Anomalii ale funcției testiculare la adult

Anomaliile funcției testiculare sunt definite ca eșecul testiculelor de a produce androgeni, spermă sau ambele. Deși afecțiunea este destul de întâlnită în populație, prevalența sa exactă este incertă.

Producția de testosteron scade cu avansarea în vârstă: 20% dintre bărbații peste 60 de ani și 30-40% dintre cei peste 80 de ani au nivele serice ale testosteronului subnormale pentru un individ tânăr. Acest declin aparent fiziologic al testosteronului circulant este inclus ca frecvență în afecțiunile permanente ale axei hipotalamo-hipopituitaro-gonadale. Acestea cuprind stări de deficiență tranzitorie cu stresuri patologice acute precum chirurgia și infarctul miocardic și deficitele cronice asociate cu afecțiuni severe precum cancerul sau SIDA. (4)

Infertilitatea masculină este probabil responsabilă de o treime din cele 15% de cupluri care nu pot procrea într-un an de activitate sexuală neprotejată. Cele mai multe dintre aceste cazuri asociate bărbaților sunt rezultatul spermatogenezei diminuate, absente sau patologice. În plus fată de producția anormală a spermei, trebuie considerate și alte afecțiuni, incluzând:

• boala ductală obstructivă
• ostilitatea epididimala
• afecțiunile imunologice
• disfuncțiile erectile sau ejaculatorii.

Deoarece infertilitatea combinată masculin-feminină este comună, ambii parteneri trebuie evaluați medical. (6)

Funcțiile testiculare

Principalele funcții ale testiculelor sunt spermatogeneza și producerea androgenilor. Ambele funcții sunt influențate de hormonii gonadotropi produși de pituitara anterioară. Hormonul luteinizant determină eliberarea testosteronului. Pentru spermatogeneză sunt necesari testosteronul și hormonul foliculo-stimulant. În studii s-a dovedit că un nivel scăzut de estrogeni poate altera spermatogeneza, până la infertilitate. (2)

Mecanism fiziopatologic

Testosteronul circulant este în cea mai mare cantitate legat de proteine (cea mai mare proteină este globulina transportatoare a hormonilor sexuali-SHBG) și doar 2% din hormon circulând liber biologic activ sau ca fracție liberă serică. Producția hepatică a SHBG crește cu vârsta și în hipertiroidism și scade în stările hiperinsulinemice (obezitate și diabet tip 2), astfel încât valorile testosteronului liber pot să nu fie întotdeauna concordante cu valorile totale. Efectele biologice ale testosteronului pot fi mediate direct de testosteron sau prin metaboliții săi: 5 alfa-dihidrotestosteronul sau estradiolul.

Hipogonadismul masculin este cauzat de o afecțiune testiculară primară sau secundară disfuncției hipotalamo-hipopituitare. Pot există și patologii combinate. (1)

Principalele cauze primare ale anomaliilor funcției testiculare cuprind:

• sindrom Klinefelter, anorhia congenitală, toxinele: alcool, metale grele
• orhita, traumatismul, infarctul testicular, îmbătrânirea.

Principalele cauze secundare ale anomaliilor funcției testiculare cuprind:

• întârzierea pubertala, hipogonadotropismul congenital sau dobândit
• boala pituitară izolată sau combinată
• leziunile care ocupă spațiu pituitarei sau al hipotalamusului
• hiperprolactinemia per se, afecțiunile infiltrative, infecțioase
• supresia, steroizii sexuali, analogii hormonului eliberator al gonadotropinei.

Spermatogeneza

Procesul spermatogenezei este foarte sensibil la fluctuațiile mediului, mai ales hormonale și ale temperaturii. Pentru proces este necesar testosteronul. Testiculele sunt poziționate în afară corpului în scrot, pentru a menține temperatura optimă cu două grade Celsius sub cea corporală. Deficitele alimentare (vitaminele B, E și A), steroizii anabolici, metale grele, radiațiile, dioxina, alcoolul și infecțiile vor afecta rata spermatogenezei. Expunerea la pesticide afectează, de asemenea, spermatogeneza. (4)

Semne și simptome

Simptomatologia în perioada copilăriei:

Testiculul necoborât poate fi o manifestare timpurie a anomaliilor funcției testiculare. Un penis format normal dar hipotrofic poate fi un indiciu al disfuncției axei hipotalamo-pituitaro-gonadale.

