Edemul picioarelor

Edemul este definit drept o tumefiere palpabila determinata de cresterea volumului fluidului interstitial. Cea mai probabila cauza pentru edemul picioarelor la pacientii peste 50 de ani este insuficienta venoasa. Insuficienta venoasa afecteaza pina la 30% din populatie, in timp ce insuficienta cardiaca, o alta posibila cauza pentru edemul membrelor inferioare, afecteaza doar 1%.

Cea mai frecventa cauza pentru edemul picioarelor la femeile sub 50 de ani este edemul idiopatic, cunoscut si drept edemul ciclic.

Cei mai multi pacienti pot fi considerati a avea una dintre aceste afectiuni daca nu se suspecteaza o alta cauza dupa istoricul medical si efectuarea examenului fizic al pacientului. Totusi, exista doua exceptii de la regula: hipertensiunea pulmonara si insuficienta cardiaca timpurie pot amandoua determina edemul picioarelor inainte de manifestarile caracteristice evidente ale bolilor.

Clasificare

Exista doua tipuri de edem al membrelor inferioare: edemul venos si limfedemul.

Edemul venos consta din acumularea de fluid interstitial, cu viscozitate scazuta si sarac in proteine, prin cresterea filtrarii capilare care nu poate fi acomodata de un sistem limfatic normal.
Limfedemul consta din acumularea de fluid interstitial bogat in proteine intre piele si testul subcutanat printr-o disfunctie limfatica. Un al treilea tip, lipedemul este considerat mai mult o forma de maldistributie a grasimii decit un edem adevarat.

Cauze

Insuficienta venoasa

Este caracterizata de edeme cronice cu godeu, frecvent asociate cu depozite cutanate maro de hemosiderina localizate in jumatatea inferioara a gambelor. Modificarile pielii pot progresa pina la dermatita si ulceratii, care apar de obicei perimaleolar. Alte elemente comune sunt venele varicoase si obezitatea. Cei mai multi pacienti sunt asimptomatici, dar o senzatie de prurit sau greutate a picioarelor poate aparea. Diagnosticul se pune clinic, dar poate fi confirmat si prin studiu Doppler. Desi insuficienta venoasa cronica este considerata a fi rezultatul unei tromboze venoase profunde anterioare, doar o treime dintre pacienti au acest episod in antecedente. Edemul membrelor inferioare dependent este o varianta de insuficienta venoasa si apare mai ales la pacientii care au avut un atac cerebral si care au ramas imobilizati pentru perioade indelungate.

Insuficienta cardiaca

Pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva acuza dispnee, edeme dependente si oboseala. La examenul fizic pot avea vene jugulare turgescente, crepitante pulmonare la baze, ritm de galop si godeu.

Hipertensiunea pulmonara

Este determinata cel mai adesea de apneea in somn si este rar recunoscuta drept o cauza pentru edemul picioarelor, putind fi diagnosticata prin echocardiografie. Alte cauze ale hipertensiunii pulmonare cuprind insuficienta cardiaca stinga si boala cronica pulmonara. Tratamentul apneei in somn poate duce la ameliorarea edemelor care apar prin hipertensiune pulmonara.

Medicamentele

Blocantele canalelor de calciu si antiinflamatoarele nesteroidiene sunt cel mai frecvent implicate. Incidenta cu care apare edemul picioarelor la pacientii care iau AINS este de 5%. Pina la 50% dintre pacientii care iau blocanti ai canalelor de calciu dezvolta edeme. Dihidropiridinele (amlodipine, nifedipina) pot induce mai frecvent edeme decit fenilalkilaminele (verapamilul) sau benzothiazepinele (diltiazemul).

Edemul idiopatic

Edemul idiopatic apare doar la femeile cu menstruatie si este mai comun intre 20-30 de ani. Sinonimele cuprind edemul de retentie de fluide, edemul ortostatic, edemul ciclic si edemul periodic. Totusi, simptomele persista pe intreaga perioada a ciclului, iar edemul idiopatic trebuie diferentiat de edemul premenstrual. Edemul idiopatic conduce la retentive patologica de fluide in pozitia ortostatica, femeile observind un cistig in greutate periodic de peste 1,4 kg. Totusi, cistigul in greutate poate fi de doar 0,7 kg. Pacientele acuza alaturi de edemul  picioarelor si edeme ale fetei si miinilor. Exista citeva teste de confirmare, dar diagnosticul se pune clinic dupa excluderea bolilor sistemice prin istoric si examen fizic. Testele de confirmare sunt indicate doar daca exista semne de intrebare asupra diagnosticului. Obezitatea si depresia pot fi asociate cu acest sindrom, abuzul diuretic fiind obisnuit printre aceste paciente.

