Fibroza retroperitoneala (boala Ormond)

Fibroza retroperitoneala sau boala Ormond este o conditie patologica caracterizata de proliferarea tesutului fibros in retroperitoneu, compartimentul corpului in care sunt continuti rinichii, aorta, tractul renal si alte structuri. Conduce la incarcerarea si obstructia structurilor retroperitoneale, mai ales a ureterelor.

Este asociata cu diferite conditii imune, iar raspunsul la imunosupresie conduce la speculatii asupra etiologii autoimune. O treime din cazuri sunt secundare melignitatii, medicatiei, anevrismului aortic sau unor infectii.

La 68% dintre pacienti nu se descopera nici un factor etiologic, de aceea termenul de idiopatica este folosit. Se sugereaza ca fibroza retroperitoneala este un raspuns imun la un lipid insolubil denumit ceroid, care se scurge prin peretele arterial din placile ateromatoase.

Poate fi diagnosticata pe baza anamnezei si a evidentierii radiologice. In unele cazuri diagnosticul nu este stabilit decit dupa explorare chirurgicala. Simptomele si semnele asociate cu fibroza retroperitoneala sunt nonspecifice, iar diagnosticul necesita un grad inalt de suspiciune. Diagnosticul definitiv poate fi pus doar dupa biopsie.

In absenta obstructiei tractului urinar severa tratamentul este in general bazat pe glucocorticoizi, urmat de terapia DMARDS. Tamoxifemul arata ameliorarea conditiei in citeva trialuri desi mecanismul exact al actiunii sale ramine neclar.

Tratamentul doreste prezervarea functiei renale, reducerea morbiditatii si supresia proceselor inflamatorii. Desi cele mai multe cazuri sunt idiopatice, factorii precipitanti trebuie exclusi, mai ales neoplazia. Ureteroliza chirurgicala este o metoda preferata de tratament initial, deoarece permite prelevarea de specimene de biopsie in timp ce se elibereaza obstructia ureterala.

Anatomia retroperitoneului

Spatiul retroperitoneal este marginit anterior de peritoneul parietal posterior, posterior de fascia transversalis si superior de diafragm. Inferior se extinde pina la nivelul marginii pelvice. Stratul anterior si posterior al fasciei renale-Gerota impart spatiul retroperitoneal in trei compartimente. Spatiul posterior contine grasimea pararenala. Spatiul intermediar contine rinichii si glandele adrenale si grasimea perirenala. Spatiul anterior este mult mai extins.
Spatiul anterior pararenal este marginit anterior de peritoneul parietal posterior, posterior de stratul anterior al fascieir enale si lateral de fascia conala laterala. Contine portiunea extraperitoneala a colonului ascendent si descendent, duodenul si pancreasul.

Patogenie

Desi patogeneza exacta a fibrozei retroperitoneale nu a fost descrisa definitiv, exista dovezi care sustin ca se dezvolta printr-un raspuns imunologic la antigenii din placile aterosclerotice. Autopsia si scanarea CT arata ca fibroza incepe in jurul unei placi aterosclerotice aortice. Fisurarea mediei permite lipidelor insolubile cum este ceroidul sa se scurga in tesutul paraaortic stimulind reactia imunologica. Aceasta teorie este sustinuta de prezenta anticorpilor anticeroid circulanti si de descoperirea macrofagelor cu ceroid in ganglionii limfatici din apropiere.

In unele cazuri un agent imunologic extern poate initia fibroza. Medicamente precum beta-blocantele, metilsergidul si metildopa au fost implicate, actionind ca haptene si conducind la hipersensibilitate sau reactie imuna. Reactia de fibroza asociata cu tumorile carcinoide este considerate a fi rezultatul serotoninei circulante sau a metabolitilor ei. Metilsergida este un antagonist serotoninoergic puternic iar eliminarea de rebaund a serotoninei dupa o administrare prelungita poate fi un mecanism alternativ in aceste cazuri. Asocierea dintre fibroza retroperitoneala si alte conditii ale tesutului conjunctiv si incidenta ridicata familiala raportata sugereaza factori genetici care joaca un rol.

