Tendinita de Quervain

Maladia de Quervain este o tenosinovită a tendoanelor muşchilor extensori de la nivelul mâinii. Mai exact, este o inflamaţie a tendoanelor muşchilor lung abductor şi scurt extensor ai policelui, muşchi implicaţi în mişcările de prehensiune.

Rapel anatomic

În tendinita de Quervain intervin trei elemente anatomice:

• primul compartiment dorsal al mâinii
• muşchiul lung abductor
• muşchiul scurt extensor police.

Muşchiul lung abductor aparţine planului profund al lojei posterioare a antebraţului, alături de scurt extensor lung extensor şi extensor index. Are originea pe fata dorsală a treimii mediale a radiusului, pe membrana intersoasă şi pe fața laterală a ulnei [1]. În jumătatea distală a antebraţului devine superficial. Tendonul muşchiului lung abductor police încrucişează tendoanele muşchilor extensori radiali ai carpului şi pe cel al muşchiului brahioradial. Trece pe sub retinaculul extensorilor, încrucişează articulaţia trapezo-metacarpiană şi şi se înseră la nivelul primului metacarpian, pe fața laterală. Studiile anatomice au arătat că treimea distală a tendonului muşchiului lung abductor poate fi divizată în mai multe bandelete şi că în 50-90% din cazuri pot exista mai multe tendoane ale acestui muşchi[2]. Muşchiul lung abductor police contribuie la mişcările de opoziţie, abducţie şi extensie a articulaţiei carpometacarpiene.

Muşchiul scurt extensor police se înseră pe fata dorsală a radiusului, membrana intersoasă şi pe fața laterală a ulnei. Tendonul scurt extensor police urmează acelaşi traiect cu cel al muşchiului lung abductor police şi se înseră pe baza falangei proximale a policelui. Realizează abducţia policelui şi extensia falangei proximale a policelui.

Inervaţia celor doi muşchi este asigurată de nervul radial. Tot nervul radial inervează senzitiv, prin ramura anterioară superficială, fata dorsală şi fața laterală ale policelui. O nevrită sau un neurinom al acestei ramuri determina sindromul Wartenberg, sindrom care poate fi asociat cu o tenosinovită de Quervain (poate rezulta că o complicaţie postoperatorie). La nivelul mâinii, tendoanele muşchilor extensori trec prin nişte canale osteofibroase (teci sinoviale) determinate de retinaculul extensorilor şi jgheaburile de pe fața dorsală a radiusului. Se consideră că tendinita de Quervain are la bază o stenoză a compartimentului extensorilor cauzată de o îngustare a retinaculului extensorilor.

Epidemiologia şi incidența

Deşi nu se cunoaşte exact incidența tendinitei de Quervain în rândul populaţiei generale, se estimează că această afecţiune este de 6 ori mai frecventă în rândul femeilor decât în rândul bărbaţilor (sunt studii care indică o incidenţă de 1,3% în rândul populaţiei feminine şi 0,5% în rândul populaţiei masculine) [2]. Tendinita de Quervain se dezvoltă în special la anumite categorii profesionale care efectuează mişcări repetitive de flexie-extensie ale policelui: croitori, dactilografi, pianişti etc. De asemenea, jucătorii de volei, golf sau cei care practică diverse sporturi precum caiac-canoe sunt mai predispuşi să dezvolte această tendinopatie.

Tendinita de Quervain afectează în special femeile de peste 40-50 de ani, în particular femeile la menopauză. De asemenea s-a mai constatat o incidenţă crescută la femeile însărcinate, în particular în ultimul trimestru de sarcină şi în postpartumul imediat; nu este clar însă se pare că ar avea la baza modificările hormonale specifice acestor perioade pentru că tendinita dispare după încetarea alăptatului. O incidenţă crescută a tendinitei de Quervain s-a înregistrat de asemenea la rasă neagră.

