Feocromocitomul

Feocromocitomul reprezintă o tumoră endocrină rară ce derivă din celulele cromafine ale sistemului simpato-adrenal, asociind mortalitate și morbiditate crescută, secundar excesului de catecolamine.

Dintre tumorile derivate din celule cromafine, feocromocitomul reprezintă 85% (5). Celulele adrenomedulare secretă în mod normal catecolamine: epinefrină, norepinefrină și dopamină. Rareori, aceste tumori sunt nesecretante. Paraganglioamele reprezintă tumori derivate din celulele cromafine, dar cu localizare extra-medulară, la nivelul ganglionilor simpatici paravertebrali din torace, abdomen și pelvis.

Răspunsul la stres este mediat prin intermediul a trei sisteme efectoare: axa hipotalamo-hipofizo-adrenocorticală, medulosuprarenala si sistemul simpato-neuronal. Cortizolul mediază acțiunile primului sistem, în timp ce catecolaminele mediază acțiunile celorlalte două sisteme (2).

Adrenalina (epinefrina) și noradrenalina (norepinefrina) sunt în mod normal produse de organism ca răspuns la un stres acut (răspuns de tip luptă-sau-fugi), determinând creșterea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace. Catecolaminele acționează prin receptorii α si β-adrenergici prezenți la nivelul a diferite organe si țesuturi (2).

Incidența feocromocitomului este de 2-8 cazuri la 1 milion de persoane (3). Feocromocitomul poate reprezenta o cauză rară de hipertensiune (0,2-0,6% dintre pacienții cu hipertensiune sunt diagnosticați cu feocromocitom). Dintre masele tumorale adrenale descoperite incidental, 5% sunt feocromocitoame (1).

Acest tip de tumori pot apărea sporadic, dar mutații celulare moștenite sunt întâlnite în cazul a o treime dintre pacienți. Feocromocitomul ereditar se caracterizează prin multifocalitate și apariția la vârste tinere (1). 10 % dintre feocromocitoame sunt maligne (3). Criteriile de malignitate sunt reprezentate de invazia țesuturilor adiacente și prezența metastazelor la distantă, ce pot apărea chiar și la un interval mare după intervenția chirurgicală.

Importanța diagnosticului precoce al acestor tumori rezidă din riscul cardiovascular ridicat secundar hipersecreției de catecolamine, capacitatea de a invada țesuturi învecinate și de a metastaza și nu în ultimul rând, diagnosticarea tumorilor în cazul altor membrii ai familiei.

Semne și simptome

Aceste tumori prezintă un tablou clinic pleomorf, cu modalități variabile de prezentare, de la episoade paroxistice de hipertensiune până la hipertensiune susținută, crize hipertensive, hipertensiune complicată cu accident vascular cerebral, infarct miocardic, etc.
Manifestarile clinice rezultă din stimularea metabolică și hemodinamică produsă de nivelurile crescute de catecolamine din sânge.
Triada simptomatologică clasică este reprezentată de episoade de cefalee, hipersudorație și tahicardie în asociere cu valori tensionale crescute.

Semne asociate cu feocromocitomul sunt:

• Hipertensiune arteriala (paroxistică sau susținută)
• Hipotensiune ortostatică
• Tahicardie
• Tremor
• Paloare
• Dispnee
• Tahipnee
• Sincopă
• Scădere în greutate
• Reducerea motilității gastro-intestinale

Simptomele prezente în cazul persoanelor cu feocromocitom sunt:

• Cefalee
• Palpitații
• Hipersudorație
• Anxietate/nervozitate
• Dureri abdominale, dureri în piept
• Oboseală, fatigabilitate
• Greață, vomă
• Parestezii
• Amețeală
• Constipație (rar diaree)
• Tulburări vizuale

Stimularea receptorilor β-adrenergici de către catecolaminele eliberate de la nivelul feocromocitomului poate duce la apariția unor aritmii severe, miocardită aseptică sau cardiomiopatie. Cardiomiopatia dilatativă este frecvent întâlnită atunci când catecolaminele sunt prezente în exces (2).

Norepinefrina eliberată local de la nivelul terminațiilor nervoase simpatice vasculare determină vasoconstricție α1-mediată, ce are ca rezultat apariția hipertensiunii. În mod contrastant, prin acțiunea epinefrinei la nivelul receptorilor β2-adrenergici vasculari se produce vasodilatație și consecutiv hipotensiune (2).

Este important de avut in vedere faptul ca 30% dintre pacienții cu feocromocitom prezintă valori normale ale TA la o examinare de rutină sau pot prezenta hipotensiune ortostatica. În aceste cazuri, monitorizarea Holter TA în ambulatoriu, pe o perioada de 24 ore, reprezintă o importantă modalitate de diagnostic.

În ceea ce privește activitatea metabolică a catecolaminelor, acestea produc lipoliză, ketogeneză, termogeneză și stimulează producția de glucoză (2).

Episoade de activitate tumorală pot apărea sporadic sau pot fi determinate de anumiți stresori fizici, psihici, modificări ale pozitiei corporale, intervenții chirurgicale. Tiramina, o substanță prezentă în alimente conservate, fermentate (vinuri, bere, brânzeturi, carne, ciocolată) influențează tensiunea arterială și poate duce la apariția acestor puseuri. Unele medicamente de tipul inhibitorilor de monoaminoxidază și stimulente de tipul amfetaminelor sau cocainei pot reprezenta, de asemenea, triggeri (1). Durata episoadelor de activitate variază între câteva secunde până la ore sau chiar mai mult în cazul pacienților cu niveluri cronic crescute de catecolamine.

