Tiroidita fibroasa (Tiroidita Riedel)

Tiroidita Riedel este o boala inflamatorie rara, cronica a glandei tiroide caracterizata de o fibroza densa care inlocuieste parenchimul tiroidian normal. In 1883, profesorul Riedel a descoperit primul boala, publicand doua cazuri. El a folosit termenul de „eisenharte struma” pentru a descrie consistenta dura ca piatra a glandei si fixarea ei la structurile adiacente. (3)

Procesul fibrotic invadeaza structurile adiacente ale gatului si se extinde in afara capsulei tiroidiene. Aceasta caracteristica diferentiaza tiroidita Riedel de alte conditii inflamatorii sau fibrotice ale tiroidei. Extensia in afara tiroidei o diferentiaza de asemenea si de varianta fibrozanta a tiroiditei Hashimoto. (7)

Afectarea tiroidei poate fi unilaterala sau bilobara. Functia tiroidei depinde de gradul de inlocuire a glandei tiroidiene de catre tesutul fibrotic. Cei mai multi pacienti sunt eutiroidieni, dar hipotiroidismul este observat la 30% dintre cazuri. Rar, poate apare hipertiroidismul, probabil secundar unei conditii coexistente. (6)

Terapia tiroiditei fibroase consta de obicei in administrarea de prednison, alaturi de chirurgie. Tamoxifenul a fost propus ca parte a planului terapeutic. Tratamentul chirurgical amelioreaza simptomele compresive. (4)

Cauze si factori de risc

Etiologia tiroiditei Riedel nu este cunoscuta, dar poate fi legata de un grup relativ nou de conditii rare, bolile sistemice legate de IgG4. O teorie a patogenezei postuleaza ca aceasta tiroidita este rezultatul unui proces autoimun. O a doua teorie sustine ca tiroidita Riedel este o conditie primar fibrotica. Totusi, bolile sistemice legate de IgG4 pot unifica cele doua etiologii aparent separate. (5)

Teoria autoimuna

Patogeneza autoimuna pentru tiroidita Riedel este sustinuta de urmatoarele:

• prezenta anticorpilor antitiroidieni la un procent semnificativ de pacienti cu tiroidita Riedel
• caracteristicele patologice ale infiltratului celular incluzand: limfocite, plasmocite si histiocite
• prezenta frecventa a vasculitei focale la examenul anatomo-patologic
• raspunsul favorabil al unui subset de pacienti la tratamentul cu corticosteroizi sistemici.

Totusi, prezenta unei subpopulatii limfocitare normale si a nivelului normal de complement seric pledeaza impotriva mecanismului autoimun. Nivelul ridicat al anticorpilor antitiroidieni poate reflecta expunerea sistemului imun la antigenele sechestrate eliberate de distrugerea parenchimului tiroidian de o conditie primar fibrotica. (8) (3)

Teoria fibrozei primare

Teoria conform careia tiroidita Riedel este o conditie primar fibrotica este sustinuta de asocierea ei cu fibroscleroza multifocala. Acest sindrom idiopatic neobisnuit este caracterizat de fibroza implicand multiple sisteme si organe. Manifestarile extracervicale ale fibrosclerozei multifocale pot cuprinde:

• fibroza retroperitoneala,
• fibroza mediastinala,
• pseudotumora orbitara,
• fibroza pulmonara,
• colangita sclerozanta,
• fibroza glandelor lacrimale
• parotita fibroasa.

Tiroidita Riedel poate fi o manifestare a acestei boli multifocale.

Modificarile histopatologice sunt similare celor observate in fibroscleroza multifocala. In plus, o treime dintre cazuri de tiroidita Riedel au asociat si o fibroscleroza extracervicala. Capacitatea corticosteroizilor sistemici si a tamoxifenului de a inhiba fibrogeneza sustine efectul favorabil al acestui tratament in ambele conditii. (5)

Conditiile asociate IgG4

Acesta este un grup nou de afectiuni care impart simptomatologie similara. Ele au in comun excesul de IgG4. Sunt caracterizate de infiltrate limfoplasmocitare care contin IgG4. Aceste infiltrate conduc in final la fibroza si nivele ridicate ale IgG4. (9)

Semne si simptome

Epidemiologie

Tiroidita Riedel este o conditie rara. Incidenta generala este de 2 cazuri la 100.000 de persoane. Desi predominant raportata la albi, conditia a fost descrisa la toate rasele. Este mai frecvent observata la femei, iar varsta medie de diagnostic este de 47 de ani. (1)

