Hernia inghinala

Hernia inghinala se produce atunci cand tesutul moale - de obicei din intestinul subtire - patrunde printr-o zona slaba sau o ruptura in peretele inferior al abdomenului. Umflatura care rezulta astfel este dureroasa - in special atunci cand bolnavul tuseste, se apleaca sau ridica un obiect greu.

Slabirea peretelui abdominal, responsabila de aparitia herniei inghinale, se produce la nastere cand membrana care captuseste peretele cavitatii abdomenului (peritoneul) nu se inchide complet.

Hernia inghinala poate surveni si pe parcursul vietii, cand muschii slabesc sau se deterioreaza datorita varstei, a activitatilor fizice epuizante sau a tusei care insoteste fumatul. Desi mai multi barbati decat femei sufera de hernie inghinala, nimeni nu este imun, nici copiii, gravidele si varstnicii.

Hernia inghinala nu este periculoasa in sine, dar poate duce la complicatii ce pun viata bolnavului in pericol. Din acest motiv, medicul poate recomanda un tratament chirurgical atunci cand hernia este prea dureroasa sau daca se mareste.

Vestea buna este ca operatia de hernie nu mai presupune efectuarea unei incizii abdominale largi, o perioada lunga de spitalizare si cateva saptamani de repaus la pat. In schimb, hernia inghinala poate fi operata cu ajutorul unei tehnici care foloseste mai multe incizii mici, ceea ce inseamna ca recuperarea este mai rapida si mai putin dureroasa.

Hernia inghinala reprezinta protruzia unui viscer abdominal printr-un defect de perete abdominal care apare secundar slabirii structurilor ce intra in alcatuirea zonelor slabe ale peretelui abdominal. Hernia reprezinta defectul anatomic (o ruptura), iar continutul herniar reprezinta structura care trece prin acest defect. Astazi interventia chirurgicala pentru repararea defectului herniar reprezinta una dintre cele mai frecvente interventii. [1]

Epidemiologie

Herniile inghinale reprezinta peste 75% dintre herniile de perete abdominal. Dintre herniile inghinale 95% sunt hernii prin canalul inghinal, iar celelalte sunt femurale. Hernia inghinala este mult mai frecventa la barbat decat la femeie. Riscul de a dezvolta hernie inghinala la un barbat este de 15% iar la femeie este mai mic de 5%. Varsta influenteaza aparitia herniei, inregistrandu-se o pondere crescuta in copilarie si la populatia adulta. Totodata complicatiile herniei (incarcerarea, starngularea si obstructia intestinala) sunt mai frecvente la varstele extreme. [1]

Clasificarea anatomica

Hernia inghinala este de doua tipuri: congenitala si dobandita. Cele mai multe hernii inghinale se pare ca sunt congenitale. Hernia dobandita este rezultatul interventiilor chirurgicale de la nivelul peretelui abdominal.

Din punct de vedere anatomic hernia inghinala este directa si indirecta. Aceasta clasificare se face in functie de raportul defectului herniar cu vasele epigastrice inferioare. Hernia inghinala care se dezvolta lateral de vasele epigastrice inferioare reprezinta hernia inghinala indirecta, iar hernia care se dezvolta medial de vasele epigastrice inferioare reprezinta hernia inghinala directa. [1]

Hernia inghinala indirecta se dezvolta la nivelul orificiului intern, acolo unde cordonul spermatic la barbat si ligamentul rotund la femeie intra in abdomen. Desi pot aparea la orice varsta, de cele mai multe ori herniile inghinale indirecte sunt congenitale si apar in urma incompletei alipiri a tunicii vaginalis in timpul perioadei fetale. Tunica vaginalis inveleste la barbat testiculul si ajunge impreuna cu acesta in scrot, iar la femei ovarul. Odata cu coborarea testiculului in scrot, orificiul intern se inchide si tunica vaginalis se inchide si ea la acest nivel. Neinchiderea tunicii vaginalis va conduce la un defect anatomic prin care se poate produce hernierea viscerelor abdominale. [1]

Hernia inghinala directa se produce medial de vasele epigastrice inferioare. Acest tip de hernie este de obicei dobandita si apare rareori la tineri. Hernia directa se dezvolta la nivelul unui defect dobandit al structurilor fibromusculare ale planseului inghinal. [1]