Patogeneza

Nu se cunoaşte exact cauza apariţiei maladiei de Quervain; chiar dacă este denumirea de tenosinovita indică o origine inflamatorie, studiile histopatologice nu evidenţiază inflamaţie ci mai degrabă modificări degenerative cum ar fi degenerare mixoida, metaplazie cartilaginoasă, depunere de mucopolizaharide şi neovascularizatie [2] [3]. De cele mai multe ori, însă, aceasta afecţiune este idiopatică. Se crede că tendinita de Quervain apare din cauza microtraumatismelor repetitive care au loc odată cu mişcările de flexie-extensie ale policelui sau mâinii. Afectarea este de obicei unilaterală; poate interesa ambele mâini dar mai rar.

Tendinita de Quervain apare pe de-o parte din cauza unei stenoze a canalului osteofibros prin care trec tendoanele muşchilor lung abductor şi scurt extensor police şi pe de altă parte din cauza unei hipertrofii a ligamentului anular dorsal al carpului la nivelul stiloidei radiale. Mâna (în special policele) reprezintă unul dintre cele mai frecvent utilizate segmente ale corpului ceea ce face că maladia de Quervain să fie una cronică. Asta explică şi de ce perioadă de vindecare a acestei afecţiuni este una prelungită.

Simptome şi semne

• durere la mobilizarea policelui, pumnului
• tabachera anatomică sensibilă la palpare şi percuţie
• manevrele Finkestein şi Brunelli pozitive

Pacienţii acuza cel mai adesea durere la nivelul marginii radiale a mâinii (uneori, durerea iradiază la nivelul antebraţului şi la nivelul policelui), cu caracter permanent, exacerbată de mişcările de prehensiune care implică policele. Uneori se constată prezenţa unei tumefacţii (umflătură) la nivelul stilodei radiale. Un semn important care evoca diagnosticul este durerea la palparea şi percuţia tabacherei anatomice; tot la acest nivel, se poate constata în unele cazuri prezenţa unor mici granulaţii sub piele. Durerea se intensifică la mobilizarea policelui şi la devierea ulnara a pumnului.

Manevrele Finkestein, adică devierea ulnara a pumnului cu policele în adducţie activă şi Brunelli, adică devierea radială a pumnului cu policele în abducţie activă, care pun în tensiune tendoanele muşchilor de la acest nivel, sunt pozitive. Trebuie reţinută faptul că testul Brunelli este mai specific decât testul Finkestein în diagnosticul tendinitei de Quervain. Mobilitatea tendinoasă este diminuată la manevrele de abducţie şi extensie ale policelui din cauza îngroşării tecilor sinoviale şi din cauza aderentelor fibroase.

Pot fi prezente şi semne de suferinţă ale nervului radial din cauza afectării ramurii superficiale anterioare. Se observă de regulă o hipoestezie sau dizestezie pe fata dorsală a policelui. Tot la acest nivel semnul Tinel (care constă în percuţia intermitenta a unei anumite zone) este pozitv. De asemenea, mai poate fi constatata o hipoestezie epicritică şi nociceptiva la nivelul primei comisuri, pe fata dorsala. Aceste dizestezii pot fi reproduse prin manevra Dellon Mac Kinnon, care constă în hiperextensia cotului cu pumnul în hiperflexie şi pronaţie [3]. Tendinita de Quervain se mai poate manifesta, dar mai rar, prin limitarea abducţiei policelui; în acest caz este vorba despre o tenosinoita constrictiva.

Examenul clinic trebuie să includă obligatoriu prezenta sau absenţa unor patologii asociate, în special la acele categorii profesionale la care suprasolicitarea policelui este frecvenţa. Printre patologiile asociate se număra compresia nervului median la nivelul tunelului carpian, rizartroza sau sinovita chistică, nevrita ramurilor senzitive ale nervului radial, sindromul Wartenberg sau tenosinovita tendoanelor muşchilor flexori.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul tenosinovitei de Quervain este unul clinic bazat pe anamneza şi examinarea fizică a pacientului. Relevante în acest sens la examinarea fizică sunt durere locală, edem la nivelul compartimentului extensorilor şi testul Finkestein pozitiv.

