Sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

Sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, numit şi agenezia mulleriană, este o malformaţie rară care apare numai la femei şi care afectează sistemul reproducător. Sindromul poartă numele celor care l-au definit şi care au avut câte o contribuţie la exprimarea acestuia: August Franz Joseph Karl Mayer, Karl Freiherr von Rokitansky, Hermann Küster şi Georges André Hauser.

Sidromul este caracterizat printr-un deficit de dezvoltare al vaginului şi uterului, cu caractere sexuale secundare dezvoltate normal, dar cu absenţa menarhei (amenoree primară). (10) Severitatea acestei afecţiuni poate fi diferită, gradul de afectare al organelor genitale este diferit, astfel încât au fost descrise mai multe tipuri.

Epidemiologie

Incidenţa sindromului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser a fost apreciată ca o femeie afectată la 4.500 de fete născute. (5) Majoritatea cazurilor sunt sporadice, deşi au existat şi cazuri de agregare familială, aparent autozomal dominant transmisă, cu o penetranţă incompletă şi cu o variabilitate foarte largă (acest lucru sugerează o subdiagnosticare şi, în consecinţă, o incidenţă subestimată). Tipul II este mult mai frecvent decât tipul I. (4)

Cauze și factori de risc

Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser nu a avut o etiopatologie bine definită, mai ales din cauza cazurilor sporadice. Cauzele incriminate au fost de tip factori de risc legaţi de mamă, cum ar fi diabetul zaharat prezent pe perioada sarcinii, mai ales cel dezechilibrat, care poate interfera cu dezvoltarea normală a embrionului şi a fătului, sau factori legaţi de mediu (de tipul unui agent teratogen).

O altă ipoteză care ar explica apariţia sporadică a sindromului este o cauză de tip poligenică sau multifactorială, deoarece au fost foarte puţine evidenţe ale transmiterii genetice. În ultimii ani, studiile arată ca etiopatogenia sindromului ar fi una genetică, efectuându-se multiple studii genetice în încercarea de a izola o genă care să fie responsabilă de acest grup de malformaţii. Unul dintre defectele genetice studiate este o mutaţie a genei N314D resposnabilă de galacoză-1-fosfat-uridil-transferaza (GALT) care apare la femeile care prezintă diferite anomalii secundare unei malformaţii ale ductelor Muller. (2) Etiologia genetică studiată este, însă, mult mai vastă (multiple gene studiate precum WT1, PAX2, HOXA7, HOXA13, PBX1). (3) Până în prezent nu s-a putut identifica clar o malformaţie genetică care să aibă o relaţie de cauzalitate directă cu acest sindrom.

Semne și simptome

Semnele şi simptomele sindromului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser pot fi diferite de la o femeie afectată la alta şi nu mereu femeile afectate prezintă toate semnele şi simptomele descrise ca fiind parte din sindrom. De aceea, este foarte importantă prezentarea la medicul specialist şi o evaluare clinică şi paraclinică completă, pentru a putea exclude acest diagnostic.

Denumirea de agenezie mulleriană provine din faptul că, în perioada de dezvoltare embrionară, din ductele Muller se dezvoltă ulterior trompele uterine, uterul, cervixul şi porţiunea superioară a vaginului. Din această cauză se consideră că un defect sau absenţa ductelor Muller poate duce la apariţia sindromului. Sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser prezintă două subtipuri.

