Varicocel

Varicocelul reprezinta o ectazie anormala a venei care dreneaza testiculele in scrot. Vasele de sange testiculare origineaza in abdomen si merg de-a lungul canalului inghinal ca parte a cordonului spermatic spre testicule. Valvele deficiente sau compresia venelor poate cauza dilatarea acestora langa testicule, cu formarea unui varicocel.

Varicocelul idiopatic apare cand valvele venelor de-a lungul cordonului spermatic nu-si indeplinesc functia. Este un proces similar cu cel care intervine in venele varicoase ale picioarelor. Fenomenul determina acumularea de sange venos in plexul pampiniform si cresterea presiunii cu alterarea tesutului testicular.

Varicocelele se dezvolta lent si pot sa nu prezinte simptome. Sunt cel mai adesea diagnosticate la varsta de 15-30 de ani si se dezvolta rar dupa 40 de ani. Apar la 15-20% dintre toti barbatii si la 40% dintre barbatii infertili.
98% din varicocelele idiopatice apar pe partea stanga, deoarece venele testiculului stang merg vertical spre vena renala in timp ce cele drepte dreneaza direct in vena cava inferioara. Varicocelele drepte izolate sunt rare si necesita evaluare prompta a prezentei unor mase abdominale sau pelvine.

Varicocelul secundar se datoreaza compresiei drenajului venos comprimat al testiculelor. O masa pelvina sau abdominala maligna reprezinta principala etiologie daca un varicocel este nou diagnosticat. Sindromul Nutcracker reprezinta o conditie in care artera mezenterica superioara compreseaza vena renala dreapta determinand cresterea presiunii si transmiterea retrograda a acesteia in plexul pampiniform. Cea mai frecventa cauza este carcinomul renal urmat de fibroza retroperitoneala sau formarea de adeziuni.

La palparea scrotului se detecteaza o masa de-a lungul cordonului spermatic, non-dureroasa. In clinostatism gravitatia permite drenarea plexului pampiniform si reduce masa. Acest fenomen este observat mai ales in varicocelul primar iar absenta poate reprezenta o suspiciune clinica. Testiculul de partea opusa poate fi mai mic in comparatie.

Varicocelectomia este efectuata prin abord inghinal, retroperitoneal sau subinghinal. Exista numeroase tehnici ale operatiei. Se aplica gheata in primele 24 de ore dupa chirurgie pentru a reduce tumefierea. Dupa interventie pacientul va trebui sa poarte lenjerie strimta.

O alternativa la chirurgie este embolizarea, o tehnica minim invaziva de tratament pentru varicocel. Perioada de recuperare dupa aceasta interventie este semnificativ mai scurta decat in chirurgia clasica iar riscul de complicatii este minim, cu o rata de recurenta mica.

Varicocelul nu afecteaza sanatatea pacientului exceptie facand cazurile de infertilitate. Daca interventia chirurgicala este necesara datorita infertilitatii sau a atrofiei testiculare, prognosticul este de obicei bun. Inlaturarea varicocelului poate reinstaura temperatura normala a testiculului si reluarea producerii de sperma. O hernie inghinala poate fi uneori confundata cu un varicocel.

Anatomie

Testiculele sunt organele genitale masculine pereche care contin sperma, celule care produc si hranesc spermatocitele si celule care produc testosteron. Acestea sunt localizate intr-un sac denumit scrot. Epididimul este o structura tubulara mica atasata testiculelor si care serveste drept rezervor pentru maturarea spermei.

Sperma merge alaturi de vasele deferente care conecteaza epididimul de prostata. Vasele deferente fac parte dintr-o structura denumita cordon spermatic, alaturi de nervi, vase si canale limfatice.

Plexul pampiniform este format din vasele cordonului spermatic. Aceste vene dreneaza sangele de la testicule, epididim si vasele deferente in venele renale. Plexul pampiniform poate deveni tortuos si dilatat precum o vena varicoasa de la picioare. Un varicocel scrotal este de fapt o vena dilatata a plexului pampiniform superior sau din jurul testiculului. Doua alte vene, cremasteriana si deferentiala dreneaza de asemenea sangele din testicul dar rar determina un proces varicos.

Patogenie

Varicocelul este o dilatatie a plexului venos pampiniform si a venelor spermatice interne. Este o cauza bine cunoscuta a functiei testiculare diminuate si apare la aproximativ 20% dintre toti barbatii si la 40% dintre barbatii infertili.

