Trombocitopenia

Trombocitopenia este o afectiune caracterizata prin numarul scazut de plachete sangvine (trombocite). Acestea sunt celule incolore care joaca un rol important in coagularea sangelui. Trombocitele impiedica pierderea sangelui prin aderarea la peretele vasului lezat si prin agregarea lor. Atunci cand numarul trombocitelor scade sub valorile normale, vorbim de trombocitopenie.

Trombocitopenia apare deseori consecutiv unei alte boli sau afectiuni. De exemplu, o afectiune a maduvei osoase (leucemia) poate impiedica producerea trombocitelor, ducand astfel la reducerea numarului de trombocite din sange. In alte cazuri, trombocitopenia este o consecinta a unei tulburari a sistemului imunitar cu cauze necunoscute. Afectiunea poate sa apara si ca reactie fata de un medicament.

Trombocitopenia se vindeca prin tratarea cauzei. Tratamentul poate fi si medicamentos sau chirurgical in cazul trombocitopeniei cronice. In cazul hemoragiilor severe, sunt necesare transfuziile de sange.

Trombocitele (din limba greaca „trombos”- cheag si „kytos” - celula) sau plachetele sangvine sunt celule sangvine de dimensiuni mici, anucleate, bogate in granule, rotund-ovalare, plate, sub forma de disc, cu diametrul de 2-3 microni. [1] Provin din fragmentarea megacariocitelor in urma procesului de trombopoieza de la nivelul maduvei osoase. Fiecare megacariocit produce intre 5. 000 pana la 10. 000 de trombocite, pe zi fiind produse 10¹¹ plachete sangvine la un adult sanatos. Rezervele trombocitare sunt stocate la nivelul splinei de unde sunt eliberate in circulatie prin contractie splenica indusa simpatic. Durata de viata a trombocitelor circulante este intre 5-9 zile, fiind distruse prin fagocitoza la nivelul splinei si de catre celulele Kupffer la nivelul ficatului.

Trombocitele au rol in hemostaza si in initierea proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie dupa injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii, avand ca si consecinta formarea trombusului plachetar. [1]

De asemenea, plachetele sangvine sunt o sursa naturala de hormoni de crestere. Numarul normal de trombocite se situeaza intre 150-450 mii/microlitru.

Trombocitopenia reprezinta scaderea numarului de plachete sangvine sub 150 mii/microlitru.

Cauze

Deficit de productie

Hipoplazia sau distrugerea megacariocitelor

• Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia congenitala amegacaricitara Landolt, deficit congenital de trombopoietina, sindromul TAR (hipoplazia sau absenta radiusului si trombocitopenie), sindromul Bernard-Soulier (plachete sangvine gigante si trombocitopenie), sindromul Wiskott-Aldrich (patologie X-linkata, recesiva, caracterizata prin trombocitopenie, limfopenie, imunitate celulara scazuta, eczema si limfom malign), sindromul Chediak-Highasi, sindromul Alport (glomerulonefrita, insuficienta renala cronica, surditate si trombocite gigante), sindromul plachetelor sangvine gri, anomalia May-Hegglin (trombocitopenie, plachete giagante si incluziuni leucocitare, cunoscute sub denumirea de incluziuni Dohle), leucemia congenitala (in asociere cu sindromul Down), anemia Fanconi
• Agenti fizici: radiatii ionizante
• Medicamente: acid valproic, metrotrexat, interferon, antagonistii de H2, inhibitorii de pompa de protoni,
• Abuzul de alcool
• Insuficienta medulara: anemie aplastica, boli medulare infiltrative (leucemie, limfom, mielom, metastaze medulare)
• Mielofibroza
• Tuberculoza miliara

Trombopoieza ineficienta

• Anemia megaloblastica (deficit izolat de vitamina B12, deficit izolat de acid folic sau combinat)
• Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Anomalii ale mecanismelor de control

• Deficit de trombopoietina
• Disgenezia trombocitara ciclica
• Trombocitopenia ciclica