Asocierea fibrozei retroperitoneale cu folosirea indelungata a unor anumite medicamente si cu ameliorarea simptomelor in cele mai multe cazuri dupa incetarea medicatiei indica ca procesul fibros este stadiul final al unei vasculite care a rezultat printr-o reactie de hipersensibilitate la diferiti antigeni cum sunt medicamentele si bolile. Medicamentele implicate in etiologia fibrozei retroperitoneale cuprind beta-blocantele, metildopa, acidul lisergic, amfetaminele, fenacetina, pergolidul si cocaina.

Obstructia ureterala in fibroza retropetitoneala apare frecvent minima in ciuda insuficientei renale. Acest fapt sugereaza ca obstructia afecteaza o peristaltica ureterala normala prin leziuni de fibroza decit prin obstructie mecanica.

Aspectul macroscopic:
Fibroza retropetitoneala apare ca o masa alba exuberanta, lemnoasa, fibroasa care acopera structurile retroperitoneale cum este aorta, cava inferioara, ureterele si muschiul psoas. Se poate extinde de la pediculul renal pina la marginea pelvina. Centrul placii este localizat la nivelul vertebrei lombare 4 sau 5, deasupra bifurcatiei aortei. Frecvent tesutul fibros se bifurca si urmeaza iliacele comune. Rara se poate continua prin diafragm cu mediastinita fibroasa.

Aspectul microscopic:
Histologic, elementul predominant este un tesut fibros constind din fibrile de colagen si fibroblasti. O reactie inflamatorie subacuta este frecvent prezenta sau fibroza complet hialinizata poate fi unica evidenta. Infiltratul celular cuprinde polimorfonucleare, limfocite, eozinofile si plasmocite. In faza cronica fibroza poate fi acelulara.

Evolutia bolii

Datorita naturii nespecifice a simptomelor, diagnosticul fibrozei retropetitoneale este frecvent tardiv, conducind la pierderea progresiva a functiei renale. Implicarea venei cave inferioare si a limfaticelor determina compresia sau tromboza si conduce la edem al membrelor inferioare. Afectarea vaselor gonadale determina edem scrotal. Ocazional duodenul, tractul biliar, pancreasul, colonul si mezenterul sunt implicate.

Fibroza retroperitoneala maligna este asociata cu prognostic nefavorabil iar cei mai multi pacienti au o durata medie de supravietuire de aproximativ 3-6 luni. Fibroza retroperitoneala idiopatica are un prognostic bun cu efect minim asupra morbiditatii si a mortalitatii pe termen lung.

Cauze si factori de risc

70% dintre cazurile de fibroza retroperitoneala sunt idiopatice. Totusi un numar de factori etiologici au fost descoperiti.
Factorii etiologici asociati cu fibroza retroperitoneala sunt urmatorii:
- neoplazia, ateroscleroza aortica
- inflamatia retroperitoneala cronica
- trauma retroperitoneala, bolile autoimune
- iradierea, unele medicamente.

La aproximativ 8% dintre pacienti fibroza retroperitoneala este asociata cu neoplazia. Aceasta sociere este observata in limfoame, sarcoame si multe carcinoame, incluzind carcinomul sinului, plaminului, stomacului, colonului, vezicii, prostatei si a cervixului. Celulele tumorale metastazice din retroperitoneu cauzeaza raspuns dermoplastic exagerat. Fibroza retroperitoneala maligna este distincta radiologic de metastaza nodulilor limfatici retroperitoneali.

Fibroza retroperitoneala a fost asociata cu boli ale tesutului conjunctiv la copii si adulti.
Bolile tesutului conjunctiv mediate imun asociate cu fibroza cuprind:
- spondilita anchilozanta, lupus sistemic eritematos
- scleroderma, vasculitele sietemice
- artrita reumatoida, tiroidita Riedel.

