Tendinita si tendinopatia

Tendinita reprezinta o conditie inflamatorie caracterizata de durere la insertiile tendinoase pe os.

• Termenul tendinoza se refera la degenerarea tendonului observata histopatologic.
• Termenul tendinopatie este generic si descrie o conditie clinica frecventa care afecteaza tendoanele, determinand durere, edem sau alterarea performantelor fizice. Deoarece durerea prin afectiunile tendoanelor nu este de natura inflamatorie, tendinopatia este un termen mai actual decat tendinita.

Localizarile frecvente ale tendinitei includ: capa rotatorilor umarului si tendoanele bicipitale, insertia extensorilor incheieturii si a flexorilor cotului, tendoanele patelare si popliteale, insertia tendonului tibial posterior, tendonul lui Achile la calcai.

Tendoanele transmit forta muschilor la schelet. Astfel acestea sunt subiectul incarcarii mecanice repetate, un factor cauzativ major in dezvoltarea tendinopatiei. Elementele histologice includ inflamatia tendonului, degenerarea mucoida si necroza fibrinoida in tendon. Patogeneza exacta a tendinitei nu este inca clara. Tendinopatia cronica conduce la slabirea tendonului si rupere.

Factorii declansatori ai tendinitei cuprind uzajul, exercitiile intense, repetate si sustinute, posturile sustinute extreme, recuperarea insuficienta dupa activitatile fizice, vibratiile si temperaturile reci. Tendinita se dezvolta la unii pacienti dupa cateva zile pana la 6 luni de la terminarea unei cure terapeutice cu quinolone. Mecanismele patologice ale tendinopatiei dupa fluoroquinolone sunt multifactoriale. Studiile arata modificari ischemice, toxice si degenerative.

Exercitiile sunt importante in preventia si tratamentul tendinopatiei. Exercitiile tonice arata eficacitate. Terapia cu unde de soc care stimuleaza tenocitele sa repare poate fi eficiente. Factorii de crestere sunt folositi de cativa ani in tratament pentru a ameliora vindecarea tendinitei. Oxidul nitric aplicat prin nitroglicerina topica este o optiune. Injectiile sclerozante prezinta ameliorare de termen scurt. Terapia genica promite prin introducerea factorilor anabolici si antianabolici. S-au dezvoltat si tehnici de reconstructie pentru a inlocui sau repara tendoanele distruse. Pacientii cu simptome rezistente la terapia conservativa necesita rar artroscopie sau tratament chirurgical pentru decompresia tendonului si tenodezis.

In general, cu repaus si terapie conservativa, evolutia pacientului este buna.

Tendinita - clasificare si manifestari clinice

Localizarile frecvente ale tendinitei includ:

• capa rotatorilor umarului si tendoanele bicipitale
• insertia extensorilor incheieturii si a flexorilor cotului
• tendoanele patelare si popliteale
• insertia tendonului tibial posterior
• tendonul lui Achile la calcai.

Tendoanele sunt subiectul incarcarii mecanice repetate, un factor cauzativ major in dezvoltarea tendinopatiei. Adultii de varsta mijlocie sunt cel mai adesea afectati.

Epicondilita laterala si mediala

Durerea pe partile laterale ale cotului este semnul caracteristic si se agraveaza cu supinatia. Pacientul poate prezenta istoric de practicare a tenisului sau munca manuala. Epicondilita mediala este asociata cu practicarea golfului, tesutul de covoare, bowlingul. Durerea este pe partea mediala a cotului.

Tendinopatia capei rotatorilor

Este asociata cu activitati precum pictatul, inotul. Simptomele tipice sunt crampe in umar si miscare dureroasa. Apare durerea la palparea marii tuberozitati unde sunt inserati muschii. Testul Jobe pentru functia supraspinalilor: ambele brate se ridica la 90 de grade, se mentin in fata corpului, iar pe bratele in pronatie se aplica rezistenta pentru a compara prezenta durerii. Imposibilitatea de a mentine bratele sau aparitia durerii este sugestiva pentru tendinita capei rotatorilor.

Tendinopatia bicipitala

Durerea apare in umarul anterior in groapa bicipitala. Se agraveaza cu flexia umarului sau supinatia bratului. Sensibilitatea este prezenta pe santului humerului intre tuberozitatile mare si mica. Testul rezistentei bicepsilor determina durere la supinatia incheieturii sau la flexia cotului la 90 de grade si bratul adus la corp.