Factori de risc

În 10% din cazuri, feocromocitomul este asociat cu unul dintre urmatoarele sindroame (1):

• Sindromul neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN tip II): tumorile asociate cu acest tip de sindrom se localizează la nivelul tiroidei, paratiroidelor, limbii, buzelor și a tractului gastrointestinal.
• Sindromul Von Hippel Lindau se caracterizează prin tumori la nivelul sistemului nervos central, sistemului endocrin, pancreasului și rinchilor.
• Neurofibromatoza de tip 1 asociază tumori cutanate (neurofibroame), pete pigmentare și tumori ale nervului optic.

Semne de alarmă

Screeningul pentru feocromocitom ar trebui inițiat în urmatoarele situații:

• Hipertensiune în cazul pacienților tineri
• Hipertensiunea cu apariția precoce a complicațiilor (infarct miocardic, accident vascular cerebral, retinopatie hipertensivă)
• Hipertensiune cu anumite caracteristici: crize recurente, hipotensiune ortostatică, labilitate a valorilor tensionale, cardiomiopatie, fibroame neurocutanate, scădere în greutate
• Istoric familial de feocromocitom/paraganglioame, Sindrom Von Hippel Lindau, MEN 2, neurofibromatoză de tip 1, carcinom tiroidian medular
• Dovada imagistică a unei mase adrenale (3)

Complicații

Criza hipertensivă reprezintă creșterea bruscă a tensiunii arteriale și reprezintă o urgență medicală ce poate pune viața în pericol. Este definită ca valori ale tensiunii sistolice de peste 180 mmHg asociate cu creșterea tensiunii diastolice peste 120 mmHg cu sau fără afectare de organ. Poate fi precipitată de modificari posturale, emoții, micțiune, intervenții chirurgicale și de anumite medicamente (glucocorticoizi, histamină, metoclopramid, fenotiazină, antidepresive triciclice, anestezice) (4).
Complicațiile feocromocitomului sunt cele asociate hipertensiunii: accidente vasculare cerebrale, afectare cardiacă, renală, insuficiență respiratorie, afectarea nervilor optici.
Rareori, feocromocitomul poate produce metastaze la nivelul sistemului limfatic, creier, plămâni sau oase.

Diagnostic

Teste de laborator

Concentrații crescute ale catecolaminelor urinare și plasmatice și ale metaboliților lor certifică diagnosticul de feocromocitom.
Ghidul Societații Europene de Endocrinologie recomandă determinarea metanefrinelor (metaboliti ai catecolaminelor) plasmatice și urinare ca metodă inițială de diagnostic biochimic (5).

Imagistică

În cazul în care există confirmarea biochimică a prezenței tumorii, se recomandă efectuarea explorărilor imagistice. Examinarea computer tomografică cu substanța de contrast localizează tumorile cromafine cu dimensiuni peste 5 mm (5).
Explorarea funcționala scintigrafică sau PET/CT este utilizată în cazul pacienților cu boală metastatatică sau suspiciune de extensie neoplazica la pacienții cu tumora primară mare, boală multifocală sau recurentă.

Testare genetică

Testarea genetică este recomandată în cazul pacienților cu feocromocitom sau paragangliom datorita incidenței crescute a sindroamelor ereditare. În aceste cazuri, diagnosticul precoce permite screeningul pentru neoplazii asociate și identificarea rudelor la risc.

Tratament

Tratamentul medicamentos

Tratamentul crizei hipertensive secundare feocromocitomului necesită administrarea de blocante α-adrenergice.
Beta-blocantele sunt utilizate în cazul apariției tahiaritmiilor. Blocantele de calciu pot fi necesare ca a doua linie terapeutică pentru controlul valorilor tensionale.
Alternativ, controlul valorilor tensionale poate fi obținut prin infuzie continua de nitroprusid de sodiu.
În hipertensiunea rezistentă la terapia convențională se poate tenta administrarea sulfatului de magneziu, un vasodilatator arterial (4).

Medicație pre-operatorie

Atunci când intervenția chirurgicală este necesară, managementul pre-operator include administrarea medicamentelor ce blocheaza selectiv receptorii α1-adrenergici (doxazosin, prazosin și terazosin), urmate de blocada β-adrenergică (propanolol, atenolol). Este importantă aceasta ordine de administrare deoarece blocarea receptorilor β-adrenergici periferici vasodilatatori fără blocarea receptorilor α, poate determina creșterea suplimentară a valorilor tensionale (4).
Medicația α-blocanta este inițiată 10-14 zile pre-operator cu scopul de a normaliza tensiunea arterială. Odată ce bloacada α-adrenergica a fost obținută, se administrează beta-blocantele, de obicei cu 2-5 zile pre-operator. Calciu blocantele se pot utiliza pentru potențarea efectului α-β blocant.

Intervenția chirurgicală

Cele mai multe feocromocitoame pot fi tratatate prin adrenalectomie minim-invazivă (laparoscopie). Tumorile mai mari de 6 cm sau invazive necesită însă abord deschis pentru a se asigura rezecția tumorală completă, prevenirea rupturii tumorale și a recurenței locale (5).

Monitorizarea post-operatorie

Pentru documentarea succesului chirurgical, se recomandă dozarea metanefrinelor plasmatice și urinare la 2-4 săptămâni post-operator (5).
De asemenea, monitorizarea biochimică anuală este indicată pentru detecția precoce a unei recurențe sau metastaze.