Paraplegia spastica ereditara

Paraplegia spatica ereditara denumita paraplegia spastica familiala sau boala Strumpell-Lorrain nu este o boala unica ci un grup de afectiuni in care principala caracteristica este spasticitatea progresiva a membrelor inferioare datorata disfunctiei tractului piramidal. Este uneori descrisa a nu afecta tracturile senzoriale sau a le afecta mai tardiv in evolutia bolii. Pot fi prezente si alte conditii in afara de spasticitatea progresiva dar acestea sunt considerate complicatii ale bolii si doar paraplegia spastica este intrinseca conditiei patologice.

Caracteristica neuropatologica majora a bolii este degenerarea axonala care este maxima in portiunile terminale ale tractelor cele mai lungi descendente si ascendente. Acestea cuprind tractele corticospinale incrucisate si directe ale picioarelor si fasciculul gracilis. Tractul spinocerebelar este implicat intr-un grad mai mic. Corpii celulari ai neuronilor din fibrele care degenereaza sunt prezervati si nu exista dovezi ale demielinizarii primare. Pierderea cornului spinal anterior este observata in unele cazuri. Ganglionii radacinilor dorsale, posterioare si nervii periferici sunt normali.

Spasticitatea in membrele inferioare unica este descrisa drept paraplegie spastica ereditara pura. Pe de alta parte boala este clasificata ca fiind complexa sau complicata cind este asociata cu alte semne neurologice incluzind:

• ataxia
• retardul mental
• dementa
• semne extrapiramidale
• disfunctie vizuala
• epilepsie cu semne extraneurologice.

Formele complicate sunt diagnosticate drept paraplegie spastic ereditara cind semnele piramidale sunt predominante. Aceasta clasificare totusi este subiectiva iar pacientii cu boala complexa sunt uneori diagnosticati avind ataxie cerebelara, retard mental sau leucodistrofie.

Ereditatea bolii poate fi X-lincata, autosomal recesiva sau autosomal dominant. Cea mai utila clasificare a bolii este astazi cea dupa modelul ereditar si link-ajul genetic. Diferentierea clinica dintre formele pure si cele complicate ale bolii au oarecare utilitate totusi virsta de debut nu are o relatie clara cu genotipul bolii.

Diagnosticul bolii se bazeaza pe istoricul familial, pe prezenta sau absenta semnelor aditionale si excluderea altor cauze nongenetice de spasticitate, cele din urma fiind in mod particular importante in cazurile sporadice. Testarile genetice specializate tintind cunosterea mutatiilor genetice sunt disponibile in unele centre specializate. Studiul RMN spinal si cerebral este o procedura importanta pentru a exclude alte conditii neurologice frecvente cum este scleroza multipla, dar si pentru a detecta anomaliile asociate cum este atrofia cerebelara sau a corpului calos ca si anomaliile materiei albe.

Desi boala este progresiva si debuteaza de obicei in membrele inferioare si se extinde la alti muschi conducind la imobilizarea la pat in final, prognosticul pentru bolnavi variaza larg. Unele cazuri sunt sever dizabilitante in timp ce altele sunt compatibile cu o viata productiva. Majoritatea indivizilor cu aceasta boala au o speranta de viata normala.

Patogenie si cauze

Paraplegia spastica ereditara determina degenerarea capetelor tractelor corticospinale din maduva spinala. Capetele celor mai lungi tracte care asigura inervarea extremitatilor inferioare sunt afectate mai mult decit fibrele din jumatatea superioara a copului. Desi exista oarecare degenerare a fibrelor care inerveaza membrele superioare cei mai multi bolnavi nu au simptome in miini sau picioare.

