Hernia strangulata

Strangularea reprezinta complicatia majora a herniilor externe, interne si eventratiilor. Prezenta in sacul herniar a unui segment intestinal si strictiunea sa antreneaza o ocluzie grava ce poate conduce rapid in doar 6 ore la necroza ansei herniate.

Hernia strangulata reprezinta o urgenta abdominala ce necesita un diagnostic si un tratament rapid.

Se considera ca aproximativ 6% din totalul herniilor externe ajung la strangulare. Frecventa strangularii variaza cu tipul de hernie: 30-40% din cele femurale, 5-8% din cele ombilicale si 3-5% din cele inghinale. Totusi, in practica, hernia inghinala strangulata este cel mai des intilnita, datorita frecventei mari a acesteia.

Tabloul clinic pentru hernia strangulata cuprinde distensia dureroasa a herniei, aceasta nu poate fi manevrata manual prin peretele abdominal, greata, varsaturi si simptome ale obstructiei intestinale. Ischemia vasculara determinata de strangularea herniei conduce la perforatie intestinala si peritonita.

Hernia strangulata poate sa apara la orice virsta, dar se produce frecvent intre 40-80 de ani, cu un maximum de frecventa in decada a sasea de viata. Se constata o frecventa mai mare a cazurilor de hernie strangulata la bolnavii virstnici. Sexul barbatesc este mai des afectat. Eventratiile strangulate apar mai frecvent la femei.

Fiind vorba de o complicatie care se poate agrava in scurt timp prin necroza ansei strangulate, stabilirea cit mai precoce a diagnosticului de strangulare herniara constituie cea mai buna metoda de scadere a mortalitatii si morbiditatii postoperatorii.

Complicatiile majore secundare in hernia strangulata a unui segment de intestin cuprind: ocluzia intestinala, peritonita, flegmonul piostercoral, complicatiile pulmonare si stenozele intestinale tardive.

Tratamentul in hernia strangulata recenta de cel mult 6 ore se procedeaza la reducerea herniara prin taxis, dupa o prealabila sedare a pacientului. Esecul reducerii prin taxis precum si strangularile mai vechi de 10-12 ore vor fi rezolvate chirurgical. In mod normal interventia se efectueaza sub anestezie generala, dar se poate apela si la anestezia locala sau locoregionala, in functie de teren.

Prognosticul este in general favorabil. Acesta este dependent de mai multi factori, cum ar fi: durata de la debut la interventie, necesitatea rezectiei intestinale, virsta si terenul bolnavului si complicatiile aparute: peritonita.

Patogenie

Strangularea consta in angajarea in sacul herniar a unui continut mai voluminos, care devine ireductibil. Organele herniate se edematiaza datorita stazei venoase si inelul musculo-aponevrotic devenit prea ingust nu mai permite reintegrarea in abdomen a continutului sacului.
In producerea strangularii, in afara efortului, ca element determinant, un rol important il au inelul fibros (pentru hernia crurala si ombilicala) si gitul sacului (hernia inghinala). Strangularea in interiorul sacului herniar apare in herniile ombilicale si inghinoscrotale voluminoase, fie prin diafragmul ce compartimenteaza sacul, care imbraca un aspect multidiverticular, fie prin aderente, bride sau aglutinari ale anselor, secundare unor procese inflamatorii cronice.

Ca factor predispozant, strangularea apare de obicei la bolnavii cu hernii vechi, purtatori de bandaje herniare, la cei cu hernii ireductibile, voluminoase.
Cresterea brusca a presiunii intraabdominale, consecutiva unui efort de intensitate variabila poate forta o cantitate mai mare de ansa viscerala sa patrunda in sacul herniar. Elasticitatea relativa a structurilor aponevroticofasciale de la nivelul coletului sacului antreneaza o jena importanta in circulatia venoasa si limfatica de intoarcere. Edemul care rezulta mareste constrictia si staza, instalindu-se un cerc vicios care suprima si circulatia aretriala, prin compresie sau tromboza si conduce spre leziuni viscerale ireversibile - necroza tisulara.

Leziunile ce se produc prin strangularea herniara privesc sacul (care apare globulos, destins, rosu-violaceu) si continutul sau: lichid cu aspect variabil (de la serocitrin la tulbure, fetid, intotdeauna septic) si viscerele herniate (intestin subtire 60-80% din cazuri, epiplon 15% din cazuri, colon 5% din cazuri).

Intestinul strangulat trece prin trei stadii evolutive care pot fi recunoscute intraoperator:

• perioada de congestie cu intestin viabil
• perioada de echimoza, caracterizata prin fenomene ischemice
• perioada de gangrena si perforatie, aspect de frunza vestejita a ansei cu perete subtire, flasc, friabil.

