricale incorecte. Rupturile uterine în timpul travaliului pot fi datorate următoarelor aspecte:

• Prezentații fetale vicioase (prezentația pelvină sau transversă)
• Bazin osos strâmtat
• Rigiditatea colului uterin
• Placentă praevia.

Factorii care determină apariția rupturii uterine pe uterul cicatriceal sunt infecțiile sau inflamațiile uterine și disproteinemia.

Pot fi descriși și anumiți factori predispozanți, a căror prezență poate favoriza apariția rupturii uterine. Aceștia pot fi:

• Uter cicatriceal (cicatrice uterină postcezariană, tumorectomii uterine, etc.)
• Perioada de timp crescută între nașteri
• Multiparitatea (femeile care au avut sarcini și nașteri multiple)
• Femeile aflate peste vârsta de 35 de ani (datorită faptului că elasticitatea peretelui uterin în mod fiziologic mult mai diminuată față de vârstele tinere)
• Numeroase chiuretaje uterine. [1], [2], [4], [5], [7]

Morfopatologie

La examinarea macroscopică (cu ochiul liber) a plăgii uterine, pot fi descrise mai mute tipuri de rupturi uterine, în funcție de următoarele aspecte:

În funcție de profunzimea nivelului de ruptură al peretelui uterin, pot exista:

• rupturi uterine complete - caracterizate prin ruptura tuturor celor trei straturi ale pereteleui uterin (seroasă, musculară și mucoasă), determinând apariția secundară a hemoragiei intraperitoneale
• ruptură uterină incompletă - caracterizată prin ruptura a două din cele trei straturi ale peretelui uterin (ruptura muscularei și a mucoasei, cu păstrarea intactă a seroasei), determinând apariția unui hematom
• ruptura uterină complicată - cu afectarea concomitentă organelor învecinate (rect, vezică urinară, etc.).
  

În funcție de localizarea rupturii la nivel uterin, pot exista:

• rupturi ale colului uterin (sau rupturi cervicale), apărute de obicei la nivelul unei cicatrici uterine, rezultate în urma efectuării unei operații cezariană
• rupturi ale segmentului uterin inferior, de obicei oblice, mai rar transversale sau longitudinale, în cazurile mai grave cu afectarea arterei uterine (determinând apariția unor hemoragii uterine masive).

La examinarea microscopică, la nivelul plăgii uterine poate fi identificată prezența leziunilorde dehiscență coloidă și hialină, prezența infiltrației leucocitare și a limfangitei. [1], [2], [3]

Semne și simptome clinice

Sindromul de preruptură uterină se caracterizează prin apariția următoarelor semne clinice care alcătuiesc triada Bandl-Frommel:

• hipertonie uterină permanentă (contractura permanentă a musculaturii uterine)
• ligamente rotunde tensionate (la palpare, ligamentele rotunde sunt dureroase și întinse)
• prezența inelului de contracție, segment localizat între corpul uterin și porțiunea uterină inferioară, care datorită tracționării segmentului inferior este ascensionat; în porțiunea superioară uterul este contractat iar în porțiunea inferioară, uterul este destins, îmbăcând aspectul unei clepsidre.

De asemenea, mai pot fi prezente și alte semne clinice precum:

• hemoragie uterină în cantități de reduse
• disurie
• distensie vezicală
• durere în porțiunea uterină inferioară
• modificarea bătăilor cardiace fetale
• modificarea prezentației fetale
• edemațierea colului uterin
• retractarea uterului pe făt.

Sindromul de ruptură uterină incompletă apare, de obicei, la nivelul unui uter cicatriceal și se caractrizează printr-o simptomatologie clinică mai ușoară și neconcludentă. Bolnava poate prezenta sângerare uterină în cantități reduse, durere uterină și modificarea bătăilor cardiace fetale.

În cadrul sindromului de ruptură uterină propriu-zisă, în stadiul de debut, bolnava poate acuza prezența unor dureri intense în regiunea uterină. După realizarea rupturii uterine, durerile se ameliorează sau chiar dispar.

Perioada de stare se caracterizează prin apariția următoarelor semne clinice:

• întreruperea contracțiilor uterine
• apariția hemoragiei intraperitoneale, iar mai apoi a hemoragiei uterine externe
• la palpare poate fi observată prezența unui abdomen meteorizat, dureros și a două formațiuni tumorale (acestea fiind de fapt fătul și uterul); fătul poate fi palpat dedesubtul peretelui abdominal
• dispariția bătăilor cardiace fetale, acestea nemaifiind percepute la auscultație
• instalarea stării de șoc hemoragic (caracterizată prin thicardie, puls filiform, extrămități reci și cianotice, hipotensiune arterială, anxietate, pierderea stării de conștiință, comă).

În perioada terminală a bolii apare peritonita, cu risc crescut de deces prin șoc toxiinfecțios.

Principalul semn clinic caracteristic pentru ruptura uterină, în cazul femeilor cu uter cicatriceal, care au fost supuse în antecedente unor intervenții chirurgicale uterine (operație cezariană, tumorectomie), este durerea la nivelul cicatricei uterine postoperatorii. [1], [2], [4], [5], [6]

Diagnostic

Diagnosticul de ruptură uterină este clinic, bazându-se pe prezența semnelor și a simptomelor clinice prezentate anterior și paraclinic, prin efectuarea unei ecografii abdominale.

Diagnosticul diferențial al ruprutii uterine trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• abruptio placentae (afecțiune caracterizată prin alterarea profundă a stării generale însoțită de întreruperea bătăilor cardiace fetale și hipertone uterină - „uter de lemn”)
• placenta praevia (afecțiune caracterizată prin hemoragii uterine intense și abundente, cu predilecție nocturnă și nefiind însoțite de dureri uterine). [1], [2], [4]

Tratament

În cazul bolnavelor nulipare tinere cu ruptură uterină necomplicată, care își mai doresc pe viitor și alte sarcini, se va realiza refacerea chirurgicală a peretelui uterin prin sutura rupturii uterine.

În cazul bolnavelor multipare, cu ruptură uterină completă se indică efectuarea histerectomiei (îndepărtarea chirurgicală a uterului în totalitate).

Prevenirea apariției rupturilor uterine se poate realiza prin evitarea tuturor situațiilor care ar putea determina apariția unui traumatism în perioada sarcinii, dispensarizarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut și efectuarea manevrelor obstetricale care sunt absolut necesare în cadrul consultului matern. [1], [2], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Evoluția în cazul rupturii uterine depinde foarte mult starea de sănătate a mamei, localizarea rupturii și apariția afectării secundare vasculare (afectarea arterei uterine) sau organice (interesarea rectului sau a vezicii urinare).

Prognosticul este mai favorabil în cazul mamei, rata de mortalitate maternă prin ruptură uterină fiind de maxim 15%. Prognosticul fetal este rezervat.

În cadrul evoluției unei rupturi uterine pot apărea o serie de complicații precum:

• hemoragii uterine masive
• hematom localizat la nivelul parametrelor
• anemie
• ruptură vezicală
• șoc hemoragic
• septicemie.

În cazul femeilor cu uter cicatriceal după realizarea în antecedente a unei operații cezariene, șansele de a naște pe cale naturală sunt foarte scăzute (în procent de 50%). În cazul rupturilor uterine pe uter cicatriceal, riscul de mortalitate maternă este foarte crescut. [1], [2], [4], [5]