Sindromul de venă cavă inferioară

Sindromul de venă cavă inferioară reprezintă un grup de boli caracterizate prin obstrucția venei cave inferioare ce determină scăderea presarcinii cardiace și stază în circulația venoasă periferică. (5, 7)

 

Epidemiologie

Este un sindrom rar, cu o incidență de 10/100.000 pe an, însă asociat cu o morbiditate și mortalitate crescute (de două ori mai mare decât în cazul trombozei profunde a venelor membrelor inferioare). Este prezent la 2-4% dintre cei cu tromboză venoasă profundă a venelor membrelor inferioare. (1, 7)

 

Cauze

Există patru cauze principale ale obstrucției venei cave inferioare: tromboză, invazie tumorală, compresiune extrinsecă și afecțiune a venei cave inferioare.

• Tromboza venei cave inferioare este mai puțin frecventă decât tromboza venelor membrelor inferioare, însă ca și în cazul acestia, este implicată triada lui Virchow (hipercoagulabilitate, injurie endotelială și stază venoasă). Hipercoagulabilitatea poate fi de cauză hematologică sau poate apărea ca sindrom paraneoplazic. Tromboza venoasă idiopatică a venei cave inferioare poate apărea ca urmare a intervențiilor chirurgicale la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul venei cave (ex. plasare de fitre). Staza venoasă este secundară unei compresiuni determinată de o tumoră, un hematom, un proces infecțios, sarcina. Sindromul Budd-Chiari reprezintă obstrucția venei hepatice la deschiderea acesteia în vena cavă inferioară, determinând hepatomegalie, hipertensiune portală cu ascită, circulație colaterală superficială.
• De asemenea, factorii favorizanți ai trombozei venei cave inferioare sunt deshidratarea, sepsisul, inflamația locală, boala inflamatorie pelvină, coagulopatiile, insuficiența cardiacă draptă, imobilizarea, trauma, trombofilia, administrarea de contraceptive orale, fumatul, obezitatea, sarcina, terapia de substituție hormonală, sindromul nefrotic.
• Invazia tumorală a venei cave inferioare este asociată mai ales cu carcinomul renal, mai ales în cazul localizării la nivelul rinichiului drept. De la nivelul venei renale, extensia tumorală este către vena cavă inferioară și atriul drept. În cazul invaziei tumorale a venei cave inferioare, spre deosebire de obstrucția prin tromboză, apare dilatarea acesteia. Alte tumori care pot invada vena cavă inferioară sunt tumorile maligne ale glandei suprarenale, feocromocitomul, carcinomul pancreatic, adenocarcinomul hepatic, tumora Wilms, metastaze în ganglionii limfatici retroperitoneali (de la un cancer ovarian, prostatic sau de col uterin). O cauză foarte rară de sindrom de venă cavă inferioară este reprezentată de un carcinom gastric ce invadează sau determină compresia acestei vene.
• Compresiunea extrinsecă este cauzată cel mai frecvent de adenopatii retroperitoneale (de cauză metastatică, tumorală-limfoame, boli granulomatoase- tuberculoza), de hepatomegalie sau mase hepatice (metastaze, chisturi, tumori), mase pancreatice, renale, adrenale. Alte cauze de compresiune a venei cave inferioare sunt anevrismul aortic, hematomul retroperitoneal, fibroză retroperitoneală. Ascita poate cauza de asemenea compresiunea venei cave inferioare, la fel și uterul gravid.
• Afecțiunile venei cave care pot produce obstrucție sunt rare. Ele sunt reprezentate de afecțiuni congenitale sau tumori primare, precum leiomiomul, leiomiosarcomul, edoteliomul.
• La copiii mici, plânsul intens poate determina creșterea presiunii intraabdominale cu obstrucția funcțională intermitenă a venei cave inferioare. (2, 3, 4, 6, 7)

 

Simptomatologie

Simptomatologia poate fi absentă, însă de cele mai mute ori apar semne și simptome specifice și mai rar primele manifestări sunt determinate de complicații (mai frecvent în cazul sindromului de venă cavă inferioară determinat de tromboză).