Semne si simptome

Simptomele fibrozei retroperitoneale sunt vagi si nonspecifice. Durata simptomelor anterior de diagnostic este de aproximativ 6-12 luni. Fibroza progreseaza prin doua stadii clinice: faza initiala care este legata de debutul proceselor inflamatorii si faza tardiva. Simptomul cel mai comun este o durere moderata, localizata, noncolica in flanc, spate, scrot sau abdomen inferior. Alte simptome cuprind febra, edemul membrelor inferioare, pileflebita si tromboza venoasa profunda. La copii durerea poate fi localizata in coapsa ipsilaterala sau regiunea gluteala cu rezistenta la extensia coapsei.
Manifestarile clinice rare raportate ale fibrozei retroperitoneale cuprind fenomen Raynaud, colica ureterala, hematurie, claudicatie si frecventa urinara. Mai poate fi asociata cu boala Crohn, colita ulcerativa si colangita sclerozanta.

Examen fizic:
Aproximativ jumatate dintre indivizii afectati de aceasta conditie au hipertensiune, fiind rezultatul a unor factori numerosi. Cresterea eliminarii de renina secundar uropatiei obstructive poate conduce la hipertensiune. La unii pacienti hipertensiunea volum-dependenta poate rezulta dupa nefropatia obstructiva. Ocazional se palpeaza o masa abdominala. Obstructia ureterelor se prezinta cu grade variate de insuficienta renala si este manifestarea clinica cea mai precoce.

Diagnostic

Studii de laborator:
- rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata
- ureea si creatinina serice sunt ridicate
- exista o anemie normocitara normocroma
- nivelul seric al proteinei reactive C este ridicat
- se descopera o hipergammaglobulinemie policlonala
- fosfataza alcalina este ridicata si este raportata ca un marker
- anticorpii antinucleari ANA sunt prezenti in 60% dintre cazuri
- rezultatele urinoanalizei sunt normale, rar se descopera hematurie sau piurie microscopica.

Studii imagistice:
Radiografia abdominala prezinta modificari nonspecifice mai ales in stadiul tardiv datorita complicatiilor. poate arata obliterarea umbrei psoasului si o margine renala marita datorita hidronefrozei. Se pot observa caracteristicele spondilitei anchilozante si metastazelor. Radiografia toracica poate demonstra edem pulmonar sau fibroza.

Urografia intravenoasa arata hidronefroza unilaterala sau bilaterala, devierea mediala a treimii mijlocii a ureterelor si caracterul conic al ureterului la nivelul vertebrei lombare 4-5. Pina la 20% dintre subiecti pot prezenta aceasta triada.

Pielografia retrograda poate arata elemente similare cu cele descrise mai sus. Poate demonstra o distensibilitate slaba a ureterelor. Demarcheaza anatomia caliciala pelvina si este efectuata anterior de insertia stentului pentru a decompresa rinichii.

Limfangiografia: structurile limfatice retroperitoneale sunt delicate si sunt mai usor sensibile la fibroza si compresiune decit vasele de singe si uretere. Poate arata obstructia limfaticelor la nivelul lombarei 4-5, opacifierea canalelor colaterale, nevizualizarea limfaticelor superioare vertebrei L 4-5 si intirzierea trecerii contrastului prin limfaticele iliace si para-aortice.

Echografia este o metoda simpla, noninvaziva de a evalua raspunsul la terapie. La echografie fibroza retroperitoneala apare ca o masa retroperitoneala, densa, hiperechogena, bine definita, extensiva centrata pe promontoriul sacrat. Gradul de hidronefroza si hidroureter poate varia. Echografia Doppler nu are nici un rol in diferentierea fibrozei maligne de cea benigna.

Scanarea CT este folosita in mod frecvent pentru diagnosticul si supravegherea fibrozei. Aceasta apare ca o placa izodensa cu muschiul si care inconjoara aorta si vena cava inferioara intre hilul renal si promontoriul sacrat si se extinde lateral pentru a incorpora ureterele. Obliterarea planului grasos intre masa si muschiul psoas poate fi observata.