La nivelul santului de strangulare leziunile sunt maxime si mai avansate cu un stadiu fata de restul ansei intestinale strangulate. Perforatia ansei strangulate in spatiul inchis al sacului herniar produce o colectie purulenta fecala - flegmon piostercoral - care poate evolua un timp local, fara comunicare cu marea cavitate peritoneala, determinind fenomene inflamatorii, de obicei evidente la nivelul tesuturilor din jur.
Intervalul de timp in care se ajunge la gangrena ansei intestinale variaza in functie de intensitatea constrictiei si alti factori circulatori, fiind descrise situatii in gare gangrena apare dupa 3-4 ore.

Cauze si factori de risc

Factorii predispozanti pentru strangularea unei hernii deja existente cuprind:

• efortul fizic, formare de aderenta, bride inflamatorii
• apare la bolnavii vechi, purtatori de bandaje herniare
• in hernii ireductibile, voluminoase.

Semne si simptome

Simptomele se instaleaza brusc, de obicei dupa un efort fizic la un vechi purtator de hernie, printr-o durere vie, cu intensitate maxima la nivelul pediculului, asociata cu ireductibilitatea si sensibilitatea crescuta a tumorii herniare. Rapid se adauga greturile, varsaturile, oprirea tranzitului intestinal pentru materii si gaze, conturind tabloul clinic de ocluzie intestinala care impune cercetarea atenta a tuturor zonelor herniare.

Examenul obiectiv evidentiaza o formatiune tumorala dura, sub tensiune, ireductibila, situata intr-o zona herniara fara impulsiune la tuse. La palpare tumora este dureroasa, cu un punct de maxim la nivelul pediculului, iar la percutie este in general mata.

Semnele generale constau din tahicardie, hipotensiune, oligurie, semne se deshidratare, ce apar tardiv si nu trebuie asteptate pentru stabilirea diagnosticului. Bolnavul sucomba in 3-4 zile prin soc ocluziv sau peritonita generalizata prin perforatia ansei strangulate.

Tabloul clinic al ansei strangulate variaza mult in functie de organul implicat si de timpul scurs de la strangulare. Se descriu de la semne minime pina la semnele de ocluzie grava cu varsaturi fecaloide, meteorism accentuat, hipotensiune, anurie. Strangularea epiplonului produce de obicei greata, varsaturi, uneori distensie abdominala prin ileus paralitic de etiologie algica.

Sunt unele situatii clinice particulare in care diagnosticul de strangulare herniara este mai dificil si se pune cu intirziere. In aceste cazuri prezenta formatiunii tumorale scapa examenului, semnele de ocluzie intestinala dominind tabloul clinic.
In general este vorba de femei obeze, in virsta, mai frecvent purtatoare de hernii femurale, la care o formatiune tumorala mica este greu de decelat. In situatiile in care fenomenele ocluzive domina scena clinica, pe linga examenul abdomenului, cercetarea sistematica si foarte minutioasa a orificiilor herniare este obligatorie.

In strangularea herniara prin pensare laterala (fara tumora palpabila si cu tranzit intestinal pastrat) diagnosticul este de asemenea dificil. In hernia obturatorie strangulata, alaturi de semnele clinice de ocluzie intestinala, durerea iradiaza pe fata interna a coapsei in teritoriul nervului obturator - semnul Romberg, iar la tuseul rectal sau vaginal se poate palpa o masa tumorala pe peretele pelvin in apropierea foramenului obturator.

Forme clinice particulare

Pensarea laterala - hernia Richter se caracterizeaza prin strangularea doar a unui segment din marginea antimezenterica a ansei, fara obliterarea completa a lumenului intestinal. Este intilnita in 15% dintre herniile femurale strangulate si doar in 5% dintre celelalte tipuri de hernie. Semnele de ocluzie pot lipsi.

Strangularea retrograda - hernia Maydl sau hernia in W consta in existenta a doua anse normale in sacul herniar si a unei anse intermediare strangulate in abdomen. Rar ansele din sac sunt si ele strangulate.

Hernia Littre se refera la situatia in care un diverticul Meckel se stranguleaza in sacul herniar.

Evolutie si complicatii

Ocluzia intestinala apare de regula in majoritatea cazurilor de hernie strangulata. Poate fi incompleta la cei cu pensare laterala si poate lipsi cind in sacul herniar se gaseste numai epiploon, dar si in acest caz se poate produce un ileus paralitic.

Peritonita se produce ca urmare a patrunderii lichidului septic din sacul herniar in cavitatea peritoneala sau ca urmare a perforatiei unei anse gangrenate.

Flegmonul piostercoral apare prin infectarea lichidului sacului herniar si a planurilor superficiale, secundar perforatiei ansei. Se poate deschide la exterior rezultind o fistula intestinala.

Complicatiile pulmonare cuprind: pneumonii de aspiratie, bronhopneumonii, embolii pulmonare, iar cele renale - insuficienta renala. Acestea sunt nespecifice pentru hernia strangulata.

Stenozele intestinale tardive sunt secundare cicatrizarii leziunilor ischemice ale ansei strangulate.

Diagnostic

Explorarile paraclinice furnizeaza date utile pentru diagnostic, dar mai ales pentru aprecierea rasunetului afectiunii asupra organismului.

