Tendinita

Tendinita este o inflamatie a tendoanelor - fascicule fibroase care fixeaza muschii pe oase. Afectiunea provoaca durere si slabiciune la nivelul articulatiilor si afecteaza in general umerii, coatele, genunchii, soldurile, calcaiul si incheietura mainii. Daca tendinita este severa si provoaca ruperea tendonului, tratamentul chirurgical poate deveni necesar. Dar, in majoritatea cazurilor, tratamentul consta doar in repaus si medicamente care calmeaza durerea si inflamatia cauzate de tendinita. Se recomanda luarea unor masuri pentru a preveni tendinita si pentru a evita consecintele acestei afectiuni - limitarea miscarilor articulatiilor.

Tendinita este o boală inflamatorie ce are ca simptom principal durerea la nivelul tendonului de inserție al mușchiului pe os. Termenul tendinită este format din cuvintele tendon și ită care înseamnă inflamație și se referă la faptul că degenerarea și inflamația tendonului pot fi puse în evidență anatomopatologic. [1]

Tendoanele sunt structuri elastice similare unei corzi, localizate în punctul de inserție a mușchiului pe os. Tendonul este mult mai fibros și mai dens decât mușchiul, care este mai elastic, având rolul de a transmite forța de mișcare de la mușchi către os determinând mișcarea membrului respectiv.

Bursita reprezintă inflamația bursei articulare care acționează ca un tampon absorbind forțele excesive și protejând structurile încojurătoare (oase, mușchi, tendoane, ligamente, tegument). O bursă articulară inflamată este foarte dureroasă, chiar și în timpul repausului. [2]

Tendinita face parte din categoria tendinopatiilor, termenul tendinopatie fiind mai general și descriind o afecțiune ce afectează tendoanele și determină durere, tumefacție și afectarea activității motorii.

Localizările cele mai frecvente ale tendinitei sunt următoarele: tendonul bicipital, tendoanele mușchilor rotatori ai umărului (precum mușchiul supraspinos), inserția mușchilor extensori ai antebrațului (la nivelul epicondilului lateral humeral, cotul tenismenului) și flexorilor antebrațului (la nivelul epicondilului medial humeral), tendonul popliteu, tendonul patelar, inserția tendonului tibial posterior și tendonul lui Achile. [1]

Tendinita se poate însoți de bursită, și după cum am arătat mai sus, apare cel mai frecvent la nivelul umărului, cotului, antebrațului, șoldului, genunchiului și gleznei. Durerea cauzată de tendinită poate fi foarte severă și în general debutează brusc. Ca și în cazul artritei durerea se accentuează odată cu mișcarea, dar spre deosebire de artrită durerea apare în general în zonele limitrofe ale articulației, nu doare articulația în sine.

Tendinita apare datorită suprasolicitării unei grupe musculare. Poate fi cronică sau acută.

Tendinita și bursita sunt afecțiunii infamatorii sau degenerative (cu ruperea de fibre tendinoase) ale țesutului moale din jurul mușchilor și oaselor, tratamentul care se aplică imediat ce a debutat durerea fiind foarte simplu și constând în repaus, aplicare de gheață pe zona dureroasă, compresia zonei dureroase și ridicarea membrului respectiv afectat. [2]

Fiziopatologie

Tendoanele transmit forța musculară către schelet. Prin urmare acestea sunt supuse unei încărcături mecanice repetate, această agresiune mecanică continuă reprezentând factorul principal implicat în apariția tendinopatiilor. Anatomopatologic în tendinită se observă inflamația tendonului cu edem, degenerescență mucoidă și necroză fibrinoidă la acest nivel. Se mai poate observa microruptura fibrelor tendinoase și proliferarea fibroblastelor.

Tendinita cronică poate determina slăbirea tendonului și ulterior ruperea lui. Cei mai susceptibili pentru a dezvolta tendinită sunt adulții de vârstă medie care practică un sport în mod regulat. [2]

Etiologie

Tendinita are ca cea mai frecventă cauză suprasolicitarea tendoanelor datorită efortului fizic, la care se adaugă și influența factorilor psihosociali. Tendinita poate fi provocată și de un traumatism, însă cel mai frecvent se dezvoltă datorită repetării anumitor mișcări, în mod constant, o perioadă lungă de timp. Majoritatea oamenilor dezvoltă tendinită datorită serviciului sau hobby-urilor care presupun efectuarea de mișcări repetitive ce pun în tensiune un anumit tendon. Odată cu înaintarea în vârstă, tendoanele devin din ce în ce mai puțin flexibile, ceea ce le predispune la uzură rapidă. Tendinita este mai frecventă la persoanele al cărui serviciu presupune menținerea aceleiași poziții o perioadă mai lungă de timp, menținerea unei posturi incomode (scaun reglat prost, lucru în construcții), activitate fizică susținută fără pauză de recuperare, expunerea la vibrație (lucrul cu pickhammer-ul), lucrul la temperaturi scăzute. Factorii psihosociali care se adaugă efortului prelungit și menținerii anumitor poziții incomode sunt efectuarea unei munci monotone, presiunea timpului și volumul mare de muncă.