In cele mai multe cazuri de boala problema principala poate fi tulburarea capetelor axonilor lungi fara pierderea mielinei. Un tip rar de boala X linkata totusi a fost asociata cu mutatia unei gene a proteinei mielinice. Pacientii afectati prezinta anomalii mielinice care afecteaza functia axonilor. Desi genele implicate in mielinizarea sistemului nervos central sunt mai putin implicate in paraplegia spastica ereditara decit cele asociate cu stabilitatea axonala aceste gene trebuie luate in considerare.

Cum s-a mentionat mai sus boala reprezinta un grup de afectiuni genetice fiecare cauzata de diferite gene care determina simptome similare. Modelul de mostenire al bolii afecteaza riscul de a determina boala la progenitori. Exista diferite modele de ereditate:

• autosomal dominant
• autosomal recesiva
• X-linkata recesiva.

Autosomal dominant reprezinta cel mai comun model de mostenire al bolii. Autosomal inseamna ca gena este localizata pe cromozomii autosomali. Gena poate fi prezenta la orice sex si poate fi transmisa de la mama sau tata la fiu sau fiica. Dominant inseamna ca este nevoie de o singura gena a bolii pentru a o cauza.

Autosomal recesiva este mai putin comuna. Gena este localizata pe cromozomii autosomali dar este recesiva. Adica poate fi transmisa la copil daca mama si tatal au gena. Acestia pot fi bolnavi sau doar purtatori. Exista riscul de 50% ca un copil sa mosteneasca gena. Acest risc este la fel pentru fiecare nastere. Deoarece este recesiva sunt necesare doua copii ale genei pentru a determina boala, una de la fiecare parinte. Ea poate fi transmisa silentios timp de mai multe generatii pina cind apar doi parinti cu genele. Astfel fiecare copil are risculd e 25% de a fi bolnav.

Xlinkata are gena pe cromozomul X. Mostenirea si severitatea bolii difera in functie de sexul individului. Femeile cu gena nu sunt afectate iar daca sunt au simptome mai usoare decit barbatii.

Semne si simptome

Simptomele depind de tipul de boala mostenit. Caracteristica majora este spasticitatea progresiva in membrele inferioare datorita disfunctiei tractului piramidal. Aceasta determina de asemenea reflexe anormale, reflexe plantare extensoare, slabiciunea musculara si tulburari vezicale variabile. Mai mult simptomele de baza ale bolii cuprind mers anormal si crestere in greutate, scaderea simtului vibrator la glezne si parestezii.

Simptomele initiale sunt tipic mentinerea dificila a echilibrului si flexarea halucelui. Simptomele bolii pot incepe la orice virsta din copilarie pina la 60 de ani. Daca simptomele incep in timpul adolescentei sau mai tirziu atunci tulburarea spastica progreseaza insidious pe o durata de mai multi ani. Vor fi necesare dispozitive ajutatoare la mers si scaune cu rotile. Mai specific pacientii cu forma autosomal dominant a bolii au miscari faciale si ocular normale. Tonusul extremitatilor superioare este normal. In extremitatile inferioare tonusul muscular este crescut la cvadriceps si glezne. Slabiciunea este mai notabila la iliopsoas, tibialul anterior si mai putin la restul muschilor. In forma complexa a bolii sunt prezente si simptome aditionale. Aceste cuprind:

• neuropatia periferica
• amiotrofia
• ataxia
• retardul mental
• ihtioza
• epilepsia
• neuropatia optica
• dementa
• surditatea
• tulburari ale limbajului vorbit, deglutitiei sau respiratorii.

Spasticitatea

Reprezinta cresterea tonusului muscular cu redoarea musculara. Tonusul muscular se refera la contractia usoara pe care muschiul o are continuu chiar si in repaus. Un reflex intre terminatiile nervoase din muschi si maduva spinal regleaza tonusul. Normal nervii corticospinali controleaza si reduc sensibilitatea acestui reflex. Deoarece boala determina deteriorarea nervilor corticospinali, reflexul nu este redus cum ar trebui, rezultatul fiind un reflex exagerat si cresterea tonusului muscular.
In functie de circumstante, gradul de spasticitate experimentat se modifica. Redoarea muscular la picioare este normal dupa o perioada lunga de sezut. Multe personae observa ca muschii lor sunt duri cind sunt stresati emotional sau suparati. Alti factori care pot afecta spasticitatea sunt temperatura rece, pozitia deficitara, umiditatea ridicata si bolile.

