Invaginatia intestinala

Invaginatia intestinala este un telescopaj al intestinului in lumenul sau. Varietatea cea mai frecventa este intilnita la sugar. Invaginatia intestinala poate fi ileoileala, ileocecala, ileocolica, ileocecocolica sau mai rar colocolica.

Incidenta invaginatiei intestinale este de 5 cazuri la 1.000 de copii, cu o ratie baieti:fetite de 3:2. Incidenta cea mai mare este la copiii de 9-24 de luni. S-a descris si o incidenta crescuta in functie de sezon, cu virfuri in primavara, vara si mijlocul iernii. Acestea se asociaza cu aparitia gastroenteritelor si a infectiilor tractului respirator superior.

Un sugar de 4-7 luni pina la acel moment in stare generala buna prezinta brusc dureri abdominale, paroxistice, insotite de tipete stridente, care se succed la intervale de minute, oprirea tranzitului pentru materii si gaze, dupa care la citeva ore prezinta un scaun diareeic cu mucozitati si singe.

Fara tratament invaginatia intestinala este fatala. Abdomenul se baloneaza, temperatura urca la 40 de grade, starea generala se altereaza. Examenul clinic pune in evidenta „budinul” - cirnatul de invaginare.

Sub efectul clismei invaginatia se poate reduce. Daca nu se obtine acest rezultat sau daca acesta este doar partial, se intervine chirurgical, se dezinvagineaza blind prin mulgere, nu prin tractiune. Daca nici acest gest nu reuseste sau leziunile sunt ireversibile, se face rezectie. Rezectia este grevata de o mare mortalitate.

La adolescent sau la adult invaginatia intestinala este rara, fiind in general secundara unei tumori, diverticul sau apendicitei. La adult invaginatia ileoileala sau ileocolica este mai frecventa. La adult invaginatia necesita terapie chirurgicala. Daca sunt leziuni parietale intinse sau daca dezinvaginarea este imposibila se recurge la rezectie segmentara urmata de restabilirea tranzitului.
Rata de mortalitate pentru invaginatia intestinala este de 1%. Recurenta dupa manevrele nonoperative de reducere si cele chirurgicale este de 5% si respectiv 1-4%.

Reducerea nonoperativa are rezultate negative in urmatoarele conditii: invaginatia ileocolica, instalarea de lunga durata a simptomelor, hemoragie rectala, esecul reducerii prin clisma baritata, virsta peste 2 ani sau sub 3 luni.
Factorii care indica perforatia intestinala sunt virsta mica si durata lunga a simptomatologiei peste 24 de ore. Riscul de formare de adeziuni postoperative cu obstructia intestinala dupa manevrele de reducere manuale este de 0%, dupa cele chirurgicale este de 5%.

Patogenie

Tumora de invaginatie - boudin este compusa din ansa care se invagineaza, intestinul care o primeste si coletul - segmentul de legatura, format fie prin rasturnarea intestinului receptor - invaginatie prin rasturnare, invaginatie cu cap fix, fie a intestinului invaginat - invaginatie prin prolaps, invaginatie cu cap mobil.

O sectiune printr-un boudin de invaginatie facuta longitudinal il arata a fi compus din trei cilindrii. Capul de invaginatie este format de extremitatea intestinului care se invagineaza, coletul sau inelul de invaginatie fiind zona din intestinul receptor prin care se face invaginatia.

Odata cu intestinul care se invagineaza patrunde si mezenterul ansei respective prin inelul de invaginatie, intre cilindrul intern si cel mijlociu. Pe masura ce invaginatia progreseaza este antrenat tot mai mult mezenter, astfel incit la un moment dat inelul de invaginatie devine agent de strangulare. Primele comprimate sunt venele si limfaticele. Rezulta staza venoasa si limfatica, congestia ansei, edem, secretie de mucus, hemoragie in lumenul intestinal. Staza limfatica explica aparitia adenopatiei mezenterice in dreptul tumorii de invaginatie.

Obliterarea arterelor duce la necrozarea tumorii de invaginatie, iar lumenul intestinal se blocheaza dupa 18-24 de ore de evolutie cu instalarea sindromului ocluziv.
Pe masura ce tumora de invaginatie progreseaza de-a lungul cadrului colic, ea antreneaza tot mai mult mezenter, astfel incit portiunea de mezenter ramasa libera se scurteaza tot mai mult, ceea ce face ca tumora de invaginatie sa fie atrasa spre linia mediana, profund si paravertebral, apropiindu-se de insertia mezenterului.

Din acest motiv tumorile de invaginatie cu progresie lunga trebuie cautate in hemiabdomenul sting, catre coloana vertebrala, sub dreptul abdominal si nu in flanc, la locul obisnuit al colonului descendent.

