Sindromul Bernard-Soulier

Sindromul Bernard-Soulier (SBS) reprezintă o afecțiune ereditară rară a trombocitelor, mai exact a complexului membranar GPIb/IX/V, complex cu rol cheie în procesele de hemostază și tromboză. Disfuncția trombocitară constă în faptul că trombocitele nu pot adera corect la endoteliul vascular lezat și astfel cheagul de sânge nu se poate forma în mod adecvat. Principalele caracteristici sunt reprezentate de prezența trombocitopeniei (scăderea numărului de trombocite), prezența trombocitelor gigante și prelungirea timpilor de sângerare (1).

Cauze

Complexul GPIb/IX/V este format din 4 subunități proteice, strâns conectate- GP1b-alfa, GP1b-beta, GP9 și GP5. Până la acest moment, au fost identificate mutații la nivelul complexelor GP1b- alfa, beta și la nivelul GP9 dar și subunitatea GP5 pare să fie deficitară la pacienții cu sindrom Bernard-Soulier. În mod obișnuit, complexul GP1 se dispune la suprafața trombocitului și se leagă de o altă proteină numită factorul von Willebrand (fvW) formând astfel o punte între endoteliul vascular lezat și trombocit. Pe lângă conexiunea stabilită cu fvW, acest complex formează legături importante și cu trombina, P-selectina, alte integrine. Astfel mediază contactul inițial și adeziunea plachetelor la locul leziunii, unde este expus subendoteliul vascular (1), (2), (3).

Fiind o afecțiune ereditară, sindromul Bernard-Soulier este moștenit de obicei într-o manieră autozomal recesivă (individul moștenește gena anormală de la ambii părinți și astfel există două copii ale genei defecte). Totuși, au fost descrise și variante autozomal dominante (atunci când gena este moștenită de la un singur părinte), însă forma recesivă este cea care produce cele mai severe simptome iar forma dominantă este responsabilă doar de macrotrombocitopenie (trombocite în număr mai mic, dar gigante), fără sindrom hemoragipar prezent/cu sindrom hemoragipar moderat. Riscul este același pentru ambele sexe (2), (3).

Diagnostic

Caracteristici clinice

Pacienții se prezintă în general cu un istoric de epistaxis (sângerare nazală) (70%), sindrom hemoragipar la nivelul mucoaselor - la nivel gingival, la nivelul cavității bucale, precum și la nivel cutanat, echimoze, peteșii (pete roșii-violacee de dimensiuni mici), sângerare la nivel gastro-intestional (ocazional), sângerare excesivă după anumite traumatisme. În cazul femeilor, prezentarea poate include și menometroragii severe (sângerare uterină anormală, prelungită, neregulată) (3), (4).

Caracteristici paraclinice (de laborator)

Trombocitopenia este prezentă la aproximativ toți pacienții, dar severitatea acesteia este variabilă, putând să ajungă chiar aproape de limita inferioară a intervalului de normalitate. Volumul plachetar este crescut. Pe frotiul de sânge periferic, trombocitele sunt mari, cu membrane mult deformabile față de normal (deoarece GPIb formează conexiuni și cu citoscheletul acestora) (4).

În ceea ce privește timpii de coagulare, timpul de sângerare este prelungit. De asemenea, agregarea la ristocetină nu are loc (RIPA - ristocetin induced platelet aggregation; antibiotic ce nu se mai utilizează in prezent în practică, din cauza faptului că generează trombocitopenie și agregare plachetară, fiind utilizat doar în cadrul acestor tipuri de teste de laborator, in vitro). Ristocetina este un agent care necesită interacțiunea dintre factorul von Willebrand și GP1b, iar aceasta din urmă fiind deficitară în cadrul sindromului Bernard-Soulier, interacțiunea nu are loc corespunzător. Corecția nu se realizează odată cu adăugarea plasmei normale, așa cum se întâmplă în boala von Willebrand, unde adiția de plasmă normală aduce și fvW, pentru că problema este la nivelul trombocitelor și a componentelor acestora. Plachetele agregă totuși normal în prezența ADP (adenozin difosfat), epinefrinei și a colagenului- aceștia sunt stimuli fiziologici plachetari (4).

Un alt pas important este reprezentat de flow cytometry/citometria în flux - tehnică modernă cu ajutorul căreia se pot identifica receptorii celulari care se află pe suprafața membranei celulare, cu ajutorul unor anticorpi monoclonali care ii vor recunoaște; tehnica poate demonstra anomaliile glicoproteinelor membranare (4), (5).

Tratament

Tratamentul este în general unul suportiv iar majoritatea cazurilor nu necesită medicație, dar este recomandată evitarea antiagregantelor precum aspirina. În cazul în care apar evenimente hemoragice, acestea vor beneficia de tratament specific, în funcție de localizare, amploare și gravitate.

Există agenți antifibrinolitici precum acidul epsilon-aminocaproic sau acidul tranexamic care pot fi utili în sângerările de la nivelul mucoaselor.

În ceea ce privește riscul chirurgical, atunci când este necesară efectuarea unei intervenții chirurgicale, acesta pare să fie mai mare în cazul variantei recesive. Singura variantă terapeutică în cazul unei intervenții chirurgicale sau în cazul altei situații amenințatoare de viață este reprezentată de transfuzia de trombocite, care se recomandă a fi rezervată doar pentru aceste situații. O altă problemă care poate să apară este reprezentată de dezvoltarea anticorpilor antiplachetari (antitrombocitari), pentru că trombocitele normale transfuzate prezintă pe membrană complexul GPIb/IX/V, care este absent/deficitar la individul cu sindrom Bernard-Soulier și astfel aceste trombocite nu sunt recunoscute ca self de către propriul sistem imunitar. Această problemă poate să apară și la femeile însărcinate cu sindrom Bernard-Soulier, nou-născutul putând să dobândească trombocitopenie aloimună neonatală (4).

Pentru episoade de sângerare minore poate fi utilă și desmopresina la anumiți pacienți dar mecanismul exact de acțiune nu este pe deplin elucidat. De asemenea, se poate folosi și factor VII recombinant (NovoSeven), presupunându-se că ar crește cantitatea de trombină generată și depunerea de fibrină de la nivelul leziunii vasculare (4).