Mers anormal

Cresterea redorii musculare in picioare este asociata cu un mers stepat. Tremorul incontrolabil al picioarelor poate fi observant cind pacientul merge. Tirirea picioarelor si slabiciunea gleznelor, spasmele musculare in timpul noptii si senzatia de neliniste in timpul mersului sunt de asemenea commune.

Alterarea echilibrului

Un simptom comun este alterarea echilibrului. Pentru multe persoane acesta este primul simptom observant. Multi bolnavi au un simt al pozitiei diminuat in picioare. Daca creierul nu primeste semnale precise asupra pozitiei corpului nu poate raspunde adecvat la acestea rezultind pierderea echilibrului.
Virsta debutului simptomelor, frecventa progresiei simptomelor si extinderea dizabilitatii sunt variabile intre generatiile de bolnavi. Fata de extinderea dizabilitatii si virsta variabila de debut distributia deficitelor neurologice in paraplegia spastica ereditara pura este consistent, consta din slabiciunea spastic a picioarelor, afectarea variabila a simtului vibrator in picioare si tulburari variabile ale vezicii urinare.

Examen fizic

• la examenul neurologic nu se observa mentatie redusa sau disfunctie a nervilor cranieni
• nu se noteaza disfunctie verbala, de deglutitie sau a tractului corticobulbar franca
• tonusul musculaturii membrelor superioare este normal
• hipotrofia musculara poate apare dar este usoara si limitata la pacientii in virsta si imobilizati in carucior
• nervii periferici sunt normali la pacientii cu tipul pur de boala desi se observa perceptia diminuata a stimulilor ascutiti sub genunchi
• senzatia vibratorie este usor diminuata in extremitatile distale
• se observa o usoara dismetrie la testul deget-nas la persoanele in virsta bolnave
• reflexele profunde sunt crescute patologic in membrele inferioare
• sunt prezente reflexele incrucisate ale adductorilor, clonusul gleznei, reflex extensor plantar
• semnele Hoffman si Tromner sunt prezente
• este prezent pes cavus mai ales la pacientii in virsta.

Diagnostic

Se practica testele genetice pentru a descoperi mutatiile si localizarile lor stabilind astfel tipul de boala.
Imagistica RM poate demonstra atrofia cordoanelor spinale si ocazional a cortexului cerebral.

Studiile electrofiziologice sunt utile pentru a evalua nervii periferici, muscii, coloana dorsal si implicarea tractelor corticospinale la pacientii bolnavi. Se practica biopsia pentru a afla extinderea bolii.

Diagnosticul prenatal pentru unele forme de boala este posibil prin analiza AND extras din celulele fetale obtinute prin amniocenteza efectuata de obicei la aproximativ 15-18 saptamini de gestatie sau biopsie de vilozitati choriale la aproximativ 12 saptamini gestatie. Alelele care determina boala trebuie identificate inainte de testarea prenatala.

Diagnostic diferential

• siringomielie
• sifilis
• leucodistrofia metacromatica
• boala Krabbe
• hidrocefalus
• SIDA
• distonia la domanina
• spondiloza
• malformatii arteriovenoase care comprima maduva
• stenoza canalului atlanto-axial
• ataxia spinocerebelara
• deficit de vitamina B12 si E
• tulburari mitocondriale
• sindromul membrului intepenit.

