Terapia Scrambler reduce durerea după AVC: studiu randomizat la 20 de pacienți

Context și relevanță clinică

Deficitele de limbaj și cele motorii sunt considerate de obicei cele mai invalidante consecințe ale accidentului vascular cerebral. Tratamentele moderne pentru ischemia cerebrală acută — alteplaza și trombectomia mecanică — au îmbunătățit semnificativ evoluția pacienților, ducând la infarcte mai mici și la o recuperare funcțională mai bună. Cu toate acestea, chiar și leziunile mici care implică zone precum cortexul senzitiv sau talamusul pot genera sindroame dureroase contralaterale severe, prin întreruperea circuitelor senzitive.

Din cele aproximativ 795.000 de accidente vasculare cerebrale înregistrate anual în Statele Unite, aproape 10% (circa 80.000) duc la apariția unei dureri severe, cunoscută cel mai frecvent ca durere post-AVC, durere centrală sau sindrom dureros talamic. Prevalența crește dramatic, ajungând la aproape 50%, atunci când leziunea afectează căile somatosenzoriale, cum sunt cele de la nivelul talamusului și al bulbului rahidian. Acest disconfort poate împiedica revenirea la locul de muncă și determină o calitate a vieții foarte scăzută.

Pentru o parte dintre pacienți se prescriu medicamente care tratează în mod tradițional alte sindroame dureroase, cum sunt neuropatia periferică sau migrena: inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei, antidepresive triciclice și anticonvulsivante. Eficacitatea acestora este însă variabilă, iar efectele adverse pot duce la întreruperea tratamentului, chiar și atunci când acesta controlează parțial disconfortul. Identificarea unui tratament eficient pe termen lung ar oferi un potențial uriaș de recuperare, de revenire la activitate și de îmbunătățire a calității vieții.

Ce este terapia Scrambler

Terapia Scrambler este un dispozitiv neinvaziv de electroanalgezie, aprobat de Agenția pentru Alimente și Medicamente (Food and Drug Administration, FDA) din Statele Unite pentru tratamentul durerii cronice intratabile, al durerii acute și al durerii postoperatorii. Studiile anterioare au arătat că poate avea succes important în tratarea durerii neuropate cu origine în sistemul nervos periferic — durere postoperatorie, nevralgie postherpetică și durere oncologică — fiind bine tolerată. În afara unei iritații la locul de stimulare, alte efecte adverse sunt rare.

Deși majoritatea dovezilor privesc ameliorarea durerii implicând sistemul nervos periferic, raportări de caz au sugerat că tratamentul eficient al unui sindrom dureros talamic central ar putea fi posibil. Până la acest studiu însă, niciun studiu clinic nu explorase utilizarea terapiei Scrambler în patologia sistemului nervos central și, mai precis, în durerea post-AVC. Lucrarea de față a evaluat eficacitatea metodei în reducerea durerii de origine centrală și în menținerea ameliorării la pacienții care au avut un accident vascular cerebral, comparativ cu un grup placebo (Sham).

Design și metodologie

Cercetătorii au realizat un studiu randomizat, simplu-orb, controlat placebo (Sham), care a inclus 20 de participanți cu durere contralaterală stabilă apărută după un accident vascular cerebral anterior. Utilizarea dispozitivului a fost aprobată de comitetul instituțional de etică (Institutional Review Board) înainte de începerea studiului. Pacienții au fost repartizați aleatoriu, folosind un generator de numere aleatoare, fie în grupul cu terapie Scrambler, fie în grupul placebo. Atât pacienții, cât și membrii echipei care realizau evaluarea durerii erau orbiți față de tratamentul alocat, în timp ce membrul echipei care administra stimularea cunoștea brațul de tratament.

Fiecare participant a parcurs 5 ședințe zilnice consecutive, fiecare cu durata de 40 de minute. Scorurile durerii (pe o scală numerică de la 0 la 10, însoțită de descrieri și de fețe expresive) au fost înregistrate la momentul inițial, înainte și după fiecare ședință, precum și la 4 săptămâni după ultima ședință, pentru a evalua eficacitatea pe termen mai lung. Electrozii — maximum 5 seturi — au fost plasați în dermatoamele afectate de durere, poziționarea fiind individualizată în funcție de zona dureroasă a fiecărui pacient.