Tipul I (11)

Tipul I al sindromului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser mai este cunoscut şi sub denumirea de agenezie mulleriană sau secvenţa Rokitansky. Acest tip este caracterizat de o disfuncţie a uterului şi a vaginului, care nu se dezvoltă complet. Severitatea poate să difere de la pacientă la pacientă, în cele mai multe cazuri nici uterul şi nici vaginul nu se formează (agenezie), dar există şi cazuri cu o severitate scăzută, în care aceste două structuri anatomice sunt formate dar sunt anormale: vaginul este îngustat în porţiunea superioară (atrezie), iar uterul este subdezvoltat sau rudimentar. În anumite cazuri pot fi afectate şi trompele uterine. La aceste femei ovarele nu sunt afectate şi funcţionează normal. Caracterele sexuale secundare feminine (dezvoltarea sânilor, redistribuirea masei adipoase preponderent în jurul şoldurilor, apariţia părului pubian) sunt prezente şi normale, apărând odată cu perioada de pubertate. Din cauza ageneziei de uter, aceste femei sunt infertile. În anumite cazuri, acestea pot întâmpina dureri în timpul actului sexual (dispareunie) sau chiar imposibilitatea actului sexual, cauzată de dimensiunile foarte reduse ale vaginului. Amenoreea primară (lipsa apariţiei ciclului menstrual) este principa manifestare care le aduce pe aceste femei la medic.

Tipul II

Tipul II al sindromului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser este caracterizat prin asocierea dintre aplazia ductelor Muller, displazie renală şi cervicală şi afectarea displazică a segmentelor primivite cervicotoracice embrionare (cu localizarea cea mai frecventă între C5 şi T1), cunoscută sub acronimul MURCS. Prezenţa uneia dintre malformaţii este sugestivă pentru a investiga şi celelalte posibile manifestări pentru a defini tipul II al sindormului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. (1)

Majoritatea femeilor care prezintă tipul II pot asocia malformaţii scheletale, spre exemplu malformaţii de tip displazic la nivelul vertebrelor localizate la nivelul gâtului (vertebrele cervicale) şi în porţiunea superioară a spatelui (vertebrele toracale). Ca rezultat al acestor malformaţii, la nivelul gâtului vertebrele pot lipsi sau pot fi fuzionate, lucru observabil şi obiectivabil clinic prin limitarea mişcărilor gâtului, gât scurt sau implantarea liniei părului mai jos decât normal (sindromul Klippel-Feil). În plus faţă de acestea, pacientele pot prezenta şi alte malformaţii, de tipul scoliozei, agenezii sau anomalii costale, deformarea Sprengel (scapula ridicată faţă de poziţia normală secundar imposibilităţii acesteia de a se dezvolta în poziţia normală în perioada fetală).

Malformaţiile de tract urinar superior sunt şi ele prezente în asociaţie cu anomaliile uterine şi vaginale. Acestea pot include agenezie renală unilaterală, o poziţionare ectopică a unuia sau ambilor rinichi (în aproximativ 17% din cazuri), hipoplazie renală (mai rar asociată, în aproximativ 4% din cazuri), rinichi în potcoavă sau hidronefroză. (7)

De asemenea, se pot descrie malformaţii localizate la nivelul capului şi mai ales la nivelul feţei: micrognaţie, despicătură a buzelor, despicătură palatină sau chiar subdezvoltarea unei jumătăţi a feţei, ceea ce duce la o asimetrie facială. Din punct de vedere clinic, tipul II prezintă o asimetrie stânga-dreapta, prezenţa acestor semne fiind sugestivă pentru investigarea şi a altor posibile defecte asociate.

În aproximativ 25,5% din cazuri, aceste paciente pot avea şi o pierdere a auzului unilaterală, cauzată de imposibilitatea de conducere a sunetelor la nivelul urechii mijlocii, secundar tot unor malformaţii anatomice. În alte cazuri poate fi prezentă şi o afectare a nervului auditiv. Acest lucru se poate asocia şi cu malformaţii ale urechii externe, în funcţie de gravitatea afecţiunii. (6)

În cazuri foarte rare, pacientele cu tip II pot asocia şi alte malformaţii anatomice care includ malformaţii ale mâinilor (absenţa uneia sau mai multor segmente ale unuia sau mai multor degete (ectrodactilie), lipsa de individualizare a uneor degete (sindactilie), sau malformaţii cardiace de tip defect de sept atrial, stenoză a arterei pulmonare, tetralogia Fallot. (8)

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul clinic se pune pe semnele vizibile asociate ale malformaţiilor (scolioză, asimetria facială stânga-dreapta, etc.) asociate cu amenoreea primară (care este principala cauză pentru care aceste paciente se prezintă la medic). Pacientele sunt dezvoltate normal din punctul de vedere al caracterelor sexuale secundare, deoarece nivelurile hormonale sunt normale.