Primul semn care apare este reprezentat de edemul periferic, cauzat de creșterea presiunii venoase la nivelul venelor membrelor inferioare, însoțit de senzație de greutate la nivelul membrelor inferioare, durere, tumefiere, crampe musculare. Ulterior apar vene varicoase la membrele inferioare care se pot complica cu tromboză sau ulcerații și dezvoltarea circulații colaterale venoase superficiale abdominale.

Ulterior apar hipotensiunea arterială ca urmare a scăderii presarcinii și tahicardie compensatorie pentru menținerea debitului cardiac. În funcție de severitatea hipotensiunii pot apărea semne de hipoperfuzie cerebrală.

În funcție de localizarea obstrucției în raport cu venele renale și de extensia la nivelul acestora, poate apărea alterarea funcției renale manifestată prin oligurie.

În cazul debutului prin complicații, cea mai frecventă situație este reprezentată de embolia pulmonară secundară migrării unui tromb de la nivelul venei cave inferioare, când simptomatologia este reprezentată în principal de dispnee. (2, 4, 5, 7)

 

Complicații

Evoluția fără tratament a trombozei venei cave inferioare este către complicații și în final deces. Cele mai întâlnite complicații sunt:

• sindrom post-trombotic (90% din cazuri)
• claudicație venoasă (45% din cazuri)
• embolie pulmonară (30% din cazuri)
• ulcerații venoase (15% din cazuri)

Complicații mai rare sunt phlegmasia cerulea dolens și tromboza venelor renale. (4, 5, 7)

 

Investigații

Determinări sangvine - la pacienții cu sindrom de venă cavă inferioară este indicată realizarea screeningului trombofiliei.

Venografia cu substanță de contrast - este o metodă invazivă ce permite identificarea trombului și extensiei sale, cu rezultate fals pozitive limitate, fapt ce o face investigația gold-strandard. Avantajul acestei proceduri este că permite administrarea simultană de agenți trombolitici.

Ecografia Doppler - este o metodă non-invazivă, repetabilă, eficientă în identificarea obstrucției venei cave inferioare și a extensiei acesteia și permite de asemenea vizualizarea rețelei venoase dilatate. Dezavantajele acestei metode sunt reprezentate de fapul ca este o metodă dependentă de examinator și are limitări anatomice, iar uneori vizualizarea venei cave inferioare este dificilă din cauza gazelor intestinale sau obezității. Este prima metodă folosită pentru screeningul trombozei venei cave inferioare

Computer-tomografia - este folosită mai ales în cazul etiologiei neoplazice a sindromului de venă cavă inferioară.

Imagistica prin rezonanță magnetică - este o metodă neinvazivă ce permite stabilirea extensiei trombozei, însă există posibilitatea rezultatelor fals pozitive din cauza fluxului turbulent al sângelui. De asemenea, nu poate fi folosită în cazul existenței filtrelor plasate la nivelul venei cave inferioare din cauza apariției artefactelor de imagine, situație în care este preferată computer-tomografia. (2, 4, 5, 7)

 

Tratament

Tratamentul anticoagulant cu heparină inițial și ulterior cu anticoagulante orale timp de 3-6 luni pentru tromboza secundară și peste 12 luni pentru cea idiopatică este folosit pentru prevenția accidentelor trombotice și este de primă intenție în cazul pacienților cu obstrucție de cauză trombotică.

Tratamentul trombolitic implică folosirea agenților trombolitici precum reteplaza, însă beneficiul terapeutic trebuie comparat cu riscul hemoragic. Pacienții cu debut acut (sub 14 zile) sau subacut (15-28 zile) fără risc hemoragic pot beneficia de tromboliză directă pe cateter.

Angioplastia transluminală cu plasare de stent este indicată mai ales în cazul celor cu obstrucție cronică (peste 28 zile), întrucât la acești pacienți apare transformarea fibrotică a trombului.

Trombectomia chirurgicală este o manevră cu utilizare limitată, fiind rezervată pacientților cu tromboză asociată cu o neoplazie. (1, 2, 7)