Artrita glenohumerala
©
Autor: Dr. Stiuriuc Simona
Articulatia glenohumerala functioneaza normal efectuand o gama larga de miscari intr-o maniera usoara, congruenta. Cind suprafetele articulare ale capului humeral sau ale zonei glenoide sunt lezate, miscarea fluida este compromisa, artrita fiind rezultatul.
Exista trei tipuri de artrita glenohumerala: osteoartrita, artrita post-traumatica si artrita reumatoida.
Artrita glenohumerala este o conditie clinica in care articulatia care conecteaza capul humeral la cavitatea glenoida a omoplatului sunt lezate. Normal, capetele oaselor sunt acoperite cu cartilaj articular hialin, o suprafata atit de neteda incit frictiunea in articulatie este mai mica decit cea a unei patine pe gheata. In artrita, acest cartilaj este progresiv pierdut, expunind osul. Artrita glenohumerala este caracterizata de durere, redoare si pierderea functiei frecvent printr-o intepenire a umarului.
Una dintre cele trei forme principale ale artritei glenohumerale este osteoartrita. Osteoartrita reprezinta distrugerea progresiva a cartilajului articular, conditie predominanta la virstnici sau uneori prin suprasolicitare la atleti. Artrita post-traumatica apare dupa o trauma semnificativa suportata de articulatie. Poate fi rezultatul unui accident de masina sau unei traume repetate. Artrita reumatoida este o boala in care corpul ataca propriile cartilaje si le distruge. In fiecare din aceste cazuri, cartilajul este distrus.
Principalul simptom al artritei glenohumerale este durerea datorata frecarii capetelor osoase intre ele prin lipsa cartilajului. Durerea apare de obicei in partea anterioara a articulatiei si se agraveaza cu miscarea. Persoanele care sufera de artrita glenohumerala acuza si slabiciune moderata spre severa; redoarea se dezvolta pe parcursul evolutiei in citiva ani, alaturi de imposibilitatea de a dormi pe partea umarului afectat.
Tratamentul tinteste reducerea durerii; nu exista metode pentru inlocuirea cartilajului pierdut cu exceptia interventiei chirurgicale. Analgezicele pot fi prescrise de catre medic, dar o alta forma de tratament este crioterapia sau aplicarea de presiune rece. Unele suplimente alimentare si vitamine previn degradarea cartilajului: sulfat glucozamina este un conservator eficient. O alta metoda de a preveni pierderea cartilajului este mentinerea miscarii umarului, deoarece ce miscarea s-a pierdut, va fi greu de recuperat. Pentru reducerea durerii severe se pot folosi injectiile intra-articulare sau chiar chirurgia umarului.
Pentru pacientii cu artrita severa glenohumerala care nu raspunde la terapia non-chirurgicala, interventia pe umar poate fi de ajutor. In functie de conditia umarului si de asteptarile specifice ale pacientului, optiunile chirurgicale cuprind artroplastia de inlocuire totala a articulatiei glenohumerale, hemiartroplastia humerala cu artroplastie glenoida non-proteza si artroplastia reversa de reinlocuire totala a articulatiei glenohumerale.
Stadiul initial al artritei reumatoide a umarului implica sinovita severa. Mediatorii inflamatori eliberati de sinoviala hipertrofica, cum sunt colagenazele si proteazele, conduc la distrugerea directa a articulatiei. Sinoviala inflamata si mediatorii determina o distensie dureroasa a capsulei articulare, pacientul evitind miscarile extreme.
- factorii agravanti sau amelioratori
- durata simptomelor
- dificultatile functionale
- orarul aparitiei simptomelor
- posibilele mecanisme ale leziunilor, incluzind operatiile suferite
- alte articulatii afectate
- bolile sistemice ale pacientului
- istoricul familial, locul in care lucreaza pacientul.
• Osteoartrita
Pacientii acuza de obicei durere lent progresiva. Aceasta durere, care este descrisa drept vaga si difuza decit ascutita si localizata, este adesea prezenta in repaus si exacerbate de miscare si activitate.
• Artritele inflamatorii
Pacientii cu artrita reumatoida implicind umarul se prezinta de obicei cu restrictie dureroasa a miscarilor. Acesti pacienti pot avea durere a coloanei cervicale si mielopatie, care pot complica tabloul clinic. Durerea poate fi iradiata in articulatia acromioclaviculara, bursa subacromiala sau articulatia glenohumerala.
• Artrita neuropatica
Pacientii sufera de o limitare functionala si durere in ciuda denervarii.
• Artrita septica
Artrita septica apare la pacientii imunodeprimati sau debilitati.
• Osteonecroza
Pacientii vor fi intrebati daca au folosit steroizi, un factor major de risc pentru osteonecroza.