• Grupul activ: a primit un ciclu complet de 40 de minute de stimulare la fiecare ședință, cu o intensitate constantă a curentului, reglată astfel încât să fie resimțită puternic, dar fără să fie percepută ca inconfortabilă.
• Grupul placebo: a resimțit o creștere inițială a intensității pe canale, după care canalele au fost oprite pentru tot restul ședinței; ambele grupuri au primit la final un semnal care indica încheierea celor 40 de minute.
• Medicația concomitentă: pacienții care luau deja medicamente pentru durerea post-AVC au fost rugați să își continue schema, fără ajustări de doză pe parcursul studiului; gabapentina a fost suspendată cu 4 ore înainte de ședință, pentru a nu interfera cu procesarea stimulării de către sistemul nervos central.

Populația studiată

Au fost incluși bărbați și femei cu vârsta peste 18 ani, cu antecedente de accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic vizibil pe neuroimagistică și cu durere documentată în zona afectată de leziune. Au fost excluși pacienții cu atac ischemic tranzitoriu fără dovada unui accident vascular cerebral la rezonanța magnetică, precum și cei cu contraindicații la terapia Scrambler: dispozitive implantabile (stimulatoare cardiace, defibrilatoare, stimulatoare medulare), infarct miocardic în ultimele 6 luni, epilepsie necontrolată și metastaze cerebrale simptomatice.

Vârsta medie a fost de 60,0 ani în grupul activ și de 56,9 ani în grupul placebo. Timpul mediu scurs de la accidentul vascular cerebral a fost de 35,0 luni (interval 1–131 luni) în grupul activ și de 29,5 luni (interval 8–133 luni) în grupul placebo. Localizarea leziunii a fost talamică la 4 pacienți din grupul activ și la 5 din grupul placebo, bulbară la câte un pacient din fiecare grup, iar restul în alte localizări. Multe dintre caracteristicile inițiale — vârsta, timpul de la eveniment, dimensiunea leziunii, scorul NIHSS la internare, deficitele reziduale și scorul durerii inițiale — nu au diferit semnificativ statistic între grupuri. Scorul durerii la momentul inițial a fost de 6,68 în grupul activ și de 5,73 în grupul placebo.

Rezultate principale

Eficacitatea imediată după tratament

La fiecare ședință, scorul mediu al durerii s-a îmbunătățit pentru grupul tratat activ, rămânând relativ constant în grupul placebo. După cele 5 ședințe alocate, grupul activ a avut o modificare medie față de scorul inițial de −3,73 ± 2,85 puncte, echivalentă cu o reducere de 56% a durerii, în timp ce grupul placebo a avut o modificare medie de doar −0,94 ± 1,36 puncte (o reducere de 16%). Diferența între grupuri a fost semnificativă statistic (p = 0,012).

9 din 10 pacienți tratați activ au observat o oarecare ameliorare a scorului durerii pe parcursul celor 5 ședințe, comparativ cu 7 din 10 în grupul placebo (p = 0,264). Diferența marcantă a apărut la respondenții majori: 7 din 10 (70%) dintre pacienții tratați activ au raportat o scădere de peste 50% a scorului durerii, comparativ cu doar 1 din 10 (10%) în grupul placebo (p = 0,006). Testele t pentru date pereche au demonstrat o modificare semnificativă a scorului după tratament în grupul activ (p = 0,003), dar nu și în grupul placebo (p = 0,057).

Eficacitatea pe termen mai lung

Ameliorarea durerii s-a menținut în grupul activ până la evaluarea de la 4 săptămâni. Grupul activ a raportat o modificare medie a scorului durerii de −2,57 ± 2,07 puncte față de momentul inițial, o reducere de 38,5%, în timp ce grupul placebo a avut o modificare de numai −0,25 ± 0,84 puncte (o reducere de 4,4%). Diferența între grupuri a rămas semnificativă (p = 0,0041). Testele pentru date pereche au confirmat un rezultat semnificativ în grupul activ (p = 0,004) și nesemnificativ în grupul placebo (p = 0,369).

Pe termen mai lung, 8 din 10 pacienți tratați activ continuau să raporteze o oarecare ameliorare a durerii, comparativ cu 4 din grupul placebo (p = 0,068). Trei pacienți din grupul activ încă raportau o scădere de peste 50% a durerii, față de un singur pacient din grupul placebo (p = 0,264) — diferență care nu a mai atins semnificația statistică la urmărire, sugerând că, pentru o parte dintre pacienți, durerea începea să revină.