Tipuri anatomice de invaginatie intestinala

Se disting patru tipuri anatomice de invaginatie intestinala.

Invaginatia intestinului gros cu doua variante

• Invaginatia ceco-colica este cea mai frecventa. In mod curent este denumita ileocecala, dar termenul de ceco-colica este mai logic, tinind cont de derularea faptelor. Capul de invaginatie este constituit din valva ileo-cecala si de portiunea vecina a cecului. El progreseaza prin rasturnarea colonului, invaginatie cu inel mobil. Uneori acest tip de invaginatie se produce cu debut nu din regiunea ileo-cecala, ci din zona fundica a cecului, dintr-o boselura cecala.
• Invaginatia colo-colica este rara, nu intereseaza cecul, se produce de obicei la nivelul transversului care este mobil.

Invaginatiile ileo-colice urmeaza ca frecventa celor ceco-colice. Ileonul se invagineaza in cec traversind valvula lui Bauhin care devine inel de invaginatie. Inelul ramine fix, progresia invaginatiei realizindu-se prin prolabarea ileonului realizind o varianta cu cap mobil.

Invaginatiile ileo-ileale debuteaza pe intestinul subtire si pot progresa trecind prin valvula lui Bauhin in colon, realizind o invaginatie cu 5 cilindrii.

Invaginatiile izolate ale apendicelui sau ale diverticului Meckel sunt exceptionale la sugar.

Cauze si factori de risc

Perioada de virsta de 3-9 luni, cind frecventa invaginatiei este maxima, corespunde unei cresteri mai rapide a cecului, pina atunci mai apropiat ca dimensiuni de ileon.

Factorii favorizanti pentru invaginatia intestinala la sugar cuprind:

• perioada 6-24 de luni de viata cind intestinul se dezvolta in dimensiuni
• prezenta bolii diareice acute
• schimbarea regimului alimentar prin trecerea de la unul lactat la cel de fainoase
• intirzierea in procesul de coalescenta a mezourilor
• persistenta mezenterului comun.

Factorii favorizanti pentru invagiantia intestinala la copilul mare si adult cuprind:

• diverticul Meckel, polipi, tumori intestinale
• invaginatia apendixului in apendicita
• ghem de ascarizi
• ocluzia intestinala de lata etiologie poate produce invaginatie subiacenta sediului ocluziei
• peristaltica anormala secundara ulceratiilor
• prezenta de tesut pancreatic ectopic intestinal
• endometrioza, boala inflamatorie intestinala
• adeziunile intestinale, cetoacidoza diabetica care altereaza mobilitatea intestinala
• fibroza chistica, sindromul Peutz-Jeghers
• esofagojejunostomia Roux-en-Y.

Semne si simptome

Din punct de vedere simptomatic si evolutiv trebuie sa se faca diferenta intre invaginatia intestinala acuta a sugarului si cea cronica sau subacuta a copilului mare.

Invaginatia intestinala a sugarului

Cele mai frecvente invaginatii se intilnesc intre 3 si 9 luni si afecteaza electiv baietii, de doua ori mai frecvent decit fetitele.

Durerile
Prima criza dureroasa survine in plina stare de sanatate aparenta: copilul are un tipat sfisietor care alerteaza mama, isi crispeaza miinile, isi agita gambele. Criza dureaza 3-5 minute apoi sugarul se linisteste. Crizele dureroase survin apoi la 10-30 de minute interval, dar de mica intensitate.

Varsaturile
Prima varsatura insoteste de obicei prima criza dureroasa. Ele sunt mai putin frecvente decit crizele dureroase si la inceput au un caracter alimentar. In aceasta perioada varsaturile nu sunt expresia ocluziei ci sunt declansate prin iritatia mezenterului ansei care se invagineaza.
Urmeaza un interval liber de citeva ore, dupa care varsaturile reapar, de data aceasta fiind expresia ocluziei la 18-24 de ore de la debut. Semnificativ pentru diagnostic este faptul ca incepind de la prima varsatura, copilul are un refuz alimentar complet prin intoleranta gastrica. Incercind sa i se dea un biberon cu lapte sugarul il refuza - semnul biberonului.

Emisiunile de singe prin anus pot fi precoce, la 2-3 ore de la debutul crizelor dureroase, dar de obicei apar la 8-10 ore sau mai tirziu. In unele forme emisiunea de singe poate lipsi complet. Cantitatea de singe eliminata poate fi minima sau ceea ce se elimina are caractere variate, nefiind vorba numai de singe rosu proaspat. Se pot elimina mucozitati, o serozitate singerie, citeva trenee brune sau brun-rosii.