In osteoartrita, examenul fizic arata frecvent crepitatii. In artrita inflamatorie, se pot descoperi o articulatie calda, dureroasa si tumefiata alaturi de crepitante dureroase la rotatie, sensibilitate la palparea articulatiei acromioclaviculare.
In osteoartrita, radiografia demonstreaza ingustarea spatiului articular, osteofite si formare de chisturi cu scleroza subcondrala.
In artritele inflamatorii, radiografia plana a umarului cu artrita reumatoida arata elemente similare cu cele observate in alte articulatii afectate. Acestea cuprind: osteopenia, eroziuni juxta-articulare, pierderea simetrica a spatiului articular, modificari chistice.
In osteonecroza, radiografiile arata resorbtie sau in stadiile tardive colapsul capului humeral.
In cazul artritelor septice radiografia este nonspecific dar poate demonstra distrugerea osului in stadiile tardive.
Radiografia in artrita neuropatica demonstreaza distrugere semnificativa osoasa, calcificari ale tesuturilor moi si ocazional subluxatia articulara. Astfel, artrita neuropatica poate mima artrita septica.
Scanarea RMN demonstreaza in osteoartrita tardiva eroziuni glenoide, care implica glenoida posterioara si determina dislocare posterioara a capului humeral. Scanarile CT pot fi folosite pentru a evalua cantitatea de os pierduta.
Scanarile CT si RMN in artritele inflamatorii nu reprezinta un standard al evaluarii, dar pot ajuta in planificarea preoperatorie. Scanarile CT sunt utile pentru a evalua cantitatea si calitatea de os glenoid disponibil pentru reinlocuire sau refacerea suprafetei.
Studiile echografice sunt folosite frecvent pentru diagnostic la pacientii cu acuze ale umarului. Sunt utile mei ales pentru a studia tesuturile moi, cum este capa rotatorilor. Pot demonstra modificari intra-articulare care nu se vad pe radiografii.
In artrita neuropatica aspiratul articular este negativ.
Terapia nonchirurgicala incepe de obicei cu exercitii usoare de rotatie, agenti anti-inflamatori nonsteroidieni si modificarea activitatilor si a locului de munca care au provocat simptomele. Injectarea intra-articulara de corticosteroizi este considerata in cazurile recalcitrante.
• Artrita reumatoida
Terapia nonchirurgicala este prima linie terapeutica. Terapia medicamentoasa nu trebuie doar sa amelioreze simptomele, dar sis a opreasca progresia bolii. Medicamentele folosite cuprind salicilatii, AINS, cloroquina, corticosteroizii si metotrexatul. Terapia cu metotrexat a cistigat o acceptanta larga si are rezultate promitatoare, dar prezinta citeva efecte secundare care trebuie monitorizate.
• Terapia fizica incearca sa previna redoarea observata in multe cazuri. Sunt folosite multiple modalitati incluzind programele de intindere combinate cu ultrasunetele si caldura umeda. Scopul este de a invata pacientul un program coordonat de exercitii pe care sa-l efectueze la domiciliu. In cazurile rare, poate fi necesara injectarea corticosteroizilor pentru a diminua inflamatia iar pacientul sa poate efectua manevrele adecvate.
Daca musculatura capei rotatorilor este slabita sau suprafetele articulare au fost distruse, terapia conservatoare a esuat. Recunoasterea acestei tranzitii este importanta pentru tratamentul pacientului, deoarece terapia chirurgicala prompta s-a dovedit a ameliora semnificativ prognosticul bolii.
Tratamentul consta in irigarea si debridarea articulatiei. Desi aspiratia seriata a dovedit unele beneficii, criteriul standard ramine drenajul chirurgical, fie artroscopic sau prin artrotomie deschisa, ultima tehnica avind rezultate mai bune. In cazurile cu distrugere semnificativa, artroplastia temporizata dupa eradicarea infectiei poate fi efectuata relativ in siguranta.
• Osteoartrita
Cind tratamentul nonchirurgical nu mai este eficient, se vor discuta optiunile chirurgicale. Principala terapie chirurgicala implica artroplastia. Alte posibile operatii cuprind debridarea si sinovectomia, osteotomiile glenoide sau humerale, artrodeza si artroplastia cu rezectie.
Debridarea artroscopica si sinovectomia s-au dovedit eficiente in stadiile tardive ale osteoartritei, atit timp cit fosa glenoida congruenta este inca prezenta. Dupa aparitia eroziunilor glenoidei posterioare, aceasta optiune nu mai este disponibila. Osteotomia periarticulara presupune realinierea articulatiei, plasind mai multa forta pe portiune mai putin afectata a articulatiei. Desi operatia are un succes limitat in cazul membrului inferior, nu s-au observant beneficii de lunga durata cind este efectuata la umar.