Mecanismul propus de acțiune

Unul dintre motivele pentru care terapia Scrambler ar putea fi eficientă în durerea post-AVC ține de mecanismul său particular. Curentul este conceput să imite un potențial de acțiune neuronal, prin sintetizarea a 16 forme de undă unice combinate în 256 de șiruri dinamice. Aceste „pachete de informație” sunt modificate continuu de algoritmul software al dispozitivului și transmise fibrelor C, unde, în loc să blocheze semnalele nociceptive, le transformă în senzații interpretate de sistemul nervos central ca nedureroase și endogene, creând o ameliorare de durată.

Acest mecanism contrastează cu cel al dispozitivelor de stimulare electrică nervoasă transcutanată (TENS), care acționează prin teoria porții de control, inhibând transmiterea impulsului dureros prin stimularea fibrelor A-beta. La dispozitivele TENS, durerea revine de obicei imediat ce stimularea încetează. Ambele tehnici funcționează diferit față de medicamente, care reduc de regulă percepția durerii prin scăderea excitabilității generale a căii dureroase — de exemplu, gabapentina modulează eliberarea neurotransmițătorilor prin legarea de canalele de calciu voltaj-dependente.

Comparația cu tratamentul medicamentos

Deși studiul a comparat terapia Scrambler doar cu placebo la pacienți aflați pe scheme medicamentoase stabile, autorii subliniază magnitudinea reducerii durerii în raport cu studiile asupra medicamentelor utilizate curent. Un studiu anterior privind gabapentina în durerea neuropată a arătat o scădere de 1,5 puncte (21%) la 8 săptămâni, comparativ cu o scădere de 1,0 punct cu placebo. Rezultate similare au fost observate pentru antidepresivul triciclic amitriptilină în durerea centrală post-AVC și pentru pregabalină. În contrast, terapia Scrambler a determinat o scădere consecventă a durerii după fiecare ședință și o reducere medie de peste 50% după numai 5 tratamente.

Într-una dintre cele mai mari cohorte raportate, pacienții randomizați la un ciclu de tratament de 10 zile au prezentat o reducere de 3,5 puncte (70%) a scorului mediu al durerii cu terapia Scrambler, comparativ cu 1,0 punct (20%) în grupul placebo, diferențele persistând la 30 de zile, dar nu și la 60. Raportările de caz privind ameliorarea semnificativă și durabilă la un pacient cu leziune talamică (sindromul Dejerine–Roussy) sunt consecvente cu aceste rezultate, susținând capacitatea metodei de a trata durerea cu origine atât periferică, cât și centrală.

Discuție și limitări

Rezultatele indică faptul că pacienții tratați cu terapia Scrambler obțin o ameliorare semnificativ mai mare a durerii post-AVC contralaterale comparativ cu placebo, chiar și cei care iau în prezent sau au încercat fără succes medicamente analgezice clasice. Pacienții tratați activ au avut o reducere medie de aproape 4 puncte pe scala numerică după 5 ședințe, 90% experimentând cel puțin o oarecare ameliorare și 70% o reducere de peste 50%. Efectele au persistat până la evaluarea de la 4 săptămâni, sugerând cu putere că metoda poate fi o intervenție nefarmacologică eficientă, dar că tratamente repetate ar putea fi necesare pentru ameliorarea pe termen lung.

Studiul are limitări asumate de autori: cohorta a fost relativ mică și provine dintr-un singur centru, ceea ce a limitat posibilitatea de a explora factori precum dimensiunea și localizarea leziunii, timpul scurs de la infarct și utilizarea concomitentă a medicamentelor analgezice. Cu toate acestea, datele de tip pilot indică faptul că terapia Scrambler pare mai eficientă decât placebo în reducerea scorului mediu al durerii imediat după cele 5 tratamente și că efectele se mențin pentru mulți pacienți la 4 săptămâni, deși probabil vor necesita ședințe de întreținere pentru controlul durerii pe termen lung.

Concluzii și implicații practice

La pacienții cu durere post-AVC, frecvent dificil de tratat și rezistentă la medicație, terapia Scrambler folosită singură, pentru doar 5 ședințe, poate avea un beneficiu semnificativ și ar trebui luată în considerare ca alternativă la tratamentul farmacologic. Capacitatea de a reduce durerea într-o măsură mai mare decât schemele medicamentoase studiate anterior, fără toxicitate sau efecte adverse importante, poate îmbunătăți îngrijirea, reducând povara bolii și crescând calitatea vieții supraviețuitorilor unui accident vascular cerebral. Sunt necesare studii mai ample, care să stabilească dacă adăugarea de ședințe, asocierea cu medicația analgezică sau influența localizării leziunii și a timpului de la eveniment permit optimizarea protocolului de tratament.