Tendinopatia patelara

Sensibilitatea la insertia patelara in polul inferior. Este asociata cu debutul insidios a durerii bine localizate in anteriorul genunchiului. Tendinita patelara este comuna celor care practica baschetball, volei si alergatorilor. Durerea se agraveaza cu modificarea pozitiei de la sezut la ortostatism, in mers sau urcat.

Tendinopatia popliteusului

Acest tip de tendinopatie este asociata cu durere laterala de genunchi. Coboratul in fuga a unui deal este un factor declansator. Sensibilitatea este localizata pe linia articulara laterala posterioara. Cu pacientul in supinatie, genunchiul flexat la 90 de grade si piciorul rotat intern, rotatia externa determina durere.

Sindromul benzii iliotibiale

Durerea este localizata pe condilul femural lateral. Cu pacientul in supinatie si genunchiul flexat la 90 de grade pacientul va extinde genunchiul exercitand presiune pe condilul lateral femural. Durerea la flexie de 30 de grade este sugestiva - testul Renne pozitiv. Testul Ober: pacientul este culcat pe partea neafectata iar coapsa neafectata si genunchiul la 90 de grade. Daca banda iliotibiala este afectata, pacientul va prezenta durere la aducerea piciorului peste linia mediana. Conditia este frecventa prin uzajul genunchiului. Este observata la ciclisti, dansatori, alergatorii pe distante mari, fotbalisti si militari. Tipic durerea incepe dupa terminarea alergatului sau la cateva minute dupa inceperea alergatului. Este agravata de coborirea dealului sau pozitia sezut cu genunchii flexati prelungita.

Tendinopatia lui Achile

Sensibilitatea este localizata la 6 cm proximal de insertia tendonului pe calcai. Durerea apare la flexia plantara si dorsiflexia calcaiului. Alergatorii si alti atleti au o incidenta crescuta a tendinitei lui Achile. Modificarea suprafetei de alergat si incaltamintea proasta sunt factori asociati.

Tendonita calcifianta

Reprezinta o conditie morfologica. Poate fi descoperita accidental si nu determina simptome. Afecteaza mai ales umarul si este caracterizata de depozite macroscopice de hidroxiapatita in oricare dintre tendoanele capei rotatorilor.

Se poate prezenta astfel:

• cronic cu durere usoara si episoade de agravare intermitente, similara sindromul de incarcerare a umarului, se crede ca indica faza de formare a patologiei
• simptomele mecanice pot apare prin depozitarea crescuta de calciu care blocheaza ridicarea umarului
• durerea acuta severa este atribuita raspunsului inflamator al fazei de resorbtie.

Fazele de evolutie ale tendinitei calcifiante:

• Faza formativa. Drept consecinta unui factor declansator necunoscut o portiune din tendon sufera transformare fibrocartilaginoasa si apare calcificarea in tesutul transformat. Depozitul se mareste asemanator calcarului.
• Faza de repaus. Odata format, depozitul calcar intra in faza de rapaus. Depozitele pot fi sau nu dureroase. Daca sunt indeajuns de mari determina simptome mecanice.
• Faza resorbtiva. Dupa o perioada variabila apare o reactie inflamatorie. Se dezvolta tesut vascular la periferia depozitului. Macrofagele si celulele gigant absorb depozitele in aceasta faza. Depozitele se aseamana cu pasta de dinti si ocazional se scurg in bursa subacromiala cu simptome dureroase.
• Faza postcalcifianta. Odata ce depozitele s-au absorbit fibroblastele reconstituie colagenul tendonului.

Patogenie

Anatomia si fiziologia tendonului

Tendoanele poseda o matrice fibrilara inalt organizata, formata din colagen tip I si diferite tipuri de colagen minor, proteoglicani si glicoproteine. Matricea tendonului este mentinuta de tenocite rezistente, cu procese continue de remodelare a matricei.
Patogeneza exacta a tendinitei nu este inca clara. Tendinopatia cronica conduce la slabirea tendonului si rupere.