Alte cauze

• Infectii virale: infectia cu Herplex simplex, virusul varicelo-zosterian, Citomegalovirus, Ebstein-Barr, Enterovirus, oreion, hepatita, HIV-SIDA
• Purpura trombocitopenica amegacariocitara pura dobandita

Distrugere periferica crescuta

Este cea mai frecventa cauza de trombocitopenie [1, 2]

Procese imunologice

• Autoimunitate: purpura trombocitopenica idiopatica, sarcina, lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, sindrom antifosfolipidic, boli limfoproliferative, tumori solide, sindrom Evans, (anemie hemolitica autoimuna si purpura trombocitopenica idiopatica)
• Medicamente (penincilina, heparina, valproat de sodiu, carbamazepina, metildopa, quinidina, quinina, rifampicina, acetaminofen, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, digoxin, interferon alfa)
• Aloimunitate: purpura posttransfuzionala (debuteaza la 10 zile posttransfuzional si poate persista cateva saptamani, iar uneori chiar cateva luni) trombocitopenia neonatala aloimuna (cea mai frecventa cauza de trombocitopenie severa la nou-nascut)
• 
  Procese non-imunologice
• Procese microangiopatice: coagularea intravasculara diseminata, purpura trombotica trombocitopenica, sindromul hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcina (hemoliza/eclampsie, citoliza hepatica si trombocitopenie)
• Proteze cardiace, vasculare, catetere
• Sindromul Kasabach-Merritt (hemangiom cavernos, trombocitopenie severa si elemente de coagulare intravasculara diseminata)
• Transfuzii masive, exanguinotransfuzii, circulatie extracorporeala
• Ateroscleroza extensiva
• Splenomegalie si hipersplenism, posibil asociate cu ciroza, malarie, limfom
• Infectii: virusuri (rubeola, oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, febra Dengue sau febra oselor rupte), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme, Mycoplasma pneumonie), protozoare (malarie)
• Postvaccinare (vaccin antirujeolic)

Anomalii de distributie sau repartitie a trombocitelor

• Boli ale splinei: neoplasme, boli congestive, infiltrative, infectioase, de etiologie neprecizata
• Hipotermie
• Trombocitopenie dilutionala (dupa transfuzii masive de sange)

Pseudotrombocitopenia

Acest fenomen se datoreaza formarii de agregate plachetare, indus de acidul etilendiamintetraacetic (EDTA), utilizat ca si anticoagulant. Apare la 0, 1% din populatia sanatoasa, insa poate fi si asociat cu infectii (rubeola, Citomegalovirus, HIV), neoplazii, boli autoimune si posibil cu traume. [2]
Alte cauze de pseudotrombocitopenie pot fi: satelitismul plachetar (adsorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor segmentate), prezenta aglutininelor la rece sau prezenta trombocitelor gigante.

Alte cauze

• Muscaturi de sarpe (in special vipere)
• Boala Onyalai. Este o forma de trombocitopenie imuna dobandita, intalnita doar la anumite populatii de culoare din sudul Africii. Etiologia ei este necunoscuta, dar in aparitia ei sunt incriminate nutritia deficitara si consumul de alimente alterate.
• Consumul excesiv de uleiuri continand acid erucic, cum sunt uleiul de mustar sau uleiul lui Lorenzo

Evaluarea pacientului cu trombocitopenie

Deoarece plachetele sangvine joaca un rol esential in mentinerea integritatii vaselor, trombocitopenia este in general asociata cu defecte la nivelul hemostazei primare. [3] Sangerarile spontane importante, evidente clinic, apar in momentul in care numarul trombocitelor scade sub 20. 000/microlitru. Totusi, prezenta trombocitopeniei poate agrava sangerarile post traumatice sau cele legate de interventii chirurgicale.
In unele cazuri, scaderea numarului trombocitelor reprezinta manifestarea initiala a unor patologii mult mai grave decat trombocitopenia insasi (infectia HIV-SIDA, sindroamele mielodisplazice), sau poate fi un marker al activitatii bolii de baza (microangiopatiile trombocite). [5]