Canalul inghinal este structura anatomica prin care se produc herniile inghinale. Este delimitat anterior de aponevroza muschiului oblic extern, posterior se gaseste fascia transversalis, inferior este marginit de ligamentul inghinal iar superior se gasesc fibrele arcuate ale muschiului oblic intern. Inelul inghinal intern sau profund este un defect fiziologic in fascia transversalis prin care trec cordonul spermatic la barbat si ligamentul rotund la femeie. Inelul inghinal extern sau superficial este inferior si medial de inelul intern si reprezinta o bresa a aponevrozei muschiului oblic extern. [1]

Etiologia

Hernia inghinala indirecta este cea mai frecventa forma de hernie inghinala si de obicei este congenitala, fiind consecinta incompletei alipiri a peretilor tunicii vaginalis dupa coborarea impreuna cu testiculul in scrot. Nu toti indivizii cu tunica vaginalis patenta dezvolta hernie inghinala. Astfel, la producerea herniei inghinale mai participa si alti factori: sarcina, bronhopneumopatia cronica obstructiva, ascita, dializa peritoneala, activitatea fizica, constipatia cronica, deteriorarea fibrelor de colagen cu varsta sau discolagenoze ca sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, sindromul Hunter si sindromul Hurler; fumatul se asociaza cu alterari ale fibrelor de colagen, hernia fiind mult mai frecventa in randul fumatorilor cronici. [1]

Manifestarile clinice

Hernia inghinala poate fi asimptomatica sau se poate asocia cu semne de peritonita atunci cand se produce strangularea herniei. Cele mai multe hernii se depisteaza la examinarea fizica de rutina si sunt reductibile complet (continutul herniar, in urma exercitarii unei presiuni manuale din exterior revine in abdomen). Orice hernie reprezinta risc de incarcerare si strangulare, complicatii care pot fi prevenite prin repararea chirurgicala a defectului herniar. [1]

Pacientul se prezinta pentru senzatia de apasare in zona inghinala si disconfort care se exacerbeaza prin incordarea musculaturii abdominale, la ridicarea de greutati sau in timpul defecatiei. Aceste manevre exacerbeaza disconfortul prin cresterea presiunii intraabdominale si impingerea continutului herniar prin defect. Durerea este mai intensa la sfarsitul zilei, persoanele implicate in activitati fizice fiind mai afectate. Durerea intensa localizata ridica suspiciunea unei hernii starngulate care apare atunci cand continutul herniar este blocat in sacul herniar fara a mai putea fi reintegrat in abdomen. Un orificiu herniar strans comprima circulatia venoasa a structurii herniate determinand congestie, edem si ischemie; ulterior este afectata circulatia arteriala producandu-se necroza continutului herniat. [1]

Orice hernie inghinala este predispusa la incarcerare si strangulare, aparand manifestarile obstructiei intestinale cand este strangulat lumenul visceral. Astfel, orice pacient care se prezinta cu semne de obstructie intestinala trebuie evaluat pentru hernie inghinala sau femurala. Examenul fizic este diferit la hernia incarcerata fata de hernia strangulata. Hernia incarcerata determina o durere moderata produsa de congestia venoasa, in timp ce hernia strangulata este dureroasa si calda si poate determina eritem al tegumentului supraiacent in urma raspunsului inflamator indus de ischemia intestinala. Pacientul cu hernie strangulata poate dezvolta febra, hipotensiune si leucocitoza. Hernia incarcerata reprezinta o urgenta chirurgicala care trebuie realizata in primele 6-12 ore de la prezentare. Hernia strangulata trebuie operata imediat dupa stabilirea diagnosticului. [1]

Pe langa viscerele abdominale mai poate hernia omentul mare (grasimea care acopera viscerele). Poate fi dificil de diferentiat intre grasimea herniata si intestine. Grasimea herniata poate produce durere importanta si sensibilitate la palpare. [1]

In sarcina, hernia inghinala poate deveni simptomatica intrucat creste presiunea intraabdominala. In sarcina avansata disconfortul produs de hernie poate fi pozitional. Riscul de a dezvolta complicatii exista si in timpul sarcinii, dar sarcina are si un rol protector intrucat uterul destins blocheaza orificul inghinal blocand continutul intraabdominal sa hernieze. In general nu se intervine chirurgical pentru rezolvarea herniei in sarcina, chiar daca simptomatologia este importanta. Se intervine chirurgical doar in caz de incarcerare sau strangulare. [1]