Sporturile care predispun cel mai frecvent la tendinită sunt: jogging-ul, tenisul, golful, înotul, bowling-ul, baschetul și baseball-ul.

Exemple de situații în care poate să apară tendinita: zugrăvirea unei încăperi timp de 4 ore, scrisul îndelungat la tastatură, menținerea unei poziții vicioase la calculator, cusutul la mașină sau de mână pentru mai multe ore, încleștarea pumnilor timp îndelungat în timpul utilizării uneltelor de mână sau în timpul șofatului și utilizarea de pantofi de sport nepotriviți în timpul alergatului.

Persoanele cu gută, pseudogută, boli ale sângelui sau afectare renală pot dezvolta și bursită pe lângă tendinită, persoanele vârstnice fiind mult mai predispuse către ambele afecțiuni. [1], [5], [4]

Tendinita cauzată de medicamente

S-au raportat multiple cazuri de tendinită, în special cu afectarea tendonului Achilean și câteva cazuri de ruptură a tendonului la pacienții ce au primit tratament oral și paraenteral cu fluoroquinolone. Tendinita apare în general la pacienții tratați cu fluoroquinolone care prezintă și alți factori de risc precum terapie concomitentă cu steroizi și/sau insuficiență renală. Tendinopatia apare la un interval între 6 zile și 6 luni de la terminarea tratamentului. Există relație directă între durata tratamentului și severitatea simptomelor tendinitei, ruptura de tendon putând să apară spontan, fără antecedente de traumatism la acel nivel.
Mecanismele patogenice prin care apare tendinopatia determinată de fluoroquinolone sunt multifactoriale, fiind implicate procese ischemice, toxice și de degradare a matricei conjunctive.
Tendonul ahilean este cel mai frecvent implicat dar poate apărea tendinită și la nivelul umărului sau la nivelul articulației radio-carpiene. Este frecventă tendinita bilaterală. [1]

Tablou clinic

Simptomele tendinitei depind de localizarea acesteia.
Tendinita de epicondil lateral se prezintă cu durere la nivelul porțiunii laterale a cotului care devine mai intensă în timpul strângerii pumnului și în timpul mișcărilor active și pasive în articulația cotului. Apare cel mai frecvent la tenismeni, de aici și denumirea sa alternativă, „cotul tenismenului”.
Tendinita de epicondil medial este mai frecventă la prinzătorii de baseball, la jucătorii de golf, la cei care joacă bowling de performanță și la croitori. Durerea este localizată în zona medială a cotului.
Tendinita umărului cu afectarea tendoanelor mușchilor rotatori ai umărului este asociată cu activități precum pictatul, înotul, baschetul, voleiul și cu alte sporturi care presupun aruncarea manuală a mingii. Simptomele sunt reprezentate de durere profundă la nivelul umărului și limitarea mișcărilor în articulația scapulo-humerală datorită durerii ce apare imediat ce se mobilizează brațul.
Tendinita bicipitală apare cu durere la nivelul tendonului de inserție al mușchiului biceps, în porțiunea anterioară a umărului, durere care se accentuează cu flexia brațului și supinația antebrațului.
Tendinita patelară sau genunchiul săritorului este asociată cu durere de genunchi localizată în porțiunea anterioară a articulației, în zona rotulei. Este frecventă la persoanele ce practică un sport ce implică sărituri precum baschet, volei, săritura în lungime și la alergători. Durerea se accentuează la schimbarea poziției din șezut în ortostatism, în timpul mersului sau în timpul urcării unei pante.
Tendinita zonei poplitee debutează cu durere în partea laterală a articulației genunchiului, factorul de risc pentru dezvoltarea acestei afecțiuni fiind reprezentat de coborârea unei pante în alergare.
Tendinita ahileană apare cu durere în călcâi și este mai frecventă la atleți în general, în special la alergători. Factorii de risc presupun creșterea bruscă a distanței de alergare, schimbarea tipului de suprafață pe care se aleargă și purtarea de încălțăminte necorespunzătoare sportului practicat. [2], [3]