Investigaţii paraclinice

Deşi diagnosticul tendinitei de Quervain este unul clinic, pot fi efectuate anumite investigaţii paraclinice în unele cazuri atipice sau pentru a exclude un diagnostic diferenţial. De asemenea, trebuie menţionat investigaţiile paraclinice sunt din ce în ce mai frecvent recomandate pentru confirmarea diagnosticului examinarea clinice având o sensibilitate limitată.

1. Scintigrafia osoasă

Scintigrafia osoasă cu techneţiu poate evidenţia o hiperfixatie focala la nivelul procesului stiloid al radiusului şi la nivelul bordului radial al radiusului precum şi o hiperfixatie lineara la nivelul ţesuturilor moi adiacente [2].

2. Radiografia osoasă

Radiografia carpului (articulaţie pumnului) este de cele mai multe normală. Radiografia trebuie analizată cu atenţie pentru a depista posibile eroziuni sau condensări osoase la nivelul bordului radial al radiusului. În cazul în care sunt prezente, aceste semne sunt foarte evocatoare pentru tenosinovita de Quervain.

3. Ecografia
La ecografie, se constată un aspect hipoecogen al tecilor sinoviale ale muşchilor lung abductor şi scurt extensor police. De asemenea, modul Doppler color pune în evidenţă de cele mai multe ori o hiperemie peritendinoasă şi/sau intratendinoasa. Se mai poate observa un revărsat lichidian la nivelul tecilor sinoviale sau la nivelul retinaculului extensorilor. În stadii mai avansate, tendoanele celor doi muşchi pot apărea heterogene şi pot fi mărite de volum. În ceea ce priveşte retinaculul flexorilor, acesta se îngroaşă şi are un aspect hipoecogen (acest aspect fiind una din indicaţiile tratamentului chirurgical). În unele cazuri, ecografia pune în evidenţă un sept fibros, hipoecogen sau hiperecogen, la nivelul compartimentului dorsal care separa cele două tendoane. Ecografia reprezintă nu numai un instrument util în diagnosticul tendinitei de Quervain dar şi unul terapeutic fiind din ce în că mai frecvent folosită pentru ghidarea infiltraţiilor cu corticoizi.

4. Tomodensitometria
Tomodensitometria permite analiza precisă a morfologiei tendoanelor, tecilor sinoviale şi structurilor moi adiacente. Un avantaj îl reprezintă posibilitatea analizării şi comparării structurilor osteotendinoase bilateral. Injectarea intravenoasă de substanţă de contrast poate fi uneori necesară pentru a distinge o leziune degenerativă de una inflamatorie.

5. Rezonanţă magnetică
Rezonanţă magnetică are indicaţii limitate la ora actuală în diagnosticul tendinitei de Quervain ţinând cont de faptul că multe informaţii utile pot fi furnizate de ecografie. Se pot observa anomalii de semnal (hipersemnal T2) la nivelul compartimentului extensorilor în secvenţele ponderate T2. Se mai pot evidenţia mărirea de volum a tendoanelor, hipertrofia tecii sinoviale, revărsat la nivelul sinoviei, infiltrarea ţesturilor subcutanate şi anomalii de semnal intratendinos.

Tratamentul tenosinovitei de Quervain

Deşi au fost raportate cazuri de vindecare spontană, de cele mai multe ori tendinita de Quervain necesita tratament fie medical, fie chirurgical.

Tratamentul medical include:

• repaus cu evitarea activităţilor care solicită policele timp de 2-4 săptămâni
• imobilizare în atela gipsată palmara cu fixarea policelui în uşoara extensie
• compresii calde sau reci (sau alternanta cald-rece)
• aplicatii locale de gel/unguent antiinflamator
• masajul zonei dureroase timp de 15 minute, de trei ori pe săptămână
• tratament fizical: ultrasunete sau undele scurte pot ameliora edemul şi inflamaţia

1. Imoblizarea în atelă palmară
Imobilizarea în atela palmară ameliorează simptomele de cele mai multe ori însă imobilizarea este acceptată în puţine cazuri din cauza pierderea funcţionalităţii mâinii şi restricţionarea activităţilor zilnice.

