Sindromul Marshall sau PFAPA

Sindromul Marshall sau sindromul de febră periodică, stomatită aftoasă, faringită, adenopatie cervicală (Periodic Fever, Aftous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis - PFAPA) reprezintă un sindrom cu evoluție periodică, caracterizat prin episoade de febră înaltă cu durată de aproximativ 3-6 zile care apar la un interval regulat, dar variabil, în funcție de individ, de aproximativ 3-8 săptămâni (frecvent 21-28 zile). Episoadele febrile sunt însoțite de afte bucale (stomatită aftoasă), dureri în gât (faringită) și adenopatii cervicale. [1], [2]

Frecventa apariției sindromului Marshall este mai mare în rândul copiilor de sex masculin mai mici de 5 ani (de obicei debutul este între 2 și 5 ani), dar nu este exclusă apariția unui prim episod în timpul adolescenței sau chiar la vârstă adultă. Între episoade, pacienții sunt afebrili, iar creșterea este normală pe etape de vârstă. [1], [3]

În prezent nu se cunosc cu exactitate cauzele apariției sindromului Marshall. Deși poate fi evidențiată prezența inflamației odată cu debutul sindromului, nu s-a descoperit o cauză infecțioasă a acestui sindrom. [1], [2]

Etiologie

Etiologia sindromului Marshall este incomplet cunoscută. Se presupune că este un sindrom caracterizat printr-o disfuncție a citokinelor responsabile de răspunsul imun.

Pe de altă parte, a fost studiată o posibilă susceptibilitate genetică, observându-se o aglomerare familială a bolii. Patogeneza PFAPA pare a fi de origine oligogenică sau poligenică, fiind implicate genele NLRP3 și MEFV. [1]

Diagnostic

Diagnosticul sindromului PFAPA este unul clinic și de excludere, neexistând investigații de laborator sau imagistice specifice pentru confirmarea sa.

Suspiciunea acestui diagnostic apare la pacienții care au un istoric de 3 sau mai multe episoade febrile de 39-40°C cu o durată de 3-6 zile, care se repetă la intervale regulate, între 3-8 săptămâni (de obicei 21-28 zile), fără a exista dovezi sugestive unei alte boliacute. Suspiciunea crește odată cu asocierea la episoadele febrile a faringitei (durere și iritație în gât), a adenopatiei cervicale (ganglioni limfatici cervicali măriți în volum) sau a stomatitei aftoase (ulcerații, afte bucale). Alte simptome care s-ar putea asocia sunt:

• durerea abdominală,
• greața,
• vărsăturile,
• artralgiile,
• durerile de cap. [1], [4]

Printre criteriile de diagnostic se numără:

• Febră recurentă la intervale regulate cu debut sub vârsta de 5 ani.
• Manifestări sugestive unei infecții de tract respirator superior cu prezența a cel puțin unuia din următoarele semne:

• Stomatită aftoasă (ulcerații bucale sau afte bucale)
• Limfadenită cervicală (ganglioni limfatici măriți la nivelul gâtului)
• Faringită (durere și iritație în gât)

• Lipsa completă a simptomelor în afara episoadelor.
• Excluderea altor cauze de febră periodică.
• Creștere și dezvoltare normală pe etape de vârstă. [1], [4]

Din punct de vedere al investigațiilor de laborator, acestea sunt nespecifice, putându-se observa în timpul episodului acut:

• leucocitoză cu neutrofilie
• creșterea proteinei C reactive (CRP)
• creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH).

În afara episoadelor febrile se observă normalizarea acestor valor. [2], [4]

Diagnostic diferențial

Fiind un diagnostic de excludere, trebuie infirmate diagnosticele diferențiale precum:

• infecția stroptococică
• bruceloza
• artrita idiopatică juvenilă
• boala Behçet
• neutropenia ciclică
• febra mediteraneană familială
• sindromul TRAPS
• deficitul de mevalonat kinază (sindromul hiper-IgD)
• sindroame periodice asociate criopirinei (CAPS)
• malignități (leucemii, limfoame). [4]

Tratament

Până în prezent nu s-a descoperit un tratament țintit pentru a preveni această boală. În cazul unui episod acut tratamentul cu corticosteroizi orali s-a dovedit a fi însă eficient.

O doză unică de prednison duce la remiterea spectaculoasa a febrei si a simptomatologiei în până la 4 ore de la administrare. În cazul în care o doză nu este suficientă, se poate încerca administrarea unei doze suplimentare în ziua următoare. Cu toate acestea, administrarea corticosteroizilor nu previne apariția unor viitoare acutizări ale bolii. Deși efectele adverse ale terapiei unice cu corticosteroizi sunt rare, există posibilitatea de complianță scăzută din partea părinților de teama unor posibile efecte adverse sistemice. În astfel de situații, pentru controlul febrei poate fi preferată utilizarea la nevoie de paracetamol, alternând cu ibuprofen.

Antibioticele NU sunt recomandate, întrucât cauza sindromului PFAPA nu este infecțioasă.

Privitor la ulcerațiile aftoase, acestea pot persista o vreme mai îndelungată, în ciuda remiterii febrei.

În vederea prevenirii apariției episoadelor, au fost studiate Colchicina (cu o frecvență de aproximativ 10% a efectelor adverse gastro-intestinale) și Cimetidina (cu eficacitate la aproximativ o treime din pacienți), acționând prin reducerea inflamației și a severității episoadelor.

S-au dovedit a fi eficiente și tonsilectomia cu adenoitectomie, dar este rezervată doar acelor pacienți care nu răspund la tratamentul medicamentos și cei a căror severitate a bolii le afectează profund calitatea vieții. [1], [3]

Evoluție și prognostic

Evoluția sindromului Marshall este favorabilă, autolimitată, cu remiterea completă a episoadelor în timpul adolescenței. În rare cazuri, sindromul poate persista și la vârstă adultă. De asemenea, neavând o cauză infecțioasă, pacienții nu sunt contagioși în timpul puseelor de activitate.

În ciuda frecvenței crescute a episoadelor febrile, creșterea și dezvoltarea pacienților este normală pe etape de vârstă și nu s-au descris efecte adverse pe termen lung. [1]