Artroplastia cu rezectie, care presupune inlaturarea suprafetelor articulare distruse si permite umarului sa formeze o articulatie fibroasa, este efectuata in cazurile de artrita septica si osteoartrita. Artrodeza joaca un rol la pacientii cu distructie articulara severa si absenta functiei deltoidului si a capei rotatorilor, sau la pacientii care au o artroplastie esuata sau infectata. In majoritatea cazurilor de osteoartrita, artroplatia cu proteza este terapia de electie.
• Artritele inflamatorii
Optiunile chirurgicale cuprind sinovectomia si bursectomia, repararea capei rotatorilor si artroplastia umarului. Sinovectomia este indicata pentru pacientii cu sinovita recalcitranta care nu raspunde la terapia medicala dar prezinta inca o articulatie congruenta cu distrugere minora. Aceasta procedura poate fi efectuata printr-o incizie (deschisa) sau artroscopic (inchisa).
Abordul artroscopic permite o vizualizare mai buna articulara si o recuperare mai rapida. Debridarea capei rotatorilor poate fi efectuata asociat. Selectarea pacientilor este factorul cheie in determinarea beneficiilor dupa o sinovectomie. Datorita terapiilor conservatoare de lunga durata, putini pacienti cu artrita reumatoida sunt candidati pentru sinovectomie si bursectomie. Artroplastia este cea mai efectuata procedura pentru umarul cu artrita inflamatorie.
• Distrugerea musculaturii capei rotatorilor
Repararea capei rotatorilor s-a dovedit a avea rezultate satisfacatoare in termeni de confort si functionalitate la pacientii cu artrita reumatoida care au probleme reparabile ale musculaturii si distrugere articulara minora.
• Artrodeza glenohumerala
Tehnica chirurgicala implica crearea unei fuziuni osoase intre capul humeral si glenoida, cit si intre capul humeral si acromion. Indicatiile tehnicii cuprind salvarea unei articulatii septice severe, artrita sau pierderea osoasa cu deficit muscular, instabilitatea refractara a umarului si artroplastia esuata cu pierdere severa a osului. Complicatiile chirurgicale sunt rare, satisfactia pacientului fiind de 80%. Complicatiile cuprind infectia, leziunile nervilor, durerea cervicala si scapulara, imposibilitatea de a efectua activitatile zilnice care necesita rotatia externa a umarului.
• Artroplastia umarului
Principala indicatie a procedurii este durerea care nu mai este controlata conservator. Reprezinta procedura chirurgicala in care o parte sau toata articulatia glenohumerala este inlocuita de un implant proteza. Exista multiple tipuri de implanturi folosite. Toate impart aceleasi componente de baza; o minge din metal care sta intr-o cupa din polietilena. Capul humeral artritic este inlaturat si inlocuit cu o minge din metal care prezinta o coada care se extinde in humerusul pacientului. Cupa din polietilena este plasata deasupra suprafetei glenoidei si cementata.
Indicatiile artroplastiei:
- cele mai multe cazuri de osteoartrita
- artritele inflamatorii cu capa rotatorilor intacta si eroziune glenoida minima
- artropatia cu capsulorafie
- distrugerea severa a cartilajului articular cu rugozitatea concomitenta a partii humerale
- artropatia prin leziunile capei rotatorilor sau artrita glenohumerala cu leziuni concomitente ale musculaturii
- artritele inflamatorii si leziunile glenoide centrale
- pacientii tineri care lucreaza intensiv cu bratele
- osteoartrita fara leziuni glenoide periferice
- artrita inflamatorie fara leziuni centrale ale glenoidei
- necroza avasculara, artropatia capei rotatorilor.
Contraindicatiile artroplastiei cuprind:
- sepsisul activ, pierderea functionala a deltoidului si a capei rotatorilor
- articulatia neuropata
- pierderea functiei stabilizatoare a arcului coracoacromial
- abuzul de alcool si epilepsia (predispun la instabilitatea umarului).
• Hemiartroplastia umarului
Reprezinta o inlocuire a capului humeral cu un implant artificial iar osul fracturat este reconstruit in jurul articulatiei artificiale.
Indicatiile hemiartroplastiei glenohumerale sunt impartite in cele pentru fracturile acute si cele pentru boala cronica a umarului:
- durerea din osteoartrita glenohumerala care a esuat la terapia conservatoare cu pastrarea suprafetei glenoide
- orice forma de artrita glenohumerala cu os glenoid inadecvat
- pacientii la risc de pierdere a componentei glenoide
- fracturile acute cu cel putin 4 fragmente, la care reducerea deschisa si fixarea interna sunt complicate de calitatea slaba a osului
- fractura acuta cu 3-4 fragmente si dislocare concomitenta a capului humeral.
Contraindicatii:
- infectia activa, umarul neuropat, umarul anchilozat
- artrodeza in antecedente a umarului, glenoida incongruenta
- pierderea severa a cartilajului glenoid
- fracturile fara dislocare tratabile nonoperator, paralizia deltoidului.