Varicocelele sunt mai frecvente pe partea stanga - 90% decat pe dreapta datorita lipsei valvelor antireflux eficiente la jonctiunea venei testiculare si renale, a unghiului sub care vena stanga intra in vena renala stanga si a presiunii venoase renale crescute datorita compresiunii exercitate de vena mezenterica superioara si de aorta - efectul nutcracker.

Varicocelul variaza in dimensiune si poate fi clasificat in urmatoarele trei grupe:

• mare - identificat usor doar prin inspectie
• moderat - identificat la palpare fara manevra Valsalva
• mic - identificat doar la manevra Valsalva cu cresterea presiunii intraabdominale, impiedicand drenajul si crescand dimensiunea varicocelului.

Exista cateva teorii propuse pentru a explica efectul varicocelului asupra calitatii spermei, incluzand:

• efectele presiunii
• deprivarea de oxigen
• caldura
• toxinele.

In ciuda studiilor efectuate, nicio teorie nu a fost dovedita, desi caldura ridicata cauzata de circulatia blocata pare a fi cel mai reproductibil defect. Indiferent de mecanism, varicocelul este un factor semnificativ in diminuarea functiei testiculare si reducerea calitatii spermei la un mare procent dintre barbati.
Desi inca nedovedit, varicocelul poate reprezenta o leziune progresiva cu efecte negative asupra functiei testiculare. Varicocelul netratat, mai ales daca este mare, poate cauza deteriorarea pe termen lung a spermei si a productiei de testosteron. Daca un barbat infertil prezinta varicocel bilateral, corectarea acestora va ameliora calitatea spermei.

Semne si simptome

Varicocelul se dezvolta ca rezultat al dilatatiei si al venelor tortuoase ale plexului pampiniform secundar fluxului retrograd in vena interna spermatica. Varicocelul este o anomalie comuna care apare la aproximativ 15% dintre barbati. Unii pacienti pot prezenta durere scrotala si tumefiere, dar mai important varicocelul este considerat a fi o cauza de infertilitate masculina.
Pacientul cu varicocel este de obicei asimptomatic si se prezinta la o evaluare pentru infertilitate dupa incercari numeroase nereusite de conceptie. Un varicocel evident este descris la palpare ca un sac cu viermi.

Simptomele varicocelului cuprind urmatoarele:

• durere de lunga durata sau sub forma de crampa in scrot
• senzatia de greutate a testiculului
• atrofia testiculului
• vena vizibila sau palpabila largita, ca un sac cu viermi
• infertilitate.

Diagnostic

Niciun test de laborator nu s-a dovedit util in evaluarea unui varicocel. Nivelul de testosteron bazal seric, al hormonului luteinizant si foliculostimulant nu este alterat la pacientul cu varicocel.

Studii imagistice

Scanarea CT arata varicocelul drept o masa care cuprinde vase serpinginoase dilatate adiacente epididimului. Canalul spermatic este largit iar cordonul spermatic intrascrotal sau plexul pampiniform sunt proeminente.
Ecografia arata structuri tubulare tortuoase. Varicocelele pot fi descoperite oriunde in scrot. Tehnica Doppler poate fi utila in diferentierea canalelor venoase de chisturi ale epididimului cand exista dubii.
Venografia este metoda cea mai sigura de a detecta varicocelele mici sau subclinice demonstrand reflux venos anormal in maniera retrograda in plexul pampiniform.

Diagnosticu diferential

• compresia venei renale
• anevrism aortic
• compresie prin tumora
• obstructia venei cave inferioare.

Tratament

Varicocelul este o anomalie anatomica care afecteaza producerea si functia spermei. Nu exista niciun tratament farmacologic eficient pentru varicocel. Este investigat rolul antioxidantilor pentru tratamentul nivelului ridicat al speciilor de oxigen reactiv - tratament inca experimental.

Terapia chirurgicala

Principala forma de tratament pentru varicocel este chirurgia. Prezenta unui varicocel nu semnifica necesitatea interventiei chirurgicale. Tratamentul tinteste inchiderea varicozitatii, prezervarea fluxului arterial in testicul si minimalizarea disconfortului pacientului si a morbiditatii. Optiunile viabile cuprind obliterarea radiografica si repararea chirurgicala prin diferite aborduri. Eficacitatea multitudinii de tehnici este egala.