Istoricul bolii

Tiroidita fibroasa este caracterizata de inlocuirea tesutului tiroidian normal de tesut fibrotic dens si extensia acestei fibroze la structurile gatului. Cei mai multi pacienti sunt eutiroidieni, dar hipotiroidismul este observat la aproximativ 30% dintre cazuri. Rar poate apare hipertiroidismul, secundar probabil unei conditii coexistente. Hipoparatiroidismul este rar si reflecta afectarea fibrotica a glandelor paratiroidiene. Paralizia nervului laringian recurent este de asemenea neobisnuita, dar poate fi observata in boala extensiva. Aproximativ o treime dintre pacientii cu tiroidita Riedel au manifestari extracervicale asociate de fibroscleroza multifocala. (7) (1)

Aceste manifestari pot cuprinde urmatoarele:

• fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala
• pseudotumora orbitei, fibroza pulmonara
• colangita sclerozanta, fibroza glandei lacrimale
• parotita fibrozanta. (4)

Examen fizic

Tabloul clinic al bolii este similar celui din carcinomul anaplazic tiroidian. Pacientii observa o masa tiroidiana, nedureroasa, cu dezvoltare rapida. Tumora este dura, fixa si nedureroasa. Caracterul glandei tiroidiene este adesea descris ca fiind pietros sau lemnos. Debutul tiroiditei poate fi brusc, dar cel mai adesea este gradual.

Simptomele compresive locale sunt frecvente si pot cuprinde urmatoarele:

• presiunea sau greutatea gatului, dispnea,
• disfagia, raguseala, tusea, senzatia de asfixie.

Aceste simptome sunt rezultatul cresterii masei tiroidiene sau extensiei procesului fibrotic la structurile adiacente (musculatura, traheea, esofagul, nervul laringian recurent). (8) (4)

Diagnostic

O caracteristica a tiroiditei Riedel este absenta adenopatiei cervicale asociate. Totusi, un diagnostic corect al conditiei necesita biopsia prin chirurgie deschisa. Studiile imagistice sugereaza diagnosticul, dar examenul fizic poate fi nonspecific. Studiile de laborator sunt de asemenea nespecifice. Nivelul hormonului stimulator tiroidian (TSH) trebuie verificat de rutina si mentinut in limitele normale, prin administrare de levotiroxina daca este necesar. Nivelul anticorpilor antitiroidieni (TG-Ab si TPO-Ab) este crescut la 67% dintre cazuri. Nu este insa sigur daca acesti anticorpi sunt patogeni sau daca prezenta lor reflecta expunerea sistemului imun la antigenele eliberate prin distructia fibrotica a parenchimului tiroidian normal. Nivelul de IgG4 poate fi masurat in ser si este crescut la 95% din cazuri. Nivelul poate depasi si de 25 de ori limita normalului. (2)

Studii imagistice

Scanarea CT si IRM:
Marirea glandei tiroidiene afectate si compresia sau invazia structurilor adiacente, cum sunt: muschii, traheea, esofagul sau carotidele, poate fi observata la CT sau IRM. Totusi, aceste studii nu pot diferentia intre tiroidita Riedel si neoplazia tiroidiana invaziva. Scanarea CT arata zonele afectate ale glandei tiroide ca fiind dense. La scanarea IRM glanda afectata este hipodensa. (6)

Ecografia tiroidiana:
Glanda este omogen hipoecogena, cu pierderea demarcarii clare cand exista invazia fibrotica a structurilor vecine.

Biopsia

Biopsia cu ac fin la pacientii cu tiroidita Riedel demonstreaza modificari fibrotice in glanda tiroida, totusi acestea nu pot diferentia cu precizie de modificarile fibrotice adesea asociate carcinomului anaplazic tiroidian. Biopsia este efectuata in cadrul rezectiei chirurgicale a istmului tiroidian, cu rolul de a ameliora simptomele compresive. (8)

Examen histologic:
Portiunea afectata a tiroidei este descrisa ca fiind lemnoasa. Afectarea este adesea unilaterala dar poate fi si bilaterala. Masa tiroidiana este in general bine circumscrisa dar nu incapsulata. Extensia procesului fibrotic la structurile vecine ale gatului determina fixarea masei tiroidiene si pierderea planurilor tisulare. Fibroza poate invada:

• muschii,
• traheea,
• esofagul,
• carotidele,
• glandele paratiroide si
• nervii laringieni.

Cand este incizat, tesutul afectat este relativ avascular, albicios sau gri palid. Macroscopic tiroidita Riedel nu poate fi diferentiata de carcinomul anaplazic. (9)

Criteriile microscopice de diagnostic cuprind:

• proces fibroinflamator care implica o portiune sau toata glanda tiroida
• prezenta extensiei macroscopice sau microscopice a fibrozei in afara capsulei glandei
• infiltrat cu celule inflamatorii fara celule gigante, foliculi limfoizi, oncocite sau granuloame
• prezenta vasculitei ocluzive
• absenta neoplaziei.

