Strategia conservatoare de dializă accelerează recuperarea funcției renale la pacienții cu insuficiență renală acută severă

Insuficiența renală acută (IRA) reprezintă una dintre cele mai frecvente și grave complicații în rândul pacienților spitalizați. Forma sa cea mai severă, insuficiența renală acută care necesită dializă (IRA-D), a cunoscut o creștere semnificativă a incidenței în ultimele decenii, fiind asociată cu rate mari de mortalitate și cu un risc crescut de dependență permanentă de dializă. Recuperarea funcției renale după un episod de IRA-D rămâne dificil de anticipat, iar până în prezent nu există terapii dovedite care să accelereze restabilirea filtrării glomerulare.
În prezent, pacienții hemodinamic stabili sunt tratați, în mod convențional, prin hemodializă de trei ori pe săptămână, până la evidențierea recuperării funcției renale. Totuși, această frecvență poate masca sau chiar întârzia semnele de revenire a funcției renale prin reducerea diurezei, alterarea echilibrului metabolic și inducerea de episoade repetate de hipoperfuzie renală în timpul ședințelor de dializă.

Pe baza acestor observații, cercetătorii au emis ipoteza că o strategie conservatoare de dializă – administrarea tratamentului doar atunci când există indicații clinice sau metabolice clare – ar putea favoriza recuperarea funcției renale și scurta timpul până la întreruperea dializei.

Despre studiu

Studiul LIBERATE-D (Liberation From Acute Dialysis) a fost un trial clinic randomizat multicentric desfășurat între ianuarie 2020 și martie 2025 la patru centre universitare majore din Statele Unite: University of California San Francisco, Vanderbilt University Medical Center, Washington University School of Medicine și Intermountain Health Medical Center. Au fost evaluați 909 pacienți, iar 221 au fost incluși în studiu și randomizați 1:1 în două grupuri:

• Grupul conservator – dializă sau ultrafiltrare efectuată doar când existau indicații specifice (uree serică >112 mg/dL, potasiu >6 mmol/L, acidoză metabolică severă, edem pulmonar refractar sau decizie clinică justificată);
• Grupul convențional – hemodializă efectuată de rutină de trei ori pe săptămână până la evidențierea recuperării funcției renale.

Criteriul principal de evaluare a fost recuperarea funcției renale, definită ca supraviețuire fără dializă timp de cel puțin 14 zile consecutive, inclusiv după externare. Pacienții au fost urmăriți timp de 90 de zile de la randomizare.

Rezultate

Recuperarea funcției renale

La momentul externării, 64% dintre pacienții din grupul conservator și 50% dintre cei din grupul convențional prezentau recuperare renală completă (diferență absolută: 13,8%; raport de șanse=1,76; interval de încredere 95%: 1,02–3,03; P=0,04). După ajustare pentru vârstă, sex și eGFR inițial, efectul a rămas favorabil, dar marginal nesemnificativ statistic.

Timpul median până la recuperarea renală a fost de 2 zile în grupul conservator, comparativ cu 8,5 zile în grupul convențional, diferență de −6,5 zile (interval de încredere 95%: −10,2 până la −2,8). Până la ziua 90, 67% dintre pacienții din grupul conservator și 58% din grupul convențional au atins recuperarea renală completă.

Dializă și utilizarea resurselor

Numărul median de ședințe de dializă pe săptămână a fost semnificativ mai mic în grupul conservator – 1,8 comparativ cu 3,1 în grupul convențional. De asemenea, pacienții tratați conservator au avut mai multe zile fără dializă până în ziua 28 (21 zile față de 5 zile, diferență mediană de 16 zile; interval de încredere 95%: 5–27).

Doar 65,5% dintre pacienții din grupul conservator au necesitat cel puțin o ședință de dializă după randomizare, comparativ cu 91,8% în grupul convențional. Principalul motiv al inițierii dializei în grupul conservator a fost decizia clinică (45,5% din cazuri), urmat de creșterea nivelului de uree.

Evenimente adverse și siguranță

Numărul total de evenimente adverse grave a fost similar între cele două grupuri (11 vs 13 cazuri), fără creșterea riscului de complicații în grupul conservator. Episoadele de hipotensiune asociate dializei au fost mai puține în grupul conservator (69 vs 97), sugerând un profil de siguranță superior. Nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea spitalicească sau mortalitatea la 90 de zile.

Interpretare

Rezultatele studiului LIBERATE-D demonstrează că o strategie conservatoare de dializă – aplicată doar atunci când sunt îndeplinite criterii metabolice sau clinice stricte – poate accelera recuperarea funcției renale la pacienții cu IRA-D stabili hemodinamic, reducând totodată numărul de ședințe de dializă și riscul de hipotensiune.

Aceste descoperiri oferă o nouă perspectivă asupra managementului IRA-D, contrazicând practica tradițională de hemodializă fixă de trei ori pe săptămână. Prin reducerea expunerii la potențialele efecte nocive ale dializei (hipoperfuzie renală repetitivă, inflamație indusă de circuitul extracorporeal, scăderea diurezei), abordarea conservatoare poate favoriza regenerarea tubulară și restabilirea filtrării glomerulare.

Concluziile studiului sunt în concordanță cu observațiile anterioare care indică faptul că inițierea sau intensificarea excesivă a dializei poate crește dependența de tratament pe termen lung. Prin contrast, ajustarea individualizată a frecvenței și duratei dializei în funcție de parametrii metabolici și clinici ai pacientului poate reprezenta o strategie mai fiziologică și mai eficientă.

Limitări

Printre limitările studiului se numără lipsa „orbirii”, imposibilitatea standardizării deciziilor clinice privind momentul dializei și durata relativ scurtă a urmăririi (15 zile median de spitalizare). Totuși, separarea clară între grupuri și consistența rezultatelor conferă robustețe concluziilor. Efectul observat asupra recuperării renale s-a menținut până la 90 de zile, deși cu o amplitudine ușor redusă.

Concluzii

Studiul LIBERATE-D oferă primele dovezi solide că limitarea dializei la pacienții cu IRA-D hemodinamic stabili – efectuarea acesteia doar când apar indicații precise – conduce la recuperare renală mai rapidă și mai frecventă, cu utilizare redusă de resurse medicale și fără creșterea riscului de evenimente adverse majore.

Aceste rezultate sugerează necesitatea unei reevaluări a ghidurilor actuale de tratament pentru IRA-D, cu orientare spre strategii personalizate și mai puțin agresive, menite să susțină regenerarea renală naturală și să îmbunătățească prognosticul pacienților.