Fiziopatologia tendinitei

Factorii declansatori ai tendinitei cuprind uzajul, exercitiile intense, repetate si sustinute, posturile sustinute extreme, recuperarea insuficienta dupa activitatile fizice, vibratiile si temperaturile reci. Tendinita se dezvolta la unii pacienti dupa cateva zile pana la 6 luni de la terminarea unei cure terapeutice cu quinolone. Mecanismele patologice ale tendinopatiei dupa fluoroquinolone sunt multifactoriale. Studiile arata modificari ischemice, toxice si degenerative.
Modificarea activitatii de remodelare este asociata cu declansarea tendinopatiei. Modificarile majore cuprind cresterea expresiei colagenului III, a fibronectinei, tenascinei C, agreganului si biglicanului. Aceste modificari sunt consistente in procesul de reparare, dar pot fi si un raspuns de adaptare la sarcina mecanica. Tensiunea si incordarea minora, repetata sunt considerate cauza tendinopatiei.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia este indicata daca este prezent istoric de trauma. Ocazional se vizualizeaza un fragment de os sugerand fractura prin avulsie la locul insertiei tendinoase. Un aspect rugos al osului la locul insertiei tendinoase sugereaza periostita. Depozitele de calciu de-a lungul tendonului pot fi vizualizate in tendinopatia calcifianta.
Alte studii imagistice ca ultrasonografia, rezonanta magnetica sunt rezervate pentru elucidarea diagnosticului.

Ultrasonografia este rapida, noninvaziva si portabila pentru a evalua tendinopatia. Degenerarea mucoida si fisurarea tendonului scade ecogenitatea. La ultrasunete modificarile tendonului sunt notate ca alterari in morfologia si ecogenitatea lui. Este utila pentru evaluarea afectarii capei rotatorilor si a tendonului lui Achille.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• durere abdominala la batrani
• leziuni ale tesutului moale
• artrita reumatoida
• bursita
• sindromul de tunel carpian
• sindromul compartimental
• tromboza venoasa profunda si tromboflebita
• gonoreea
• guta si pseudoguta
• infectiile miinii
• fasceita plantara
• psoriazis
• artrita reactiva
• tenosinovitele
• osteoartritele.

Tratamentul tendinitei

Scopul terapiei tendinitei este de a reduce durerea si a reinstala activitatea.
Exercitiile sunt importante in preventia si tratamentul tendinopatiei. Exercitiile tonice arata eficacitate. Terapia cu unde de soc care stimuleaza tenocitele sa repare poate fi eficiente. Factorii de crestere sunt folositi de cativa ani in tratament pentru a ameliora vindecarea tendinitei. Oxidul nitric aplicat prin nitroglicerina topica este o optiune. Injectiile sclerozante prezinta ameliorare de termen scurt. Terapia genica promite prin introducerea factorilor anabolici si antianabolici. S-au dezvoltat si tehnici de reconstructie pentru a inlocui sau repara tendoanele distruse. Pacientii cu simptome rezistente la terapia conservativa necesita rar artroscopie sau tratament chirurgical pentru decompresia tendonului si tenodezis.

Optiunile terapeutice pentru tendinopatie cuprind:

• repaus pentru a scadea nivelul de activitate, nu exista recomandari exacte privind durata repausului, pacientii trebuie sa restrictioneze activitatile care determina durere
• gheata este recomandata pentru primele 24-48 de ore
• antiinflamatoarele nesteroidiene - AINS sunt eficiente in ameliorarea durerii, totusi, deoarece majoritatea tendinopatiilor nu sunt inflamatorii, nu este clar daca AINS sunt mai eficiente decat alte analgezice
• despicarea sau imobilizarea pentru tendonita capei rotatorilor
• exercitii de fortifiere si tonifiere sunt efectuate odata ce durerea a scazut
• ultrasunetele de frecventa joasa nu sunt mai eficiente decat studiile placebo
• injectiile peritendinoase cu lidocaina si steroizi sunt optiuni pentru pacientii la care terapia prin repaus nu da rezultate, eficacitatea lor este inca dezbatuta, se vor evita injectiile co steroizi repetitive in orice localizare ca si cele direct in tendon datorita riscului de rupere a acestuia.

Complicatiile tendinitei cuprind:

• dizabilitate cronica
• ruptura tendonului
• capsulita adeziva.