2. Antiinflamatoarele nesteroidiene şi infiltraţiile cu corticoizi
Deşi sunt sunt prescrise frecvent mai ales în fazele acute, antiinflamatoarele nesteroidiene pe cale generală (cu adminstrare orală) nu aduc beneficii semnificative decât în stadiile incipiente. Este dificil de stabilit eficacitatea medicaţiei antiinflamatorii în tratamentul tendinitei de Quervain pentru că de obicei aceste medicamente sunt prescrise în asociere cu alte forme de tratament. Un studiu clinic randomizat [8] a arătat că nimesulide, un inhibitor selectiv de COX2 (ciclooxigenaza 2, o enzimă implicată în inflamaţie), nu aduce niciun beneficiu suplimentar atunci când este asociat infiltraţiilor cu corticoizi.

În schimb, este unanim acceptat faptul că infiltraţiile locale cu cortizon ameliorează simptomele la majoritatea pacienţilor. Rezultatele corticoterapiei locale sunt controversate deoarece pe de-o parte sunt studii care arată că, în tendinita de Quervain, corticoterapia locală reprezintă cea mai eficace metodă de tratament; pe de altă parte sunt studii care arată că infiltraţiile pot ameliora simptomatologia pe termen scurt însă pe termen lung prognosticul este mai prost comparativ cu alte tratamente medicale.

Infiltraţiile se realizează sub anestezie locală, după dezinfecţia atentă a mâinii şi antebraţului. Trebuie reţinut faptul că puncţia trebuie realizată în teacă sinovială şi nu subcutanat. O singură puncţie, prin amestecarea anestezicului şi corticoidului în aceeaşi seringă, ar fi mai dureroasă decât dacă cele două ar fi injectate separat. Infiltraţia constă în puncţionarea tabacherei anatomice în treimea proximala şi injecţia a 1-1,5 ml de cortizon retard. Studiile arată că simptomatologia se ameliorează în aproximativ 50% din cazuri după prima injecţie cu corticosteroizi. Rata de succes creşte până la 80% după a doua injecţie [2]. De asemenea, s-a arătat că injectarea în 4 situsuri separate la nivelul compartimentului dorsal are o rata mai mare de succes decât injectarea în două situsuri.

O cauză a eşecului acestei proceduri poate fi un sept fibros la nivelul compartimentului extensorilor. Rata de succes a infiltraţiilor este mai mare dacă infiltraţiile sunt efectuate sub ghidaj ecografic; studiile arată că riscul de recidiva este mai mic dacă infiltraţiile sunt ghidate ecografic [3]. De reţinut că infiltraţiile cu corticosteroizi sunt indicate doar în anumite cazuri şi nu trebuie repetate mai mult de trei ori. Complicaţiile posibile ale acestei proceduri sunt atrofie cutanata, depigmentări cutanate, echimoze, reacţii alergice, calcificări de ţesut subcutanat. Primele două complicaţii apar mai ales din cauza unei tehnici greşite cum ar fi puncţia subcutanată sau ca urmare a unor infiltraţii repetate (atrofia se poate totuşi rezolva spontan pe parcurs de câteva luni). Alte complicaţii care apar după infiltraţiile cu corticoizi sunt nevritele prin interceptarea ramurilor nervului radial şi recidivele.

Într-un studiu care a comparat eficacitatea diverselor tratamente medicale (infiltraţii cu corticoizi, imobilizare în atela palmară şi tratament combinat) [5], s-a arătat că 67% dintre pacienţi au raportat ameliorare clinică după infiltraţii şi doar 57% dintre pacienţi după tratamentul combinat (infiltraţii şi imobilizare). Simplă imobilizare în atela palmară a dus la ameliorarea simptomatologiei în doar 19% din cazuri.