• Artroplastia cu rezectie
Rezectia chirurgicala a capului humeral, mai frecventa inainte de dezvoltarea protezelor, este inca parte a tehnicilor chirurgicale. Procedura poate fi indicata in urmatoarele cazuri:
- pacientii debilitati cu fracturi severe care nu pot suferi plasarea unei proteze
- pacientii cu artrita septica severa si ostemielita concomitenta a glenoidei sau a capului humeral
- pacientii cu artroplastie esuata si dificite osoase sau ale tesuturilor moi.
Complicatiile interventiilor chirurgicale:
Complicatiile artroplastiei umarului sunt rare:
- infectia apare in 0,1-1% din cazuri, pacientii cu artrita inflamatorie fiind predispusi; se va practica debridare si irigare masive alaturi de terapie antibiotica intravenoasa prelungita
- largirea glenoidei cu frecventa de 1%, asociata cu leziunile capei rotatorilor
- deficienta capei rotatorilor poate apare prin afectarea inervatiei subscapulare.

Exista trei tipuri de artrita glenohumerala: osteoartrita, artrita post-traumatica si artrita reumatoida.
Artrita glenohumerala este o conditie clinica in care articulatia care conecteaza capul humeral la cavitatea glenoida a omoplatului sunt lezate. Normal, capetele oaselor sunt acoperite cu cartilaj articular hialin, o suprafata atit de neteda incit frictiunea in articulatie este mai mica decit cea a unei patine pe gheata. In artrita, acest cartilaj este progresiv pierdut, expunind osul. Artrita glenohumerala este caracterizata de durere, redoare si pierderea functiei frecvent printr-o intepenire a umarului.
Una dintre cele trei forme principale ale artritei glenohumerale este osteoartrita. Osteoartrita reprezinta distrugerea progresiva a cartilajului articular, conditie predominanta la virstnici sau uneori prin suprasolicitare la atleti. Artrita post-traumatica apare dupa o trauma semnificativa suportata de articulatie. Poate fi rezultatul unui accident de masina sau unei traume repetate. Artrita reumatoida este o boala in care corpul ataca propriile cartilaje si le distruge. In fiecare din aceste cazuri, cartilajul este distrus.
Principalul simptom al artritei glenohumerale este durerea datorata frecarii capetelor osoase intre ele prin lipsa cartilajului. Durerea apare de obicei in partea anterioara a articulatiei si se agraveaza cu miscarea. Persoanele care sufera de artrita glenohumerala acuza si slabiciune moderata spre severa; redoarea se dezvolta pe parcursul evolutiei in citiva ani, alaturi de imposibilitatea de a dormi pe partea umarului afectat.
Tratamentul tinteste reducerea durerii; nu exista metode pentru inlocuirea cartilajului pierdut cu exceptia interventiei chirurgicale. Analgezicele pot fi prescrise de catre medic, dar o alta forma de tratament este crioterapia sau aplicarea de presiune rece. Unele suplimente alimentare si vitamine previn degradarea cartilajului: sulfat glucozamina este un conservator eficient. O alta metoda de a preveni pierderea cartilajului este mentinerea miscarii umarului, deoarece ce miscarea s-a pierdut, va fi greu de recuperat. Pentru reducerea durerii severe se pot folosi injectiile intra-articulare sau chiar chirurgia umarului.
Pentru pacientii cu artrita severa glenohumerala care nu raspunde la terapia non-chirurgicala, interventia pe umar poate fi de ajutor. In functie de conditia umarului si de asteptarile specifice ale pacientului, optiunile chirurgicale cuprind artroplastia de inlocuire totala a articulatiei glenohumerale, hemiartroplastia humerala cu artroplastie glenoida non-proteza si artroplastia reversa de reinlocuire totala a articulatiei glenohumerale.