Anamneza

Efectuarea unei anamneze amanuntite furnizeaza, de cele mai multe ori, indicii esentiale pentru stabilirea diagnosticului. In acest sens, pot fi relevante urmatoarele aspecte:

• Istoric familial de trombocitopenie
• Spitalizari recente, in special in vederea interventiilor chirurgicale
• Profilul temporal al trombocitopeniei sau al manifestarilor hemoragice: acut, cronic, recurent
• Factori declansatori: sarcina, infectii (inclusiv hepatitele si infectia HIV-SIDA), neoplazii, boli autoimune
• Medicatie administrata
• Vaccinari recente
• Calatorii recente (malarie, rickettisia, febra Dengue)
• Transfuzii de sange recente
• Transplante de organe
• Consum de alcool
• Obiceiuri alimentare

Examen obiectiv

De cele mai multe ori, trombocitopenia este asimptomatica, fiind descoperita intamplator in urma efectuarii unor examinari de laborator. [4] Uneori, insa, scaderea numarului plachetelor sangvine se poate manifesta prin echimoze, hematoame (chiar dupa traumatisme minore), purpura, petesii, epistaxis, gingivoragii. De asemenea, pacientii cu trombocitopenie pot prezenta hematurie, melena sau rectoragie, cefalee sau simptome neurologice, cauzate de hemoragii intracerebrale (foarte rar). La femei pot aparea meno- sau metroragii.

Prezenta trombocitopeniei recurente, simptomatice, cu revenirea numarului de plachete in limite normale, chiar in absenta tratamentului specific, sugereaza o trombocitopenie indusa medicamentos (heparina, antibiotice). [5]
Examenul fizic obiectiv ar trebui sa acorde o importanta deosebita regiunii anatomice a sangerarilor si severitatii acestora, precum si eventualelor organomegalii sau anomaliilor scheletale.

Examinari paraclinice

In ceea ce priveste examinarile de laborator, primul pas este efectuarea unei hemoleucograme complete, a unui tablou sanguin pe lama din sangele periferic si a unei coagulograme. In continuarea, se vor evalua functia hepatica si cea renala, lactatdehidrogenaza si, eventual, D-dimerii.
Prezenta neutrofiliei sau a limfocitozei asociate trombocitopeniei ar trebui sa orienteze diagnosticul catre o posibila etiologie infectioasa. In acest sens, se vor efectua si proteina C reactiva, viteza de sedimentare a eritrocitelor, hemoculturi, radiografie toracica.

Urmatoarele examinari de laborator vor fi efectuate avand in vedere simptomatologia si tabloul sanguin pe lama. Daca etiologia trombocitopeniei nu a fost stabilita, este necesara realizarea unei punctii osoase aspirative cu biopsie. Prezenta plachetelor reticulate poate fi de ajutor in diferentierea trombocitopeniei datorate insuficientei medulare de cea datorata distructiei periferice crescute. [5]

Tratament

Tratamentul trombocitopeniei depinde de etiologia acesteia si de severitate. Pacientii cu trombocitopenia usoara, asimptomatica sau cu simptome minime nu necesita tratament. [1, 3]
In cazul trombocitopeniei induse medicamentos, simpla stopare a medicatiei este de cele mai multe ori singura masura necesara.
In ceea ce priveste trombocitopeniile severe, cauzatoare de hemoragii importante, amenintatoare de viata, acestea pretind o atentie deosebita. Inainte de stabilirea oricarei etiologii, este necesarea aplicarea masurilor de urgenta, individualizate in functie de situatie: transfuzii de plasma, administrare de glucocorticoizi intravenos sau oral sau chiar splenectomie (in cazurile severe, non-responsive la tratamentele standard).

 

Prognostic

Prognosticul in trombocitopenie depinde de etiologia acesteia si de severitatea simptomelor.