Limfedemul

Limfedemul primar este o tulburare rara clasificata in 3 tipuri in functie de virsta de prezentare.
Edemul congenital poate fi prezent de la nastere sau devine manifest la virsta de 2 ani. Forma familiala a limfedemului congenital este una autosomal dominanta cunoscuta drept boala Milroy.

Limfedemul praecox, cea mai comuna forma a limfedemului primar, isi are debutul intre virstele de 2 si 35 de ani si are o rata de 10:1 femei la barbati ca frecventa. Este de obicei unilateral si limitat la picior si glezna. Forma familiala a limfedemului praecox este o tulburare autosomal dominant cunoscuta drept boala Meige.

Limfedemul secundar este mult mai intilnit decit cel primar, cauza fiind in general aparenta din istoric. Cele mai comune cauze ale limfedemului picioarelor sunt tumorile (limfomul, cancerul de prostata, cancerul ovarian), interventiile chirurgicale care implica limfaticele, radioterapia si infectiile repetate infectii bacteriene si filarioza). Limfedemul cronic se diferentiaza de edemul venos in functie de modificarile caracteristice cutanate, absenta godeului si istoric al unei cauze declansatoare.

Pielea devine ingrosata si inchisa la culoare, putini dezvolta multiple papilomatoze si verucozitati. Dorsul piciorului este afectat frecvent si are aspect de picior de elefant. Medicul nu poate prinde un fald de piele intre degete. Daca diferetierea intre edemul venos si limfedem nu poate fi facuta clinic, se indica limfoscintigrafie. Totusi, aceasta diferentiere nu poate fi facuta intotdeauna datorita unei insuficiente venoase cronice care poate conduce la limfedem secundar cu drenaj limfatic anormal pe scintigrama.

Tromboza venoasa profunda

Determina picior umflat, dureros acut care poate fi decolorat. Totusi, prezentarea poate fi mai subtila cu edeme usoare, nedureroase, asimetrice. Examinarea fizica este frecvent saraca, iar pacientii cu edeme acute necesita evaluare mai ampla, care poate include o determinare a D-dimerului si studii Doppler. Factorii de risc pentru tromboza venoasa profunda cuprind cancerul, imobilizarea dupa o interventie chirurgicala sau traumatism si statusul hipercoagulabil.

Obezitatea

Obezitatea nu determina edeme ale picioarelor, dar poate conduce la multiple ale etiologii, cum sunt insuficienta venoasa cronica, limfedemul, edemul idiopatic si apneea obstructiva in somn.

Edemul premenstrual

Cele mai multe femei acuza un grad de edem premenstrual si cistig in greutate. Edemul tinde sa fie generalizat, apare cu citeva zile inainte de inceputul menstrei si se remite printr-o diureza care debuteaza la inceputul menstrelor. Etiologia este putin inteleasa.

Sarcina

Presiunea venoasa crescuta determinata de un uter marit de volum conduce la edeme ale extremitatilor inferioare si varicozitati. Edemul este prezent la pacientele cu preeclampsie.

Semne si simptome

Elementele cheie ale unui istoric medical cuprind:

• Care este durata edemului (acut sub 72 de ore sau cronic). Daca debutul este acut, tromboza venoasa profunda trebuie luata in considerare. Aceasta trebuie suspectata la pacientii care se prezinta dupa 72 de ore cu simptome caracteristice.
• Este edemul picioarelor dureros? Tromboza venoasa profunda si distrofia simpatico reflexa sunt de obicei dureroase. Insuficienta venoasa cronica poate determina crampe de intensitate mica. Limfedemul nu este dureros.
• Ce medicatie ia pacientul? Blocantele canalelor de calciu, prednisonul si antiinflamatoriile sunt cauze frecvente pentru edemul picioarelor.
• Alte medicamente care pot determina edemul membrelor inferioare:
• blocantele canalelor de calciu, betablocantele
• clonidina, hidralazina, minoxidilul, metildopa
• corticosteroizii, estrogenii, progesteronul, testosteronul
• antiinflamatoriile nonsteroidiene, pioglitazone, rosiglitazone
• inhibitorii de monoaminoxidaza.
• Exista istoric de boala sistemica (cardiaca, hepatica sau renala)?
• Exista istoric de neoplasm andominal/pelvian sau radioterapie?
• Se amelioreaza edemul picioarelor peste noapte? Edemul venos se remite de obicei in timpul noptii fata de limfedem.
• Exista istoric care sa sustina apneea in somn? Apneea in somn poate duce la hipertensiune pulmonara, cauza frecventa pentru edemul picioarelor. Elementele care sustin diagnosticul de apnee in somn cuprind: sforaitul puternic sau apneea observata de catre partenerul de somn, somnolenta in timpul zilei sau o circumferinta a gitului de peste 42 cm.