Indicatiile de corectare chirurgicala pentru un varicocel diagnosticat cuprind:

• disconfortul testicular semnificativ
• durerea care nu raspunde la tratamentul simptomatic de rutina.

Varicocelul poate leza testiculele cu atrofia si afectarea parametrilor seminale.

Societatea Americana de Urologie recomanda interventia chirurgicala daca:

• varicocelul este palpabil
• cuplul este infertil
• femeia este fertila, barbatul partener prezinta parametrii spermei anormali.

Un varicocel scrotal este cel mai corectabil factor la un barbat cu calitate inferioara a spermei, de aceea corectarea varicocelului este necesara pentru persoanele si cuplurile cu infertilitate inexplicabila. Rezultatele tratarii varicocelelor la adolescenti nu sunt atat de clare precum rezultatele tratarii lor la adulti. Desi varicocelele devin evidente pentru prima data la adolescenti, evolutia lor naturala si debutul efectelor negative asupra testiculelor raman neclare. Varicocelele apar la aproximativ 15% din populatia fertila masculina, dar nu toate afecteaza functia spermei.

Abordul inghinal si subinghinal sunt cele mai frecvent folosite de catre chirurgi. Anatomia familiara, morbiditatea scazuta si eficacitatea ridicata fac aceste aborduri ideale. Ligatura inghinala este efectuata prin incizia canalului inghinal pana la inelul inghinal extern. Dupa izolarea cordonului artera testiculara este prezervata iar venele cordonului sunt ligaturate si sectionate.

Abordul subinghinal este efectuat similar, avantajele ligaturarii subinghinale a varicocelului cuprind durerea diminuata si accesul usor la cordonul spermatic, mai ales la barbatii obezi si la cei cu istoric de interventii chirurgicale abdominale. Totusi la acest nivel sunt prezente numeroase alte vene facand ligatura subinghinala dificila.

Tehnica microchirurgicala permite o mai buna vizualizare. Magnificarea structurilor anatomice face identificarea venelor anastomotice mici mai usoara. Riscul de iscemie testiculara si atrofie testiculara prin ligatura inadecvata a arterei testiculare este redus.
Abordul retroperitoneal ofera control asupra venelor spermatice la insertia in vena renala. Este efectuat laparoscopic. Tehnica prezinta o rata de recurenta ridicata datorita venelor inghinale si retroperitoneale colaterale, imposibilitatea de a prezerva limfaticele si formarea de hidrocel cand artera si venele sunt legate in bloc.

Embolizarea percutana reprezinta metoda cel mai putin invaziva pentru corectarea varicocelului. Implica trecerea unui fir metalic fin prin vena periferica in venele abdominale care dreneaza testiculele. Printr-un mic cateter venele pot fi blocate astfel incat presiunea crescuta abdominala sa nu mai fie transmisa in testicule. Perioada de recuperare este mai scurta decat in operatia deschisa. Avantajele cuprind prezervarea arterei testiculare si natura relativ noninvaziva a tehnicii. Abordul percutan este grevat de complicatii precum alergiile la contrast, leziunile arteriale, tromboflebitele. Este rezervata varicocelelor recurente dupa chirurgia deschisa.
Embolizarea este utila pentru varicocelele postchirurgicale. Acestea reapar dupa ce au fost corectate chirurgical prin prezenta venelor gonadale redundante cu colateralizare si reaparitia varicocelului.

Complicatii

Prevalenta efectelor adverse dupa corectarea varicocelului este remarcabil de mica. Hidrocelul sau acumularea de fluid in jurul testiculelor apare la 5% dintre pacienti. Chirurgia reusita creste rata de conceptie la cuplurile infertile. Rata de recurenta a varicocelelor este de 10/%.

Lezarea arterei testiculare este raportata la 0,9% dintre varicocelele corectate microchirurgical. deoarece testiculul prezinta aport vascular suplimentar din arterele cremasteriene, atrofia testiculara este rara dupa sectionarea arterei testiculare. Testiculii mici, atrofici sunt expusi la risc pentru leziune arteriala testiculara accidentala datorita dimensiunii mici a arterei in aceste cazuri.

Prognostic

Dupa operatie aproximativ 70% dintre pacienti si-au ameliorat parametrii spermei, iar 40% si-au ridicat rata de conceptii. Deoarece spermatogeneza umana necesita 72 de zile, ameliorarile spermei nu sunt evidente decat dupa trei luni de la interventie.