Ocluzia se adauga triadei simptomatice clasice, dar numai in faza tardiva si uneori nici atunci, cum este cazul unor invaginatii ceco-colice, putin strinse, care pot evolua pina la exteriorizarea boudin-ului prin anus fara a produce ocluzie.

Examenul fizic

Meteorismul abdominal este inconstant.

Semnul lui Dance consta in depresibilitatea fosei iliace drepte prin absenta de aici a cecumului deplasat de progresia invaginatiei. La sugar insa nu are valoare decit semnul lui Dance inversat, adica o impresie de plenitudine a fosei iliace drepte in raport cu cea stinga, deoarece ileonul dilatat vine sa ia locul cecului si colonului drept.
Palparea tumorii de invaginatie este posibila in 50-60% din cazuri. Ea se palpeaza intre crizele dureroase sau in somn, sub forma unei tumori alungite, cilindrice, uneori usor curbata, elastica sau dura, in general mobilizabila. Cautarea trebuie sa fie sistemativa, palparea ei pune diagnosticul de certitudine.

Poate fi localizata:

• in fosa iliaca dreapta, boudin-ul se palpeaza foarte rar, iar descoperirea unui mic boudin la acest nivel trebuie sa ridice suspiciunea unei invaginatii ileoileale
• in regiunea hipocondrului drept, boudin-ul se ascunde sub ficat si rareori este posibila afirmarea sa in aceasta pozitie
• in epigastru este foarte usor palpabil
• in hemiabdomenul sting, boudin-ul se palpeaza de obicei in flanc, sub marele drept abdominal.

Tuseul rectal efectuat de obicei cu auricularul are un interes capital deoarece deseori aduce singe pe deget, chiar inainte de aparitia primei emisiuni spontane. Caracterul singelui poate fi ciocolatiu, cu mucozitati sau serozitati sanguinolente. Uneori prin tuseul rectal poate fi perceput boudin-ul de invaginatie care da degetului aceeasi senzatie ca si colul uterin.
Daca boudin-ul nu se simte deoarece nu a ajuns inca cu progresia sa atit de departe, poate fi totusi perceput la tuseul rectal combinat cu palparea abdominala cind impins fiind in jos se simte la deget ca o coarda transversala.

Semnele generale

Sunt variabile, neavind nimic caracteristic. Faciesul este de obicei normal, poate in unele forme clinice sa prezinte o palpare frapanta.
Formele clinice pot fi descrise din punctul de vedere al evolutiei si din punct de vedere al tipului anatomic.

Din punct de vedere evolutiv, in afara formei tipice descrise, forma acuta se mai pot intilni:

• forme subacute fara ocluzie neta, cu o evolutie mai lenta
• forme cronice rare, evoluind cu simptomatologie gastro-enterica, dominate de varsaturi sau simptomatologie entero-colitica, dominate de diaree si mucozitati sanguinolente
• formele recidivante sunt mai frecvente, caracterizate prin mici crize dureroase abdominale care dispar spontan. Adevaratele recidive se intilnesc insa dupa interventia chirurgicala pentru o invaginatie si acestea au un tablou clinic tipic: survin la citeva saptamini sau luni de la prima interventie
• dezinvaginarea spontana poate surveni tradusa clinic prin faptul ca debutul tipic de invaginatie, totul reintra in normal fara a se mai repeta vreun simptom.

Absenta unui semn functional capital poate duce la intirzierea diagnosticului. Durerile pot ramine moderate si rare sau pot lipsi complet.
Invaginatia intestinala a copilului mare si adultului.

La copil simptomatologia nu este particulara ca in forma acuta a sugarului, ea permitind diferentierea a patru tablouri clinice diferite.

Formele clinice simulind apendicita

Poate fi simulata o apendicita acuta banala. Orice simptom de criza apendiculara fara febra, cu semne localizate in hipocondrul drept trebuie suspicionat de invaginatie. Examenul fizic comporta citeva particularitati: durerea provocata de apararea musculara este localizata fie in hipocondrul drept, fie preombilical.

Forma simulind apendicita toxica cu absenta febrei
Ceea ce frapeaza este aspectul de stare toxica profunda cu ochii incercanati, facies alterat, puls rapid. Datorita faptului ca la acesti copii intotdeauna lipseste apararea musculara, se poate palpa mult mai frecvent boudin-ul de invaginatie.

Forma dureroasa recidivanta este forma cronica la care simptomele se reduc numai la dureri care apar in crize repetate, la distanta de citeva zile, putind dura 2-3 luni.

Forma acuta tipica asemanatoare cu cea a sugarului este rara la copil. De cele mai multe ori singerarea lipseste.