Examen fizic

Elementele cheie ale examinarii fizice a pacientului cu edeme ale picioarelor cuprinde:

Indexul de masa corporala: obezitatea este asociata cu apneea de somn si insuficienta venoasa.

Distributia edemelor: edemul unilateral al piciorului este in general datorat unei cauze locale, cum este tromboza venoasa profunda, insuficienta venoasa sau limfedemul. Edemul bilateral al picioarelor se poate datora unei cauze locale sau boli sistemice, cum este insuficienta cardiaca sau boala renala. Edemul generalizat se datoreaza unei boli sistemice. Fata dorsala a talpii este evitata in lipedem si implicata evident in limfedem.

Sensibilitatea dureroasa: tromboza venoasa profunda si lipedemul sunt de obicei dureroase. Limfedemul nu este dureros.

Godeul: tromboza venoasa profunda, insuficienta venoasa si limfedemul timpuriu au de obicei godeu. Mixedemul si forma avansata fibrotica a limfedemului nu lasa godeu.

Venele varicoase prezente: varicozitatile piciorului sunt de obicei prezente la pacienti cu insuficienta venoasa cronica, dar insuficienta venoasa se poate dezvolta si fara aceste vene varicoase.

Semnul Kaposi-Stemmer: imposibilitatea de a prinde un fald de piele pe fata dorsala a talpii la baza celui de-al treilea deget este un semn de limfedem.

Modificarile cutanate: textura verucoasa (hiperkeratoza) cu papilomatoza si induratie maro sunt caracteristice limfedemului cronic. Depozitele maronii de hemosiderina in jumatatea inferioara a picioarelor sunt caracteristice insuficientei venoase. Distrofia simpatico reflexa conduce initial la o piele calda, sensibila cu transpiratie crescuta. Mai tirziu pielea devine fina, stralucitoare si rece. In stadiul cronic, pielea devine atrofica si se usuca in flexie formand contractura.

Semnele de boala sistemica: elementele insuficientei cardiace (mai ales distensia venelor jugulare si crepitantele pulmonare) si boala hepatica (ascita, angioamele spider si icterul) pot ajuta in determinarea cauzei sistemice.

Diagnostic

Cei mai multi pacienti peste 50 de ani cu edeme ale picioarelor au insuficienta venoasa, dar daca etiologia este neclara, o lista scurta de teste de laborator va ajuta la eliminarea bolilor sistemice.

Teste de laborator

• hemoleucograma completa, urinoanaliza, electrolitii
• creatinina, glicemia, hormonii tiroidieni
• albumina, alte teste cu indicatie specifica.

O albumina serica sub 2 g/dl conduce de obicei la edeme, fiind determinate de o boala hepatica, un sindrom nefrotic sau o enteropatie prin pierdere de proteine.

Testele cu indicatie specifica

• in cazul unui edem acut: d-Dimer, urmat de examen Doppler pentru a elimina tromboza venoasa profunda
• daca virsta este sub 45 de ani se recomanda o echocardiograma pentru a exclude hipertensiunea pulmonara, insuficienta cardiaca
• daca se suspecteaza insuficienta cardiaca: EKG, echocardiograma, radiografie toracica, masurarea nivelului peptidului natriuretic
• daca se suspecteaza o boala hepatica: ALT, AST, bilirubina totala, fosfataza alcalina, timpul de protrombina, albuminele serice
• suspiciunea de boala renala indica: urinoanaliza cu examenul sedimentului, lipidele serice
• suspiciunea apneei in somn: studii polisomnografice, echocardiograma
• limfedemul: scanare CT abdominopelvina.

Studii imagistice

Pacientii peste 45 de ani cu edeme de etiologie neclara necesita o echocardiograma pentru a exclude hipertensiunea pulmonara. Limfoscintigrafia poate ajuta la diferentierea limfedemului de edemul venos si in a determina cauza limfedemului. Limfoscintigrafia este efectuata prin injectarea unui trasor radioactiv in spatiul interosos al primului deget al piciorului si monitorizarea fluxului limfatic cu o camera gamma.