Studii de laborator

• hemoleucograma poate arata leucocitoza sugestiva pentru strangularea herniei
• evaluarea electrolitica si a hidratarii este importanta pentru evidentierea deshidratarii, mai ales la pacientii cu varsaturi si greata
• analiza urinii poate evidentia oligurie, cresterea creatininei serice, urina concentrata.

Studii imagistice

Radiografia abdominala pe gol evidentiaza distensia aerica intestinala sau imagini hidroaerice. Uneori poate decela prezenta intestinului in sacul herniar.

Diagnosticul diferential se face pentru hernia inghinala strangulata cu: adenita inghinala, torsiunea unui testicol ectopic, abcesul scrotal, abcesul canalului Nuck la femeie.
Pentru hernia femurala strangulata se va face cu: tromboflebita crosei venei safene interne, abcesul psoasului, adenita ganglionului Cloquet. Alte diagnostice diferentiale includ: chistul de cordon spermatic sub tensiune, hidrocel testicular, orhiepididimita acuta, hematomul scrotal traumatic, torsiunea de testicul necoborit congenital, strangularea cornului vezicii urinare.

Tratament

In hernia strangulata terapia chirurgicala este unica alternativa. Taxisul comporta riscuri mari, motiv pentru care metoda a fost parasita.

In mod normal interventia se efectueaza sub anestezie generala, dar in functie de teren se poate apela la anestezia locala sau locoregionala. Incizia va fi aleasa in functie de varietatea topografica, centrindu-se pe formatiunea herniara. Ea va fi suficient de larga pentru a permite explorarea sacului, a inelului de strangulare si exteriorizarea continutului. Daca s-a efectuat o laparotomie prin eroare diagnostica, pentru o ocluzie prin hernie strangulata necunoscuta, pentru ridicarea factorului de strangulare poate fi necesara inca o incizie electiva.

Deschiderea sacului se va face cu prudenta si se va evacua lichidul de ascita serohemoragica, din care se vor preleva mostre pentru examenul bacteriologic si antibiograma. Sectionarea inelului de strangulare necesita o buna expunere si protejarea ansei intestinale ce se afla in strins contact cu acesta, evitind reintegrarea intempestiva a viscerului herniat.

Daca aceasta s-a produs inaintea aprecierii vitalitatii ansei este obligatoriu sa fie recuperata. In cazurile usoare ansa se poate exterioriza si va fi explorata derulind ambele capete din vecinatatea zonei strangulate, pentru a decela o strangulare retrograda. In cazurile dificile cind accesul nu este suficient, se va face o herniolaparotomie pentru explorarea corecta si completa a intestinului strangulat.

Dupa eliberarea inelului de strangulare se inveleste intestinul intr-o compresa umeda si se infiltreaza mezoul cu novocaina, urmarindu-se revitalizarea ansei. Daca aspectul ansei revine la normal, miscarile peristaltice reapar si pulsatiile arteriale sunt prezente, intestinul este viabil si se va reintroduce in cavitatea peritoneala.

Intestinul neviabil sau a carei viabilitate este indoielnica va fi rezecat, restabilindu-se tranzitul printr-o anastomoza termino-terminala.
Refacerea peretelui abdominal se face dupa unul dintre procedeele specifice tipului de hernie. Datorita riscului crescut de infectie nu se vor folosi proteze.

In cazurile rare de flegmon herniar se impune un abord combinat. In timpul abdominal se rezeca ansa aferenta si eferenta la distanta de orificiul herniar, capetele dinspre sac se leaga si se reface continuitatea intestinului. In timpul herniar se deschide, dupa izolare, sacul, se evacueaza lichidul purulent, se extrage ansa strangulata, dupa sectiunea inelului si se spala plaga.

Cura herniei este urmata de un drenaj larg. Inchiderea plagii se va realiza prin sutura secundara. Epiploonul strangulat infarctat va fi rezecat dupa ce s-a verificat daca nu adera la alte organe, transa de sectiune fiind ligaturata cu fire transfixiante.
In cazul herniilor ombilicale voluminoase strangulate este de preferat sa se deschida peritoneul la distanta in zona sanatoasa si sa se elibereze continutul sau retrograd.

Se va evita:

• temporizarea sub pretextul unei stari generale alterate a interventiei
• reducerea intempestiva prin taxis a unei hernii strangulate
• rezectia abuziva a unui intestin viabil
• reintegrarea in abdomen a intestinului neexplorat sau cu viabilitate incerta.

Prognostic

Gravitatea strangularii tine de riscul inevitabil al necrozei viscerelor din sac. Daca sacul contine epiploon, urmarile vor fi relativ simple. Daca el contine intestin subtire sau colon, evolutia duce la necroza si apoi la perforatie.

Prognosticul este in general favorabil, dar este dependent de mai multi factori, cum ar fi: durata de la debut la interventie, necesitatea rezectiei intestinale, virsta si terenul bolonavului.