Simptomatologia în perioada pubertății:

Întârzierea, oprirea sau absența creșterii testiculelor sau a dezvoltării caracteristicelor sexuale secundare sunt semne ale tulburărilor pubertății. Proporțiile scheletice pot fi anormale, cu o diferență de peste 5 cm între înălțime și circumferință și între dimensiunile planșeului pubian și a înălțimii pubis-vertex.

Simptomatologia în perioada de adult:

Manifestările la adulți sunt în general mai subtile. Probabil contribuția minoră a androgenilor suprarenalieni poate substitui deficitul testicular după ce țesuturile țintă s-au dezvoltat suficient. Excesul de prolactină, deficitul de testosteron sau ambele pot determina la bărbați libido scăzut și disfuncție erectilă. Descoperirea hiperprolactinemiei sau a deficitului de testosteron sau a ambelor la pacienții cu aceste simptome este în general mică, sub 5%.

Prima manifestare a anomaliilor funcției testiculare poate fi o consecință a unor leziuni care ocupă spațiu, leziuni intraselare sau paraselare, manifestate prin: cefalee, hemianopie bitemporală sau paralizia mușchilor extraoculari. Galactorea ca manifestare a hiperprolactinemiei este rară. Osteoporoza inexplicabilă sau anemia ușoară sunt uneori indicii ale unui hipogonadism.

Unele afecțiuni frecvent asociate cu anomaliile funcției testiculare cuprind:

• îmbătrânirea, cașexia în cancer, folosirea corticosteroizilor
• bolile cronice (diabet, SIDA, insuficiență renală cronică, artrită reumatoidă). (5)

Diagnostic

Datorită ritmului diurn bine-cunoscut al testosteronului seric, care pare a se pierde cu vârsta cu valori de 30% sau mai mari la ora 8 dimineață, o valoare a testosteronului trebuie determinată la primele ore ale dimineții. Valorile normale variază între laboratoare. Deși valoarea pentru bărbații tineri variază între 300-1000 ng/dl, limita cea mai mică raportată este de 220 ng/dl. În general, valori sub 250-220 ng/dl sunt clar mici pentru majoritatea laboratoarelor. Deoarece stresul acut poate determina scăderea tranzitorie a testosteronului, se va obține o mostră de sânge dimineață. Măsurarea testosteronului liber poate aduce și alte informații. De exemplu, testosteronul liber poate fi mai scăzut decât cel total ca rezultat al îmbătrânirii și crescut la persoanele cu rezistență insulinică, cum sunt obezii. Hormonul foliculo-stimulant, cel luteinizant și prolactina trebuie determinați pentru a ajuta la descoperirea cauzei stării de deficit testosteronic. (2)

Dacă nivelul gonadotropinei nu este crescut, în ciuda valorilor subnormale ale testosteronului, trebuie evaluată funcția pituitarei anterioare prin măsurarea tiroxinei libere și a hormonului stimulant-tiroidian, cât și verificarea nivelului cortizolului dimineața.

Un studiu de rezonanță magnetică a creierului și a șeii turcești este de valoare diagnostică. O excepție de la această recomandare este obezitatea morbidă, în care testosteronul liber și total este tipic scăzut, iar valorile gonadotropinei nu sunt ridicate. Hiperprolactinemia, chiar într-un grad mic poate, de asemenea, indica un RMN, datorită interferenței fluxului sangvin hipotalamic-pituitar prin leziuni care ocupă spațiu și care comprimă, conducând la întreruperea influenței inhibitorii a dopaminei hipotalamice și determinând hiperprolactinemie modestă.

Se va efectua o analiză a spermei când fertilitatea este incertă. (3)

Tratament

Terapia de suplimentare androgenică

Această suplimentare hormonală se face cu preparatele testosteronice disponibile. Esterii testosteronici sunt administrați prin injecție intramusculară la fiecare două săptămâni, în doză de 200 mg la adulți. O doză obișnuită pentru preparatele transdermice sau orale determină o absorbție sistemică de 2,5-10 mg pe zi. Dacă se alege ruta parenterală, pacienții pot fi educați pentru a se injecta singuri. Principalul dezavantaj al acestei rute este că testosteronul prezintă nivele crescut-normale sau supranormale în zilele 2-4 și mici-normale sau sub limită înainte de următoarea injecție. Starea de bine general, comportamentul și libidoul pot varia după unii pacienți.