Tratament

Insuficienta venoasa cronica

Este tratata prin ridicarea picioarelor intr-un unghi de 30 grade si purtarea de ciorapi elastici cu o presiune de 30-40 mm Hg la glezna. Daca exista suspiciunea unei insuficiente arteriale, indexul glezna-brahial trebuie efectuat deoarece ciorapii elastici sunt contraindicati in insuficienta arteriala. Pacientii care nu accepta acest tratament pot folosi compresia pneumatica intermitenta cu ajutorul unor pompe. Extractul de castan (50 mg escina standardizata zilnic) este dovedita eficienta in citeva studii. Escina inhiba activitatea elastazei si a hialuronidazei, enzime care joaca un rol in mecanismul insuficientei venoase. Totusi, beneficiile sunt modeste, iar agentul nu a cistigat acceptul general. Diureticele (furosemidul 20-40mg pe zi alaturi de suplimentarea potasiului) pot fi folosite pentru perioade scurte la unii pacienti. Totusi insuficienta venoasa nu este o boala cu incarcare volemica, iar folosirea de lunga durata a diureticelor poate duce la complicatii metabolice adverse.

Edemul idiopatic

Spironolactone este considerata medicamentul de electie in acest caz datorita hiperaldosteronismului secundar descoperit la pacientii cu aceasta tulburare. Doza de debut este 50-100 mg zilnic. Daca nu este eficienta, dozele mici de diuretic thiazidic (hidroclorothiazida 25 mg) poate fi adaugata cu monitorizarea atenta a potasiului seric. Este mai bine sa se evite diureticele de ansa. Diureticul trebuie administrat seara pentru ca la sfirsitul zilei edemele sunt cel mai vizibile.
Alte masuri cuprind repausul intermitent la pat, evitarea mediului cald, dieta saraca in sare, evitarea aportului excesiv de fluide si scaderea in greutate pentru obezi. Poate fi utila descoperirea unor tulburari precum depresia, abuzul de diuretice si laxative. Ciorapii de compresie nu sunt utili si nici acceptati. Multi pacienti au luat deja diuretice la prezentarea la medic si au edeme induse de diuretice. Consumul cronic de diuretice poate duce la usoara hipovolemie si stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Cind se intrerup diureticele apare un edem excesiv de rebound, pacientii considerind ca trebuie sa continue.

Limfedemul

Tratamentul nonspecific al limfedemului cuprinde exercitiile fizice, ridicarea picioarelor, compresia intermitenta, drenajul manual prin masaj si interventia chirurgicala. Tinea pedis trebuie controlata, iar antibioticele profilactice pot fi indicate pentru o celulita recurenta. Diureticele nu sunt in general de ajutor. Tratamentul limfedemului este de obicei descurajant, iar sustinerea psihosociala este importanta la astfel de pacienti.

Tromboza venoasa profunda

Un episod de tromboza venoasa acuta este in general tratat prin administrarea de heparina cum este enoxiparina 1 mg/kg subcutanat la fiecare 12 ore. Warfatina poate fi initiata simultan cu heparina. Cind INR-ul este intre 2 si 3 pentru doua zile, heparina poate fi intrerupta. Se va efectua o numaratoare a trombocitelor in ziua 3 si 10 de la instaurarea tratamentului cu heparine pentru a exclude trombocitopenia heparin indusa. Durata totala a anticoagularii orale este stabilita de medic. Daca anticoagularea este contraindicata, un filtru pe vena cava inferioara poate fi o optiune. Agentii trombolitici sunt in general rezervati pacientilor cu flegmasia cerula dolens care se manifesta prin durere severa, formare de bule si decolorare cutanata.

Recomandari generale terapeutice

In abordul edemului picioarelor de etiologie neclara, medicul trebuie sa excluda mai intii lipedemul si limfedemul deoarece evaluarea si tratamentul sunt diferite pentru aceste conditii. Daca o boala sistemica este considerata improbabila, cea mai comuna cauza a edemelor este edemul idiopatic (la femeile tinere) si insuficienta venoasa cronica (la pacientii in virsta). La pacientii cu edeme cronice bilaterale, medicul trebuie sa considere cele mai comune cauze sistemice (cardiace, renale, hepatice) si sa decida in functie de istoric si examen fizic care trebuie excluse. Hipertensiunea pulmonara este o cauza frecventa si trebuie suspectata la pacientii cu apnee de somn. Daca pacientul prezinta debut rapid al edemului piciorului, o tromboza venoasa profunda trebuie evaluate printr-un examen Doppler.