Anatomia articulatiei glenohumerale
Cele 4 caracteristici esentiale pentru o functionare normala a umarului sunt miscarea, stabilitatea, forta si usurinta mobilizarii.Miscarea
Prin virtutea anatomiei sale, umarul este cea mai mobila articulatie din corp. Citiva factori influenteaza aceasta mobilitate. Laxitatea capsulara joaca rolul principal. Tesutul capsular inconjoara intreaga articulatie, iar celulele sale lubrifiaza articulatia. Normal capsula este laxa in majoritatea miscarilor, dar pe masura ce articulatia se apropie de sfirsitul arcului de 360 de grade, capsula si ligamentele sale devin tensionate. Daca capsula isi pierde laxitatea, fie printr-un proces patologic sau iatrogen, aceste structuri pot deveni strinse in timpul miscarilor normale, conducind la un umar intepenit.Stabilitatea
Lipsa unei impotriviri intre capul umeral si glenoida permite miscari extinse, dar si o instabilitate inerenta.Forta
Desi forta este inerent cuplata cu stabilitatea, trebuie discutata totusi separat. Elementele unei functionari bune a umarului sunt un deltoid si capa rotatorilor functionale. Muschii sunt functionali cind au suficienta forta si o aliniere adecvata. Contractiile pot sa nu afecteze forta, dar pot altera excursiile tendoanelor si astfel miscarea bratului.Usurimea miscarilor
Glisarea articulara normala este necesara umarului pentru a atinge intregul arc efectiv de rotatie. Fluidul sinovial lubrifiaza suprafetele articulare. Suprafata articulara relativ neteda, combinata cu fluidul sinovial, permite o miscare fluida, neteda cu o rezistenta minima. Totusi, daca suprafetele devin rugoase, cum se intimpla in pierderea cartilajului, frictiunea si rezistenta dintre cele 2 suprafete creste.Mecanismul fiziopatologic
Artrita glenohumerala poate fi rezultatul degenerarii, traumei, inflamatiei, infectiei sau a neuropatiei.Artrita degenerativa
Procesul patologic din cadrul osteoartritei umarului este similar cu cel al altor articulatii. Colabarea progresiva, asimetrica a spatiului articular si fibrozarea cartilajului articular sunt principalele caracteristici. Scleroza subcondrala si formarea de osteofite urmeaza acestor evenimente. In stadiile tardive, apare pierderea completa a cartilajului articular, urmata de distrugerea osoasa.Artrita post-traumatica
Artrita care urmeaza unei traume mai este denumita si artrita degenerativa secundara. Artrita secundara este suspicionata cind cauza specifica poate fi identificata. Agentii etiologici cuprind trauma, fractura si instabilitatea. Fractura poate fi rezultatul traumei sau poate apare in timpul unei operatii. Aproximativ 1 din 10 pacienti cu instabilitate netratata a umarului dezvolta modificari distructive dupa o perioada de 10 ani, aceasta conditie fiind cunoscuta drept artropatia de dislocare. In functie de etiologia exacta, artrita post-traumatica este caracterizata de deformari osoase si contracturi asimetrice ale tesuturilor moi.Artritele inflamatorii
Artritele inflamatorii realizeaza cel de-al doilea mare grup al artritelor glenohumerale. Frecvent umarul este afectat la persoanele cu boli inflamatorii. Boala prototip in aceasta categorie este artrita reumatoida. Alte boli inflamatorii care pot afecta umarul cuprind lupusul eritematos sistemic, guta, pseudoguta, spondilita anchilozanta si artrita psoriazica. In toate aceste boli procesul patologic este similar.Stadiul initial al artritei reumatoide a umarului implica sinovita severa. Mediatorii inflamatori eliberati de sinoviala hipertrofica, cum sunt colagenazele si proteazele, conduc la distrugerea directa a articulatiei. Sinoviala inflamata si mediatorii determina o distensie dureroasa a capsulei articulare, pacientul evitind miscarile extreme.
Artropatia leziunilor capei rotatorilor
Aceasta artrita speciala a umarului apare la persoanele in virsta care au o patologie de lunga durata a muschilor capei rotatorilor. Aceasta leziune a muschilor care sustin articulatia glenohumerala determina pierderea fluidului sinovial, cu absenta nutritiei cartilajului articular, cu degenerare secundara. Unele studii descriu conditia ca fiind secundara bolii depozitelor de hidroxiapatita: umarul Milwaukee.Artropatia secundara capsulorafiei
Este un termen folosit pentru a descrie artrita asociata cu tratamentul chirurgical pentru instabilitate. Se dezvolta la pacientii care au avut instabilitatea umarului si sufera o procedura chirurgicala in care capsula este micsorata excesiv. Aceasta capsula prea strimta determina restrictia severa a miscarilor normale, mai ales a rotatiei externe.Osteonecroza
Denumita si necroza avasculara, este subimpartita in 2 categorii: traumatica si nontraumatica. Osteonecroza traumatica se dezvolta de obicei la pacientii care au avut o fractura cu 3 sau 4 fragmente ale capului humeral care afecteaza aportul vascular. in osteonecroza nontraumatica, conditia poate fi secundara unei boli specifice sau poate fi idiopatica. Conditiile asociate frecvent cuprind consumul de alcool, fumatul, administrarea de steroizi, problemele metabolice (boala Gaucher, guta) si problemele hematologice (siclemia, talasemia). Procesul patologic comun pare a fi afectarea fluxului de singe spre capul humeral, conducind la necroza osului.Artrita septica
Artrita septica implicind umarul este neobisnuita. Apare de obicei la pacientii care sunt imunocompromisi sau debilitati.Artrita neuropatica
In artropatia neuropatica, uneori denumita artropatia Charcot, articulatia este distrusa secundar pierderii efectelor trofice si protectoare ale inervatiei. Conditia este asociata cu siringomielia, diabetul si alte cauze ale denervarii, cum este patologia coloanei cervicale.Semne si simptome
Istoricul si examenul fizic sunt cele mai importante aspect in stabilirea diagnosticului de artrita glenohumerala. Pacientii cu artrita semnificativa prezinta de obicei durere si pierderea miscarilor umarului.Un istoric complet cuprinde descrierea urmatoarelor:
- debutul simptomelor- factorii agravanti sau amelioratori
- durata simptomelor
- dificultatile functionale
- orarul aparitiei simptomelor
- posibilele mecanisme ale leziunilor, incluzind operatiile suferite
- alte articulatii afectate
- bolile sistemice ale pacientului
- istoricul familial, locul in care lucreaza pacientul.