Benzi fibroase de colagen infiltreaza portiunea afectata. In final acinii tiroidieni sunt redusi sau obliterati. Un infiltrat celular cu limfocite, plasmocite si eozinofile acompaniaza fibroza. Celulele inflamatorii din peretii arterelor si venelor mici pot produce vasculita locala. Invazia procesului fibroinflamator peste capsula tiroidiana sterge planurile anatomice normale. (7) (2)

Tratament

Raritatea conditiei face impractice studiile controlate asupra terapiei. Recomandarile pentru tratamentul medical se bazeaza in mare pe experienta empirica. Terapia farmacologica cuprinde folosirea: corticosteroizilor, tamoxifenului si a levotiroxinei.

Chirurgia pentru acesti pacienti serveste un scop dublu: stabilirea diagnosticului prin biopsie si ameliorarea compresiei traheale. O rezectie a istmului tiroidian ramane metoda preferata. Chirurgia este indicata cand este necesar prelevarea de tesut pentru diagnostic, tratamentul farmacologic nu este benefic sau simptomele de compresie sunt severe. (5)

Corticoterapia

Terapia cu corticosteroizi este metoda aleasa pentru pacientii cu tiroidita Riedel. Se considera ca acestia actioneaza prin reducerea inflamatiei si inhibarea actiunii citokinelor fibrogenice. Cele mai multe studii arata o reducere a dimensiunii gusei si ameliorarea simptomelor compresive locale, desi unii pacienti nu prezinta niciun beneficiu. (7)

Unii medici considera ca cel mai bun raspuns se obtine la administrarea corticoterapiei in primele stadii ale bolii. Ameliorarea este improbabila la pacientii cu boala avansata, cand portiunile afectate ale tiroidei au fost inlocuite complet cu tesut fibros. Nu s-a ajuns la un consens asupra dozelor corticosteroizilor, totusi se recomanda o doza initiala mare pentru a ameliora simptomele de compresie, urmata de reducerea in cateva luni a dozelor, pana la o doza de mentinere. Eficacitatea terapiei este judecata dupa ameliorarea simptomatica si reducerea nivelului anticorpilor tiroidieni. (8) (4)

Tamoxifenul

A fost folosit la acesti pacienti ca terapie de prima linie, dar si dupa esecul corticoterapiei. Doza uzuala este de 20 mg oral de doua ori pe zi. Datorita raritatii tiroiditei Riedel, nu au fost efectuate studii comparative intre tamoxifen si corticoterapie. Aceasta doza de tamoxifen a redus simptomatologia si dimensiunile tiroidei la scanarea CT. Receptorii estrogenici nu au fost regasiti in tesutul tiroidian, astfel mecanismul de actiune nu a fost propus a fi activitatea antiestrogenica a tamoxifenului, ci mai degraba inducerea transformarii factorului de crestere beta, un inhibitor puternic al fibroblastelor. (9)

Micofenolatul

Este o terapie imunosupresoare folosita adesea pentru a preveni rejectul dupa transplant si/sau in boala grefa versus gazda. A fost folosit in conditii caracterizate de fibroza sistemica. (5)

Levotiroxina

Aceasta terapie este folosita pentru a corecta hipotiroidismul asociat tiroiditei Riedel. Multi medici recomanda nu doar inlocuirea hormonilor tiroidieni, dar si supresia TSH la toti pacientii cu afectati, indiferent de functia tiroidiana. Totusi, nu se cunoaste gradul in care TSH stimuleaza procesul fibroinflamator. Recomandarile supresiei TSH sunt empirice. (8)

Prognostic

Tiroidita Riedel este in general o boala autolimitanta cu un prognostic favorabil. Decesul prin afectarea cailor respiratorii este foarte rar la pacientii tratati. Ocazional, a fost raportata remisiunea spontana. Recaderile pot apare de asemenea. In tiroidita Riedel, morbiditatea este mai frecvent legata de simptomele compresive locale, precum disfagia, raguseala si tusea. Hipotiroidismul este prezent la 30% din cazuri. Invazia fibrotica in structurile anatomice adiacente poate determina infrecvent simptomele legate de paralizia nervului laringian recurent sau hipoparatiroidismul.

O treime dintre pacienti dezvolta cel putin o manifestare extracervicala de fibroscleroza multifocala. La acesti pacienti prognosticul devine cel al fibrosclerozei extracervicale. De aceea, cand se descopera tiroidita Riedel este esentiala investigarea imagistica abdominala si toracica pentru a exclude afectarea altor organe. Fibroscleroza tesuturilor vecine tiroidei poate conduce la morbiditate severa si deces. (1) (5)