Invaginatia intestinala

Invaginatia intestinala este un telescopaj al intestinului in lumenul sau. Varietatea cea mai frecventa este intilnita la sugar. Poate fi ileoileala, ileocecala, ileocolica, ileocecocolica sau mai rar colocolica.

Incidenta invaginatiei intestinale este de 5 cazuri la 1000 de copii, cu o ratie baietei:fetite de 3:2. Incidenta cea mai mare este la copii de 9-24 de luni. S-a descris si o incidenta crescuta in functie de sezon, cu virfuri in primavara si vara si mijlocul iernii. Acestea se asociaza cu aparitia gastroenteritelor si a infectiilor tractului respirator superior.

Un sugar de 4-7 luni pina la acel moment in stare generala buna prezinta brusc dureri abdominale, paroxistice, insotite de tipete stridente, care se succed la intervale de minute, oprirea tranzitului pentru materii si gaze, dupa care la citeva ore prezinta un scaun diareeic cu mucozitati si singe.

Fara tratament evolutia este fatala. Abdomenul se baloneaza, temperatura urca la 40 de grade, starea generala se altereaza. Examenul clinic pune in evidenta „budinul”-cirnatul de invaginare.

Sub efectul clismei invaginatia se poate reduce. Daca nu se obtine acest rezultat sau daca acesta este doar partial, se intervine chirurgical, se dezinvagineaza blind prin mulgere, nu prin tractiune. Daca nici acest gest nu reuseste sau leziunile sunt ireversibile se face rezectie. Rezectia este grevata de o mare mortalitate.

La adolescent sau la adult invaginatia este rara, fiind in general secundara unei tumori, diverticul sau apendicitei. La adult invaginatia ileoileala sai ileocolica este mai frecventa. La adult invaginatia necesita terapie chirurgicala. Daca sunt leziuni parietale intinse sau daca dezinvaginarea este imposibila se recurge la rezectie segmentara urmata de restabilirea tranzitului.
Rata de mortalitate a invaginatiei intestinale este de 1%. Recurenta dupa manevrele nonoperative de reducere si cele chirurgicale este de 5% si respectiv1-4%.

Reducerea nonoperativa are rezultate negative in urmatoarele conditii: invaginatia ileocolica, instalarea de lunga durata a simptomelor, hemoragie rectala, esecul reducerii prin clisma baritata, virsta peste 2 ani sau sub 3 luni.
Factorii care indica perforatia intestinala sunt virsta mica si durata lunga a simptomatologiei peste 24 de ore. Riscul de formare de adeziuni postoperative cu obstructia intestinala dupa manevrele de reducere manuale este de 0%, dupa cele chirurgicale este de 5%.

Patogenie

Tumora de invaginatie-boudin este compusa din ansa care se invagineaza, intestinul care o primeste si coletul-segmentul de legatura, format fie prin rasturnarea intestinului receptor-invaginatie prin rasturnare, invaginatie cu cap fix, fie a intestinului invaginat-invaginatie prin prolaps, invaginatie cu cap mobil.

O sectiune printrun boudin de invaginatie facuta longitudinal il arata a fi compus din trei cilindrii. Capul de invaginatie este format de extremitatea intestinului care se invagineaza, coletul sau inelul de invaginatie fiind zona din intestinul receptor prin care se face invaginatia.

O data cu intestinul care se invagineaza patrunde si mezenterul ansei respective prin inelul de invaginatie, intre cilindrul intern si cel mijlociu. Pe masura ce invaginatia progreseaza este antrenat tot mai mult mezenter, astfel incit la un moment dat inelul de invaginatie devine agent de strangulare. Primele comprimate sunt venele si limfaticele. Rezulta staza venoasa si limfatica, congestia ansei, edem, secretie de mucus, hemoragie in lumenul intestinal. Staza limfatica explica aparitia adenopatiei mezenterice in dreptul tumorii de invaginatie.

Obliterarea arterelor duce la necrozarea tumorii de invaginatie, iar lumenul intestinal se blocheaza dupa 18-24 de ore de evolutie cu instalarea sindromului ocluziv.
Pe masura ce tumora de invaginatie progreseaza de-a lungul cadrului colic, ea antreneaza tot mai mult mezenter, astfel incit portiunea de mezenter ramasa libera se scurteaza tot mai mult, ceea ce face ca tumora de invaginatie sa fie atrasa spre linia mediana, profund si paravertebral, apropiindu-se de insertia mezenterului.

Din nacest motiv tumorile de invaginatie cu progresie lunga trebuiesc cautate in hemiabdomenul sting, catre coloana vertebrala, sub dreptul abdominal si nu in flanc, la locul obisnuit al colonului descendent. Invaginatiile cu cap fix si inel mobil, de obicei cecocolice, avind inelul larg constituie invaginatia cu progresie lunga.

Se disting patru tipuri anatomice de invaginatie intestinala.

Invaginatia intestinului gros cu doua variante:
Invaginatia ceco-colica cea mai frecventa. In mod curent este denumita ileocecala, dar termenul de ceco-colica este mai logic, tinind cont de derularea faptelor. Capul de invaginatie este constituit din valva ileo-cecala si de portiunea vecina a cecului. El progreseaza prin rasturnarea colonului, invaginatie cu inel mobil. Uneori acest tip de invaginatie se produce cu debut nu din regiunea ileo-cecala ci din zona fundica a cecului, dintro boselura cecala.

Invaginatia colo-colica este rara, nu intereseaza cecul, se produce de obicei la nivelul transversului care este mobil.

Invaginatiile ileo-colice urmeaza ca frecventa celor ceco-colice. Ileonul se invagineaza in cec traversind valvula lui Bauhin care devine inel de invaginatie. Inelul ramine fix, progresia invaginatiei realizindu-se prin prolabarea ileonului realizind o varianta cu cap mobil.

Invaginatiile ileo-ileale debuteaza pe intestinul subtire si pot progrese trecind prin valvula lui Bauhin in colon, realizind o invaginatie cu 5 cilindrii.

Invaginatiile izolate ale apendicelui sau ale diverticului Meckel sunt exceptionale la sugar.