• Osteoartrita
Pacientii acuza de obicei durere lent progresiva. Aceasta durere, care este descrisa drept vaga si difuza decit ascutita si localizata, este adesea prezenta in repaus si exacerbate de miscare si activitate.
• Artritele inflamatorii
Pacientii cu artrita reumatoida implicind umarul se prezinta de obicei cu restrictie dureroasa a miscarilor. Acesti pacienti pot avea durere a coloanei cervicale si mielopatie, care pot complica tabloul clinic. Durerea poate fi iradiata in articulatia acromioclaviculara, bursa subacromiala sau articulatia glenohumerala.
• Artrita neuropatica
Pacientii sufera de o limitare functionala si durere in ciuda denervarii.
• Artrita septica
Artrita septica apare la pacientii imunodeprimati sau debilitati.
• Osteonecroza
Pacientii vor fi intrebati daca au folosit steroizi, un factor major de risc pentru osteonecroza.
Examen fizic
Examenul incepe cu inspectia intregului torace superior pentru semne de slabiciune musculara si asimetrie. Se va efectua o evaluare completa a coloanei cervicale, se vor analiza miscarile umarului si punctele de sensibilitate, patologia acestei zone putind conduce la durere iradiata in umar. Testarea miscarilor de rotatie ale umarului, ale celor de flexie si extensie, abductie si adductie. Palparea intregii regiuni a umarului este importanta pentru un diagnostic corect. Se vor cauta zonele de sensibilitate, defectele musculare si ale tendoanelor si masele nodulare. Testarea fortei consta in analizarea puterii capei rotatorilor, cit si a deltoidului, bicepsului si a musculaturii scapulotoracice. Totusi, restrictia miscarilor pasive limiteaza adesea testarea fortei de rotatie si abductie. Documentarea statusului vascular si neurologic este de asemenea esentiala.In osteoartrita, examenul fizic arata frecvent crepitatii. In artrita inflamatorie, se pot descoperi o articulatie calda, dureroasa si tumefiata alaturi de crepitante dureroase la rotatie, sensibilitate la palparea articulatiei acromioclaviculare.
Diagnostic
Studii imagistice
Radiografia seriata standard pentru evaluarea articulatiei glenohumerale cuprind un film anteroposterior in planul scapulei si un film axilar. Acestea aduc informati asupra statusului spatiului articular, pozitiei capului humeral in relatie cu glenoida, prezenta defectelor osoase sau a deformarilor, prezenta osteofitelor si asupra calitatii osului.In osteoartrita, radiografia demonstreaza ingustarea spatiului articular, osteofite si formare de chisturi cu scleroza subcondrala.
In artritele inflamatorii, radiografia plana a umarului cu artrita reumatoida arata elemente similare cu cele observate in alte articulatii afectate. Acestea cuprind: osteopenia, eroziuni juxta-articulare, pierderea simetrica a spatiului articular, modificari chistice.
In osteonecroza, radiografiile arata resorbtie sau in stadiile tardive colapsul capului humeral.
In cazul artritelor septice radiografia este nonspecific dar poate demonstra distrugerea osului in stadiile tardive.
Radiografia in artrita neuropatica demonstreaza distrugere semnificativa osoasa, calcificari ale tesuturilor moi si ocazional subluxatia articulara. Astfel, artrita neuropatica poate mima artrita septica.
Scanarea RMN demonstreaza in osteoartrita tardiva eroziuni glenoide, care implica glenoida posterioara si determina dislocare posterioara a capului humeral. Scanarile CT pot fi folosite pentru a evalua cantitatea de os pierduta.
Scanarile CT si RMN in artritele inflamatorii nu reprezinta un standard al evaluarii, dar pot ajuta in planificarea preoperatorie. Scanarile CT sunt utile pentru a evalua cantitatea si calitatea de os glenoid disponibil pentru reinlocuire sau refacerea suprafetei.
Studiile echografice sunt folosite frecvent pentru diagnostic la pacientii cu acuze ale umarului. Sunt utile mei ales pentru a studia tesuturile moi, cum este capa rotatorilor. Pot demonstra modificari intra-articulare care nu se vad pe radiografii.