Examenul fizic se realizeaza cu pacientul in ortostatism pentru a permite continutului herniar sa coboare in sacul herniar iar hernia sa devina evidenta. Unele hernii pot fi evidentiabile in decubit dorsal. Este dificil de diferentiat chiar imposibil in urma examenului fizic hernia directa de cea indirecta. Se realizeaza manevra Valsalva (pacientul este pus sa tuseasca) care creste presiunea intraabdominala si propulseaza continutul herniar in sacul herniar examinatorul putand palpa cu usurinta hernia. [1]

Diagnostic

Cele mai multe hernii inghinale se pot diagnostica in timpul examenului fizic. In general pacientul resimte durere in regiunea inghinala, dar cele mai multe hernii sunt asimptomatice. La pacientii la care hernia nu se palpeaza dar care prezinta simptomatologia sugestiva este utila ecografia pentru stabilirea diagnosticului. Se realizeaza ecografia regiunii inghinale cu pacientul in decubit dorsal, apoi in ortostatism punand pacientul sa execute manevra Valsalva (sa tuseasca sau sa expire fortat). In plus, ecografia este utila in diferentierea unei hernii incarcerate de o limfadenopatie. [3]

La pacientii cu durere inghinala fara semne fizice sugestive pentru hernie si cu un examen ecografic normal se realizeaza tomografie pelvina pentru excluderea unei hernii obturatoare. Preoperator este dificil de diferentiat hernia directa de hernia indirecta. Chiar si examinatorii extrem de experimentati nu reusesc in 30% din cazuri sa faca diferenta. Cel mai corect hernia directa poate fi diferentiata de hernia indirecta intraoperator. [3]

Diagnosticul diferential la barbat se realizeaza cu hidrocelul, spermatocelul, hernia femurala, testiculul incomplet coborat, lipomul de cordon spermatic. Palparea scrotului ajuta la diferentierea unei tumefactii de origine inghinala de una localizata complet intrascrotal. La femeie diagnosticul diferential se face cu hidrocelul canalului Nuck si hernia femurala. [4]

Tratament

Tratamentul herniei inghinale este chirurgical. Se realizeaza pentru ameliorarea simptomatologiei si prevenirea complicatiilor cum sunt incarcerarea sau strangularea care se asociaza cu morbiditate si mortalitate crescuta. Riscul de incarcerare creste atunci cand defectul herniar este ingust astfel incat viscerul intra dar nu se mai retrage din sacul herniar. In general cu cat este mai mare defectul herniar scade riscul de incarcerare. Rezultatele postoperatorii sunt in general excelente, recuperarea si revenirea la ritmul obisnuit realizandu-se destul de repede. [1]

Astazi cea mai cunoscuta procedura chirurgicala de reparare a herniei este metoda Lichtenstein care se refera la repararea chirurgicala a defectului herniar folosind o plasa protetica. Hernioplastia tension-free a fost descrisa prima data de Lichtenstein in anul 1989 cand a aratat ca hernia inghinala poate fi reparata chirurgical fara distorsionarea structurilor anatomice si fara a se crea tensiune in linia de sutura. Dupa doua decade herniorafia prin metoda Lichtenstein ramane gold standardul in managementul herniei inghinale pe cale deschisa. [2]

Tehnici chirurgicale

1. Un prim grup de tehnici de reparare a defectului herniar se realizeaza prin abord anterior (Bassini, McVay si Schouldice) si implica deschiderea aponevrozei muschiului oblic extern si eliberarea cordonului spermatic. Apoi este deschisa fascia transversalis facilitand inspectia canalului inghinal, orificiile profund si superficial. Se ligatureaza sacul herniar si este reconstruit planseul canalului.