Biopsia: un spectru larg de boli noninflamatorii pot mima fibroza retroperitoneala imagistic. Strategiile de tratament sunt diverse si depind de diagnosticul histologic si extinderea bolii. Histologia si imunohistochimia sunt necesare pentru a confirma diagnosticul. Cantitatea de tesut prelevata prin biopsia pe ac poate sa nu fie suficienta, de aceea o biopsie deschisa poate asigura un diagnostic histologic definitiv. Biopsia laparoscopica este sigura, minim invaziva, ieftina si utila pentru decizia terapeutica.

Tratament

Terapia optima pentru pacientii cu fibroza retroperitoneala necesita abord integrat chirurgical si nonchirurgical. Se incearca prezervarea functiei renale, prevenirea altor afectari organice, excluderea neoplaziei si ameliorarea simptomelor.

Terapia medicala implica administrare in diferite regimuri a corticosteroizilor, tamoxifenului, azatioprinei. Terapiile experimentale cuprind acetatul de medoxiprogesteron, ciclosporina, micofenolat de mofetil, ciclofosfamida, progesteron. Glucocorticoizii si azatioprina sunt mai utili la persoanele cu semne de inflamatie.

Corticosteroizii:
Un protocol standar este prednisolon 40-60 mg/zi scazut pina la 10 mg/zi in 2-3 luni si intrerupt la 12-24 de luni. Reducerea dozei in timp si apoi incetarea tratamentului sunt importante datorita efectelor adverse ale folosirii de steroizi pe termen lung. Steroizii pot fi folositi in combinatie cu chirurgia. Complicatiile acestora curpind obezitatea, sindrom Cusing, hipertensiune, osteoporoza, cataracta, diabet zaharat, retardul de dezvoltare motorie, cresterea succeptibilitatii la infectii.

Tamoxifenul:
Este un antiestrogen nonsteroidic folosit experimental in tratamentul fibrozei retroperitoneale. Mecanismul sau de actiune nu este pe deplin clar, fiind propuse diferite ipoteze. Acesta creste sinteza si secretia unor factori inhibitori ai cresterii afectind fibroblastii si diminuind dimeniunile placii de fibroza. Comparati cu steroizii, efectele adverse sunt minime facindu-l o optiune terapeutica rezonabila. Totusi riscul crescut de tromboembolism si cancer ovarian trebuie atent considerate pentru fiecare pacient.

Micofenolatul de mofetil:
Acesta blocheaza proliferarea limfocitelor T si B.

Medroxiprogesteron: in vitro inhiba proliferarea fibroblastelor. Reprezinta o alternativa de succes pentru tratament.

Terapia chirurgicala:
Manevrele de temporizare prin nefrostomia percutana sau stentarea ureterala sunt recomandate in prezenta unei uropatii obstructive. Controlul fibrozei retroperitoneale consta din biopsia deschisa, ureteroliza si transpozitia letarala a ureterului afectat. Ureteroliza deschisa desi eficienta la 90% dintre pacienti este asociata cu morbiditate semnificativa si mortalitate de 9%.
Stentarea ureterala de lunga durata este un abord rezonabil la pacientii cu risc ridicat sau batrini.

Dupa eliberarea unei obstructii de lunga durata apare o diureza fiziologica care este autolimitanta si poate fi controlata prin administrare de lichide si electroliti. Diureza ureica este frecventa. Este autolimitanta, se mentine 24-48 de ore. Diureza cu sodiu este cea de-a doua diureza postobstructiva comuna. Este autolimitanta si are o durata mai lunga pina la 72 de ore.

Evolutia naturala a fibrozei retroperitoneale nu este clar stabilita, totusi prognosticul formei benigne este in general bun. Pentru forma maligna evolutia pacientul este nefavorabila.