Cultura bacteriana si hemoleucograma
Diagnosticul artritei septice este confirmat de obicei prin aspirarea de lichid articular si numararea celulelor cu cultura. Culturile pozitive sau un numar de celule albe peste 75.000/microL indica prezenta artritei septice.In artrita neuropatica aspiratul articular este negativ.
Tratament
Terapia medicala
• OsteoartritaTerapia nonchirurgicala incepe de obicei cu exercitii usoare de rotatie, agenti anti-inflamatori nonsteroidieni si modificarea activitatilor si a locului de munca care au provocat simptomele. Injectarea intra-articulara de corticosteroizi este considerata in cazurile recalcitrante.
• Artrita reumatoida
Terapia nonchirurgicala este prima linie terapeutica. Terapia medicamentoasa nu trebuie doar sa amelioreze simptomele, dar sis a opreasca progresia bolii. Medicamentele folosite cuprind salicilatii, AINS, cloroquina, corticosteroizii si metotrexatul. Terapia cu metotrexat a cistigat o acceptanta larga si are rezultate promitatoare, dar prezinta citeva efecte secundare care trebuie monitorizate.
• Terapia fizica incearca sa previna redoarea observata in multe cazuri. Sunt folosite multiple modalitati incluzind programele de intindere combinate cu ultrasunetele si caldura umeda. Scopul este de a invata pacientul un program coordonat de exercitii pe care sa-l efectueze la domiciliu. In cazurile rare, poate fi necesara injectarea corticosteroizilor pentru a diminua inflamatia iar pacientul sa poate efectua manevrele adecvate.
Daca musculatura capei rotatorilor este slabita sau suprafetele articulare au fost distruse, terapia conservatoare a esuat. Recunoasterea acestei tranzitii este importanta pentru tratamentul pacientului, deoarece terapia chirurgicala prompta s-a dovedit a ameliora semnificativ prognosticul bolii.
Terapia chirurgicala
• Artrita septicaTratamentul consta in irigarea si debridarea articulatiei. Desi aspiratia seriata a dovedit unele beneficii, criteriul standard ramine drenajul chirurgical, fie artroscopic sau prin artrotomie deschisa, ultima tehnica avind rezultate mai bune. In cazurile cu distrugere semnificativa, artroplastia temporizata dupa eradicarea infectiei poate fi efectuata relativ in siguranta.
• Osteoartrita
Cind tratamentul nonchirurgical nu mai este eficient, se vor discuta optiunile chirurgicale. Principala terapie chirurgicala implica artroplastia. Alte posibile operatii cuprind debridarea si sinovectomia, osteotomiile glenoide sau humerale, artrodeza si artroplastia cu rezectie.
Debridarea artroscopica si sinovectomia s-au dovedit eficiente in stadiile tardive ale osteoartritei, atit timp cit fosa glenoida congruenta este inca prezenta. Dupa aparitia eroziunilor glenoidei posterioare, aceasta optiune nu mai este disponibila. Osteotomia periarticulara presupune realinierea articulatiei, plasind mai multa forta pe portiune mai putin afectata a articulatiei. Desi operatia are un succes limitat in cazul membrului inferior, nu s-au observant beneficii de lunga durata cind este efectuata la umar.
Artroplastia cu rezectie, care presupune inlaturarea suprafetelor articulare distruse si permite umarului sa formeze o articulatie fibroasa, este efectuata in cazurile de artrita septica si osteoartrita. Artrodeza joaca un rol la pacientii cu distructie articulara severa si absenta functiei deltoidului si a capei rotatorilor, sau la pacientii care au o artroplastie esuata sau infectata. In majoritatea cazurilor de osteoartrita, artroplatia cu proteza este terapia de electie.
• Artritele inflamatorii
Optiunile chirurgicale cuprind sinovectomia si bursectomia, repararea capei rotatorilor si artroplastia umarului. Sinovectomia este indicata pentru pacientii cu sinovita recalcitranta care nu raspunde la terapia medicala dar prezinta inca o articulatie congruenta cu distrugere minora. Aceasta procedura poate fi efectuata printr-o incizie (deschisa) sau artroscopic (inchisa).
Abordul artroscopic permite o vizualizare mai buna articulara si o recuperare mai rapida. Debridarea capei rotatorilor poate fi efectuata asociat. Selectarea pacientilor este factorul cheie in determinarea beneficiilor dupa o sinovectomie. Datorita terapiilor conservatoare de lunga durata, putini pacienti cu artrita reumatoida sunt candidati pentru sinovectomie si bursectomie. Artroplastia este cea mai efectuata procedura pentru umarul cu artrita inflamatorie.
• Distrugerea musculaturii capei rotatorilor
Repararea capei rotatorilor s-a dovedit a avea rezultate satisfacatoare in termeni de confort si functionalitate la pacientii cu artrita reumatoida care au probleme reparabile ale musculaturii si distrugere articulara minora.