Forma tumorala debuteaza cu colici abdominale mai mult sau mai putin violente, intermitente, urmate de tulburari digestive: anorexie, greata, varsaturi, diaree.

Diagnostic

Studii de laborator

Hemoleucograma poate arata leucocitoza in caz de gangrena intestinala. In functie de durata invaginatiei si asocierea cu varsaturi si hemoragii intestinale, investigatiile de laborator pot detecta dezechilibre electolitice, deshidratarea, anemia. Aceste studii biochimice si hematologice nu sunt specifice pentru invaginatia intestinala.

Studii imagistice

Radiografia abdominala pe gol in ortostatism, fata si profil nu da informatii de obicei decit in faza tardiva de ocluzie. Ocazional se pot observa anse dilatate, nivele aer-lichid, opacifieri in cadranul colic drept.

Examinarea prin clisma baritata este insa decisiva pentru diagnostic, vizualizind boudin-ul cu imagini caracteristice. Pe radiografia de profil apare imaginea de cupa, bident sau mai rar trident, datorita mularii bariului pe capul convex al boudin-ului. Pe radiografia de fata imaginea este cocarda, adica un disc alb corespunzind capului de invaginatie, inconjurat de un cerc negru de bariu in lumenul boudin-ului.

Echografia abdominala evidentiaza semnul tintei vizibil pe sectiune transversa si semnul pseudo-renal in sectiune longitudinala.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: gastroenterita, enterocolita ulcero-hemoragica, dizenteria, ulcerul diveticular Meckel, apendicita, polipul intestinal, prolapsul mucos anal hemoragic, purpura Henoch-Schonlein, hernia strangulata, volvulus.

Tratament

Terapia medicala

Cuprinde prinderea unei linii venoase si inceperea rehidratarii parenterale cu solutii cristaloide. Se plaseaza o sonda Foley pentru a ghida resuscitarea prin fluide. Se va plasa si un tub naso-gastric pentru suctiunea intestinala. Se administreaza antibiotice cu spectru larg de actiune in caz de suspicionarea unei perforatii si a unui sepsis.

Terapia radiologica

Tratamentul este de maxima urgenta. La toti sugarii cu invaginatie intestinala confirmata radiologic se va incerca dezinvaginarea prin clisma baritata sau prin insuflatie aerica sub presiune controlata. Recent se practica dezinvaginarea prin clisma cu apa sub control ecografic, ceea ce reduce riscul de iradiere al pacientului si al echipei medicale. Cind clisma terapeutica are succes, rezultatele sunt vazute imediat. Copilul adoarme linistit aproape imediat iar obstructia este remediata, permitind adoptarea unei diete normale.

Pentru localizarile colice succesul dezinvaginarii radiologice este de 80%. Vechimea invaginatiei, abundenta singelui eliminat, gradul de progresie al boudin-ului nu constituie contraindicatii ale dezinvaginarii radiologice. Exceptie face invaginatia veche, cu semne de ocluzie si reactie peritoneala.

Daca diagnosticul este incert iar examenul radiologic nu-l confirma, copilul va fi tinut sub observatie si va fi externat numai dupa ce are un scaun normal si cel putin doua prinzuri fara niciun incident.
Daca sindromul clinic in invaginatia intestinala este cert, dar nu este confirmat radiologic, interventia se impune deoarece poate fi vorba de o invaginatie ileo-ileala.

Terapia chirurgicala

Esecul categoric al dezinvaginarii radiologice impune interventia chirurgicala.

Dezinvaginarea manuala

Incizia clasica abdominala este paraombilicala dreapta. Se va incerca dezinvaginarea manuala prin mulgere usoara a intestinului. Presiunea exercitata asupra intestinului trebuie sa fie usoara pentru a preveni riscul de perforatie. Daca reducerea manuala este efectuata cu succes se va face si apendicectomia daca apendixul este afectat. Riscul de recurenta invaginatia intestinala in reducerea manuala este sub 5%.

Rezectia chirurgicala

Daca reducerea manuala nu este posibila sau este prezenta perforatia, se va efectua o rezectie segmentala cu o anastomoza termino-terminala. La copii rezectia este grevata de o mortalitate crescuta.

Prognostic

Mortalitatea pacientilor cu invaginatia intestinala este sub 1%. Recurenta dupa tehnicile nonchirurgicale de dezinvaginare este de 5%.

Criteriile care reduc rata de succes a reducerii nonoperative cuprind:

• invaginatia ileoileo-colica, singerarile rectale
• durata lunga a tabloului clinic peste 24 de ore, deshidratare peste 5 %
• esecul reducerii cu clisma baritata, virsta sub 3 luni sau peste 2 ani.