2. Interventia prin abord posterior (tehnica Nyhus) presupune indepartarea straturilor peretelui abdominal superior de inelul inghinal profund si abordul prin spatiul properitoneal. Fata de prima tehnica aceasta presupune reconstructia din interior spre exterior. Se practica pentru herniile cu multiple recidive.
3. Repararea herniei folosind plasa sau tehnica tension-free (manevrele Lichtenstein si Rutkow) se realizeaza asemanator primului grup cu deosebirea ca se inlocuieste sutura fasciilor cu plasarea unei plase protetice nonabsorbabile. Plasa se monteaza pe fascie si permite repararea defectului herniar fara a pune in tensiune fascia. Rezultatele metodei sunt foarte bune, rata de recidiva fiind foarte mica.
4. Interventia laparoscopica implica realizarea herniorafiei prin abord transabdominal preperitoneal sau extraperitoneal. In abordul preperitoneal se introduc trocarele si se pune plasa care se prinde cu capse si apoi este acoperita cu peritoneu. Avantajul tehnicii laparoscopice consta in realizarea unei incizii de mici dimensiuni, vindecarea fiind mult mai rapida si disconfortul postoperator este semnificativ mai redus comparativ cu incizia clasica, iar pacientii angrenati in activitati fizice pot sa isi reia activitatea mai devreme. Un alt avantaj il reprezinta posibilitatea de a rezolva herniile bilaterale simultan. In plus, metoda laparoscopica este utila la pacientii cu hernii recidivante dupa herniorafia clasica. [3]

Complicatii postherniorafie

Una dintre complicatiile care pot aparea dupa repararea herniei inghinale este inghinodinia (durerea inghinala cronica). Postherniorafie (dupa repararea chirugicala a herniei folosind plasa) este normala persistarea durerii moderate timp de cateva zile. Prezenta durerii moderat-severe dincolo de trei luni de la interventia chirurgicala este patologica. Durerea inghinala cronica poate aparea in urma lezarii nervilor inghinali sau poate avea legatura cu plasa. Durerea inghinala poate fi surda (greu de localizat) sau ascutita. Mai multe studii si-au propus sa stabileasca caracteristicile durerii inghinale cronice in cazul folosirii plasei vs. herniorafie fara montarea plasei, montarea plasei grele/usoare sau fixarea plasei cu fire de sutura vs. adeziv. [2]

Inghinodinia reprezinta o complicatie importanta postherniorafie prin montarea plasei. Incidenta variaza de la 0% la 62,9%, 10% dintre pacienti incadrandu-se in grupul cu durere moderat-severa. Inghinodinia este determinata de lezarea perioperatorie a structurilor nervoase, fibroza postoperatorie sau fibroza generata de montarea plasei (plasa este un corp strain care declanseaza in organism un raspuns inflamator). Cei trei nervi din regiunea inghinala care pot fi lezati in timpul interventiei sunt Nervul Ilioinghinal, Iliohipogastric si Genitofemural. Ei pot fi lezati in timpul disectiei, tractiunii structurilor anatomice adiacente inciziei sau pot fi prinsi de fibroza postoperatorie. [2]
Inghinodinia mai poate fi explicata prin producerea unei fibroze in exces pe seama unei reactii inflamatorii in jurul plasei, suturilor sau capselor prinse in tuberculul pubic. Anumiti pacienti pot avea durere difuza in apropierea cordonului spermatic, mecanismul aparitiei durerii fiind reprezentat de congestia venoasa sau inflamatiei asociate plasei extinsa si la cordonul spermatic. [2]

Disfunctia sexuala

Durerea inghinala cronica determina disfunctie sexuala manifestata prin durere genitala cronica, disfunctie erectila si tulburari de ejaculare. Un studiu a aratat ca durerea apare in timpul activitatii sexuale la 22,1% dintre pacienti, dintre acestia 6,7% au durere moderat-severa. Postherniorafie, durerea in timpul ejacularii a fost remarcata la 12,3% dintre pacienti, un sfert dintre ei descriind o durere severa care afecteaza semnificativ activitatea sexuala pana la evitarea acesteia. Durerea ejaculatorie apare secundar compresiei si dilatarii ductului deferent in urma fibrozei postoperatorii. [2]

Profilaxia durerii inghinale cronice se poate realiza prin evitarea lezarii intraoperatorii a structurilor inghinale. [2]

Recidiva herniei inghinale reprezinta o complicatie pe termen lung. Mai mult de 50% dintre recidive apar dupa primii cinci ani de la interventie. Aproximativ 20% dintre recidive apar dupa 15-25 de ani. Recidiva apare in cazul desprinderii suturii determinata de punerea in tensiune a liniei de sutura, reluarea activitatii fizice devreme, obezitatea, comorbiditatile sistemice care ingreuneaza vindecarea, corticoterapia, boala pulmonara obstructiva. [3]