Dozele pot fi ajustate pentru un nivel mediu-normal (400-600 ng/dl) după o săptămână sau la limita inferioară (250-350 ng/dl) înainte de următoarea injecție la două săptămâni. Valoarea este stabilă în primele zile sau săptămâni prin administrarea transcutanată sau orală. Deși sunt atinse valori ale testosteronului comparabile prin folosirea preparatelor cutanate, reacțiile pielii la aplicare sunt mai frecvente la folosirea patch-ului față de gel. De asemenea, preparatele orale sunt dificile pentru pacienți. Androgenii orali alchilați trebuie văzuți ca potențial hepatotoxici și nu trebuie folosiți. (6)

Monitorizare medicală

Alături de verificarea nivelului testosteronic periodic, trebuie monitorizate prostata și nivelul hemoglobinei și a hematocritului.

Screening-ul prostatei:
Nivelul antigenului specific prostatei (PSA) trebuie verificat la 3, 6 și 12 luni. Dacă pacientul este cu adevărat hipogonadic se va aștepta o creștere a valorilor după 3 luni de terapie. O creștere a PSA cu peste 1 ng/ml pe an ar fi un semn al riscului neoplazic. Se va efectua un tușeu rectal la 3, 6 luni și un an după terapie. Dacă este indicată, se recomandă o evaluare urologică.

Nivelul hemoglobinei și a hematocritului:
Hemoglobina și hematocritul trebuie verificate periodic. Se așteaptă creșteri ale valorilor acestora, dar o valoare peste 17,5 g/dl pentru hemoglobină și un hematocrit peste 55% sau ambele, sugerează tratamentul excesiv, abuzul ocazional. Creșteri mai mari tind să apără la ruta intramusculară față de preparatele transdermice. Dacă ajustarea dozelor nu rezolvă problema, se va căuta o altă etiologie. (4)

Contraindicațiile terapiei de suplimentare hormonală masculină:

• carcinomul mamar, carcinomul de prostată, hiperplazia severă de prostată
• examenul rectal digital anormal, nivele ridicate ale PSA, vârsta peste 80 de ani
• psihopatologia, apnea în somn, stările de hipercoagulabilitate, policitemia.

Nu s-au efectuat studii de lungă durată pe grupuri mari de pacienți, tineri sau în vârstă, astfel potențialele riscuri și beneficii trebuie individualizate.

Beneficiile terapiei hormonale masculine:
La bărbații cu adevărat hipogonadici, administrarea testosteronului poate determina ameliorarea simptomatologiei: funcției sexualei, funcției cognitive și a forței musculare.

Potențialele beneficii ale terapiei cu testosteron:

• compoziția corporală (creșterea masei corporale, scăderea țesutului adipos)
• oase (creșterea densității osoase)
• comportament, stare de bine, funcția sexuală, funcția cognitivă
• forța musculară, funcția fizică. (1)

Riscurile terapiei hormonale masculine:
Nu există date asupra creșterii incidenței cancerului de prostată prin această terapie. Există riscul afectării evoluției unei neoplazii oculte estimate a fi prezentă la peste 50% dintre bărbații peste 50 de ani. Pe de altă parte, nu se recomandă castrarea profilactică pentru a preveni cancerul de prostată, astfel suplimentarea testosteronului la bărbații hipogonadici nu trebuie evitată. Deși există riscuri asupra agravării hiperplaziei benigne prostatice, aceasta se aplică doar cazurilor severe. Un studiu efectuat cu bărbați în vârstă a sugerat ameliorarea simptomelor hiperplaziei prostatei, deși nesemnificativ statistic și printr-un mecanism necunoscut.

Terapia hormonală la bărbații în vârstă:
Îmbătrânirea reprezintă un caz special. Există un declin al producției de testosteron la bărbații în vârstă, de altfel sănătoși. Problema este dacă aceste modificări hormonale sunt normale și fiziologice sau trebuie considerate patologice, necesitând terapie. Este o situație analogă dilemei suplimentării hormonale a femeilor la menopauză, deși în acest grup deficitul hormonal este mai brusc și simptomatic. (2)