3. Acupunctura
O alternativă la tratamentul medical este acupunctura. Acupunctura, efectuată corect, acţionează prin dilatarea vaselor de sânge, modificarea structurii ţesutului conjunctiv şi modificarea activităţii nervoase vegetative locale. În plus, se pare că acupunctură are şi efecte neuroendocrine prin eliberarea de endorfine şi unele efecte antiinflamatorii. Acupunctură poate fi o alternativă terapeutică pentru pacienţii care au contraindicaţie (absolută sau relativă) pentru corticoterapie cum ar fi cei care au diabet sau femeile care alăptează. Un studiu clinic randomizat a comparat eficacitatea acupuncturii versus corticoterapie locală (triamcinolon acetat) pe un grup de 30 de pacienţi. Deşi s-a constatat o ameliorare a simptomatologiei în ambele grupuri de pacienţi, rata de succes a fost mai mare în grupul tratat cu infiltraţii cu triamcinolon. Cu toate acestea, acupunctură poate fi luată în considerare în anumite cazuri [4].

4. Terapia cu laser
O opţiune terapeutică o reprezintă şi tratamentul cu laser, chiar dacă nu este folosit pe scară largă. Potrivit unui studiu efectuat de Departamentul de Terapie Fizicala şi Reabilitare (Facultatea de Medicină Osmanganzi, Turcia), se pare că 10 şedinţe de low level laser therapy (LLLT), asociate cu imobilizare în atela palmară, ameliorează simptomele pacienţilor cu tenosinovita de Quervain [6]. Chiar dacă sunt promiţătoare, totuşi mai sunt necesare şi alte studii care să confirme aceste rezultate iniţiale.

Tratamentul chirurgical

Tendinita de Quervain refractară la tratamentul medical are indicaţie chirurgicală. De obicei, au indicaţie chirurgicală pacienţii care, după o perioadă de 6-8 săptămâni, nu răspund la tratamentul medical conservator. Studiile o rată de succes de aproximativ 90% în cazul tratamentului chirugical însă intervenţia chirurgicală, spre deosebire de tratamentul medica, reprezintă o procedură invazivă şi este asociat cu costuri mai mari [7]. Intervenţia chirurgicală se desfăşoară sub anestezie loco-regională (prin blocarea plexului brahial). Există mai multe tehnici descrise. Clasic, se practică o incizie cutanată transversală de aproximativ 3 cm şi se secţionează longitudinal retinaculul extensorilor, pentru a expune conţinutul primului compartiment dorsal. Incizia longitidinala se practică cu atenţie pentru a nu leza ramura superficială a nervului radial care se găseşte la acest nivel. După expunerea compartimentului dorsal, se reperează tendoanele celor doi muşchi, lung abductor şi scurt extensor police, şi se decomprima, dacă e necesar (de exemplu, dacă se constată prezenţa unui sept între cele două tendoane). Intervenţia poate fi completată prin diferite rezecţii şi plastii ale ligamentelor şi/sau tendoanelor în funcţie de caz. Se practică apoi capitonaj şi sutura tegumentului cu fire neresorbabile care se scot la aproximativ 10 zile.

Complicaţiile postoperatorii
Una din complicaţii este reprezentată de nevrita nervului radial, prin lezarea intraoperatorie, fie prin tracţiunea nervului, fie prin aderentele postoperatorii. Nevrita de nerv radial poate fi evitată prin disecţia şi manipularea cu atenţie a tesuturulor moi subcutanate în timpul operaţiei. O altă complicaţie posibilă este subluxaţia tendoanelor lung abductor şi scurt extensor police în timpul mişcărilor de flexie-extensie. Subluxaţia poate fi prevenită printr-un procedeu de reconstrucţie a retinaculului extensorilor.

Concluzii

Maladia de Quervain este o tendinită a mâinii care se întâlneşte mai frecvent la anumite categorii profesionale şi la femeile de peste 40 de ani. Este afecţiune cronică, care se manifestă prin durere spontană sau la mobilizarea policelui, dar care se poate ameliora fie prin tratament medical, fie prin tratament chirurgical.