Diagnosticul paraclinic se bazează pe obiectivarea imagistică a malformaţiilor uterine şi vaginale, împreună cu trompe uterine şi ovare fără afecţiuni asociate.

Ecografia transabdominală este o metodă non-invazivă, uşor de efectuat, prin care putem obiectiva absenţa uterului între vezica urinară şi rect. Uneori, o structură localizată retro-vezical poate fi eronat identificată ca fiind un uter hipoplazic sau juvenil. Această structură corespunde unui vestigiu embrionar. În cadrul aceste investigaţii se pot decela şi evetualele malformaţii renale asociate.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă imagistică mult mai sensibilă de diagnostic al malformaţiilor anatomice. Acestă investigaţie este recomandată după ecografie, pentru a putea defini anomaliile anatomice mai bine şi a putea evalua şi eventualele afecţiuni asociate (renale, scheletale, cardiace). Afecţiunile identificate imagistic prin această metodă pot fi reprezentate de agenezie uterină, hipoplazie uterină, uter unicorn, uter didelf, uter bicorn sau uter septat. (9)

Cariotipic, pacientele prezintă 46 de cromozomi XX, fără anomalii cromozomiale vizibile. Din punct de vedere biochimic, pacientele nu prezintă anomalii hormonale, deoarece funcţia ovariană nu este afectată. Nu există nicio expresie clinică a unui dezechilibru endocrin.

Complementar, în momentul diagnosticului sindromului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser trebuie investigate structurile anatomice care pot fi inlcuse în MURC. Astfel, se indică o electrocardiogramă şi o ecografie cardiacă pentru malformaţiile cardiace posibil asociate, o audiogramă petru malformaţiile aparatului auditiv, o ecografie renală care să evalueze funcţia renală, o radiografie spinală şi cardio-pulmonară pentru a obiectiva eventualele malformații osoase.

Tratament (5)

Tratamentul sindromului Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser constă în crearea unui nou vagin (vaginoplastie) pentru pacientele care au atins o maturizare din punct de vedere psihologic şi vor să îşi înceapă viaţa sexuală. Tratamentul poate fi chirurgical (formarea unei cavităţi vaginale noi), non-chirurgical (dilatarea progresivă a vaginului), sau o combinaţie între cele două proceduri. Tratamentul trebuie centrat pe pacient şi trebuie adaptat şi ales în funcţie de particularităţile şi preferinţele individuale.

Metoda non-chirurgicală este denumită procedura prin dilatare Franck. Aceasta presupune utilizarea unor dilatatoare vaginale, iniţial de către medicul clinician, ulterior de către pacient. Acestea au un diametru din ce în ce mai mare şi necesită utilizarea pentru minimum 20 de minute în fiecare zi. Procedura se întinde pe o durată de şase săptămâni până la câteva luni, cu o rată de suces între 78% şi 92%. Complicaţiile descrise sunt rare (cistită, fistulă vezico sau retro vaginală, prolaps secundar). Deoarece este o metodă non-invazivă, este de preferat ca şi primă linie terapeutică. Cu toate acestea, nu poate fi realizată decât dacă vaginul are o dimensiune de minimum 2 până la 4 centimetri.

Din păcate, infertilitatea nu are nicio metodă de tratament. Singura posibilitate este fertilizarea in vitro deoarece ovarul nu prezintă niciun fel de malformaţie. Integrarea psiho-socială a acestor paciente este foarte importantă deoarece impactul psihologic al bolii este de o mare amploare. De aceea, pe lângă tratamentul de bază, se recomandă şi consult psihologic sau, în unele cazuri, chiar psihiatric.