Tratament

Terapia fizica regulata este importanta pentru mentinerea si ameliorarea miscarilor si a puterii muscular. Aceasta este necesara si pentru a mentine conditia aerobic a sistemului cardiovascular. Desi fizioterapia nu reduce procesul degenerativ al maduvei spinarii, indivizii cu aceasta boala trebuie sa mentina un regim de exercitii fizice efectuate de cel putin citeva ori in fiecare saptamina. Exercitiile ajuta pacientul sa-si mentina sau amelioreze puterea muscular, minimalizeze atrofia muschilor determinata de lipsa folosirii, creste anduranta, reduce oboseala, previne spasmele si crampele si mentine sau amelioreaza reflexele. Exercitiile au de asemenea un efect psihologic pozitiv ajutind la reducerea stresului si producind o senzatie de bine.

Pacientii cu paraplegie spastica ereditara pot experimenta spasticitate si slabiciune (cresterea tonusului muscular si reducerea fortei muscular). Datorita cresterii rezistentei la intinderea pasiva, spasticitatea poate face dificile exercitiile fizice pentru anumite grupe muscular ale pacientilor. Medicamentele antispasmodice pot ajuta la reducerea spasticitatii si permit muschilor slabiti ameliorarea fortei.
Nu exista nici un tratament specific pentru a preveni, intirzia sau inversa dizabilitatea progresiva la pacientii cu paraplegie spastica ereditara. Tratamentul pentru paraplegia cronica de alte cauze este util.

Posibilele complicatii asociate cu boala cuprind urmatoarele:

• contractura muschiului gastrocnemian este mai frecventa cind simptomele incep in copilarie decit la adulti, apare si cind fizioterapia nu este suficienta
• picioarele reci sunt o acuza frecventa a bolnavilor, pot fi legate de termoreglarea anormala a vaselor cutanate, totusi circulatia este de obicei prezervata
• oboseala este un smptom comun, o cauza evidenta este efortul necesar pentru mers datorita slabiciunii muscular; diferite medicamente prescrise determina somnolent; o alta cauza a fatigabilitatii este stilul de viata sedentar, stresul sau depresia
• durerea de spate sau genunchi este comuna, nu este datorata direct bolii dar este cauzata de slabiciunea musculara si anomaliile mersului
• pe masura ce unii muschi sunt slabiti altii trebuie sa le preia activitatile, masurile compensatorii creaza un mers dificil cu determinarea de crampe muscular
• stresul, depresia si negarea nu sunt neobisnuite la acesti pacienti sau in alta boala cronica.

Terapia farmacologica

Antispasmodicele:
Spasticitatea vezicii s-a ameliorat cu oxibutinin. Acesta inhiba actiunea acetilcolinei asupra muschilor netezi si are un effect antispasmodic direct crescind in schimb capacitatea vezicala si scazind contractiile neinhibate.

Relaxantii muschilor scheletici:
Medicatia antispastica poate fi utila. Totusi unul dintre efectele adverse ale folosirii acestor agenti este faptul ca unii pacienti gasesc ca spasticitatea si redoarea ii ajuta la compensarea slabiciunii muscular. Cind pacientii sunt medicate sa-si reduca redoarea, mersul poate devein mai dificil. Efectele adverse pot fi o problema. Daca pacientul se simte bine cu medicatia disconfortul asociat spasticitatii poate fi redus, mobilitatea ameliorate iar eficacitatea terapiei marita. Pacientii in stadiile relative initiale ale bolii au atins ameliorarea simptomatica cu dantrolene oral ca si cu baclofen oral sau intratecal.

Toxina botulinica:
Se leaga de receptor pe terminatiile nervilor motorii si inhiba eliberarea de actilcolina care in schimb inhiba transmiterea impulsurilor in tesutul neuromuscular. Acest agent este mai util pentru tratarea spasticitatii in muschiul gastrocnemian si soleus; este mai putin eficient la muschii mari cum este cvadriceps.

Benzodiazepinele:
Acesti agenti actioneaza asupra maduvei spinale pentru a induce relaxarea musculara.