• Artrodeza glenohumerala
Tehnica chirurgicala implica crearea unei fuziuni osoase intre capul humeral si glenoida, cit si intre capul humeral si acromion. Indicatiile tehnicii cuprind salvarea unei articulatii septice severe, artrita sau pierderea osoasa cu deficit muscular, instabilitatea refractara a umarului si artroplastia esuata cu pierdere severa a osului. Complicatiile chirurgicale sunt rare, satisfactia pacientului fiind de 80%. Complicatiile cuprind infectia, leziunile nervilor, durerea cervicala si scapulara, imposibilitatea de a efectua activitatile zilnice care necesita rotatia externa a umarului.
• Artroplastia umarului
Principala indicatie a procedurii este durerea care nu mai este controlata conservator. Reprezinta procedura chirurgicala in care o parte sau toata articulatia glenohumerala este inlocuita de un implant proteza. Exista multiple tipuri de implanturi folosite. Toate impart aceleasi componente de baza; o minge din metal care sta intr-o cupa din polietilena. Capul humeral artritic este inlaturat si inlocuit cu o minge din metal care prezinta o coada care se extinde in humerusul pacientului. Cupa din polietilena este plasata deasupra suprafetei glenoidei si cementata.
Indicatiile artroplastiei:
- cele mai multe cazuri de osteoartrita
- artritele inflamatorii cu capa rotatorilor intacta si eroziune glenoida minima
- artropatia cu capsulorafie
- distrugerea severa a cartilajului articular cu rugozitatea concomitenta a partii humerale
- artropatia prin leziunile capei rotatorilor sau artrita glenohumerala cu leziuni concomitente ale musculaturii
- artritele inflamatorii si leziunile glenoide centrale
- pacientii tineri care lucreaza intensiv cu bratele
- osteoartrita fara leziuni glenoide periferice
- artrita inflamatorie fara leziuni centrale ale glenoidei
- necroza avasculara, artropatia capei rotatorilor.
Contraindicatiile artroplastiei cuprind:
- sepsisul activ, pierderea functionala a deltoidului si a capei rotatorilor
- articulatia neuropata
- pierderea functiei stabilizatoare a arcului coracoacromial
- abuzul de alcool si epilepsia (predispun la instabilitatea umarului).
• Hemiartroplastia umarului
Reprezinta o inlocuire a capului humeral cu un implant artificial iar osul fracturat este reconstruit in jurul articulatiei artificiale.
Indicatiile hemiartroplastiei glenohumerale sunt impartite in cele pentru fracturile acute si cele pentru boala cronica a umarului:
- durerea din osteoartrita glenohumerala care a esuat la terapia conservatoare cu pastrarea suprafetei glenoide
- orice forma de artrita glenohumerala cu os glenoid inadecvat
- pacientii la risc de pierdere a componentei glenoide
- fracturile acute cu cel putin 4 fragmente, la care reducerea deschisa si fixarea interna sunt complicate de calitatea slaba a osului
- fractura acuta cu 3-4 fragmente si dislocare concomitenta a capului humeral.
Contraindicatii:
- infectia activa, umarul neuropat, umarul anchilozat
- artrodeza in antecedente a umarului, glenoida incongruenta
- pierderea severa a cartilajului glenoid
- fracturile fara dislocare tratabile nonoperator, paralizia deltoidului.
• Artroplastia cu rezectie
Rezectia chirurgicala a capului humeral, mai frecventa inainte de dezvoltarea protezelor, este inca parte a tehnicilor chirurgicale. Procedura poate fi indicata in urmatoarele cazuri:
- pacientii debilitati cu fracturi severe care nu pot suferi plasarea unei proteze
- pacientii cu artrita septica severa si ostemielita concomitenta a glenoidei sau a capului humeral
- pacientii cu artroplastie esuata si dificite osoase sau ale tesuturilor moi.
Complicatiile interventiilor chirurgicale:
Complicatiile artroplastiei umarului sunt rare:
- infectia apare in 0,1-1% din cazuri, pacientii cu artrita inflamatorie fiind predispusi; se va practica debridare si irigare masive alaturi de terapie antibiotica intravenoasa prelungita
- largirea glenoidei cu frecventa de 1%, asociata cu leziunile capei rotatorilor
- deficienta capei rotatorilor poate apare prin afectarea inervatiei subscapulare.
Prognostic
Rezultatele chirurgiei glenohumerale sunt excelente. Satisfactia pacientului este de 80%. Ameliorarea durerii este semnificativa. Prognosticul functional este imbunatatit la majoritatea pacientilor. Unele studii arata ca interventia precoce si artroplastia determina rezultate mai bune si ameliorare simptomatica.Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.- Va rog ajutor copil cu artrita
- Artrita septica - sfaturi
- Durere puternica la picior
- Artrita infectioasa!?
- Alergie sau artrita
- Artrita picior stang