Examen fizic

Pune în evidență foarte bine simptomele tendinitei și ajută clinicianul să stabilească localizarea exactă a bolii.
Tendinita de epicondil lateral este pusă în evidență prin durere la palparea zonei afectate și durere la nivelul cotului în timpul dorsiflexiei antebrațului contra rezistenței opusă de către examinator. Tendinita de epicondil medial se pune în evidență în mod similar.
Tendinita mușchilor rotatori ai umărului se pune în evidență prin durere la palparea marii tuberozități unde se inseră tendonul mușchiului supraspinos. Se aplică și două teste specifice de către ortoped:
Testul Jobe pentru funcția mușchiului supraspinos presupune abducția ambelor brațe la 90 de grade și menținerea lor întinse în față cu antebrațele în pronație. Apariția durerii sau incapacitatea de a ridica brațele precum și durerea simțită la încercarea menținerii brațelor drepte contra rezistenței examinatorului indică afectarea tecii rotatoare a umărului.
Testul Hawkins sugerează tendinita de umăr în momentul în care durerea apare în timp ce examinatorul mișcă pasiv brațul bolnavului flectându-l la 90 de grade și realizând apoi rotația internă a umărului. Această mișcare împinge tendonul mușchiului supraspinos către suprafața anterioară a ligamentului coracoacromial și a procesului coracoid care vor opune rezistență.
Tendinita bicipitală se evidențiază prin declanșarea durerii la palparea regiunii anterioare a umărului, sensibilitate crescută la palparea șanțului humeral aflat între marea și mica tuberozitate și durere la testele de rezistență aplicate mușchiului biceps cum este testul Yergason.
Testul Yergason sugerează tendinita de biceps în momentul în care durerea apare în momentul în care examinatorul opune rezistență asupra antebrațului pacientului care se află în supinație, brațul fiind abdus la 90 de grade.
Tendinita patelară se prezintă cu sensibilitate crescută și durere la nivelul tendonului patelar inserat la polul inferior al rotulei.
Tendinita poplitee apare cu sensibilitate a zonei poplitee. Tendonul popliteu se palpează celmai ușor când partea laterală a gleznei piciorului afectat se duce la genunchiul opus. Ligamentul colateral lateral este astfel palpabil fiind facilă și palparea mușchiului popliteu.
Testul Webb pune în evidență tendinita poplitee în felul următor: pacientul stă culcat cu genunchiul flectat la 90 de grade și piciorul în rotație internă. Se încearcă rotația externă a piciorului împotriva rezistenței examinatorului care va provoca durere într-un caz de tendinită.
Tendinita ahileană se prezintă cu sensibilitate localizată la aproximativ 6 cm proximal de inserția tendonului lui Ahile la nivelul călcâiului. Se evidențiază durere la flexia plantară împotriva rezistenței examinatorului și la dorsiflexia pasivă a gleznei. În cazuri severe pot să apară și crepitațiile tendonului ahilean, acestea fiind semnul unei deteriorări masive a fibrelor tendinoase sau a unei infecții. [2], [3], [4], [5]

Diagnostic diferențial

Există numeroase entități care pot mima tendinita și care trebuie eliminate printr-un examen clinic riguros și teste paraclinice și imagistice: afectarea țesutului muscular din jurul tendonului, artrita reumatoidă, bursita, sindromul de tunel carpian, sindromul de compartiment, tromboza venoasă profundă și tromboflebita, guta și pseudoguta, infecțiile mâinii, traumatismele țesutului moale de la nivelul genunchiului, fasciita plantară, psoriazisul, artrita reactivă și tenosinovita. [1]

Diagnostic

Pentru a se determina cauza care a dus la apariția tendinitei, medicul va realiza o anamneză și un istoric al pacientului și va face examenul clinic care este sugestiv, mai ales dacă se aplică testele ce sugerează un anumit tip de tendinită. Ortopedul este medicul care trebuie consultat și va pune diagnosticul în funcție de punctele dureroase de la nivelul tendonului și de reacția pacientului la mișcările active și pasive ale zonei afectate. Durerea este declanșată cel mai ușor în momentul în care mușchiul de care este atașat tendonul bolnav este supus unei mișcări contra rezistenței examinatorului.

Majoritatea pacienților nu vor avea nevoie de teste imagistice precum radiografie, RMN sau ecografie articulară. Imagistica și testele de laborator sunt realizate numai în momentul în care după un tratament adecvat tendinita continuă să supere pacientul sau se agravează. Testul de sânge ajută și la detectarea unei infecții întrucât apare leucocitoza. Semnele clinice ale infecției presupun prezența de eritem, tumefacție și hipertermie a zonei afectate, asociate cu durerea. În cazul în care apare și bursita ca rezultat al extinderii infecției ce complică tendinita trebuie realizat drenajul fluidului infectat de la nivelul bursei și realizată analiza microscopică a lichidului respectiv. O altă complicație a tendinitei este reprezentată de ruptura tendonului afectat. [3], [4]

Imagistică

Radiografia simplă este indicată dacă pacientul a suferit în antecedente un traumatism la acel nivel, însă în general nu arată modificări în cazul tendinopatiilor, cu excepția cazurilor în care există o zonă de fractură osoasă la locul de inserție al tendonului, în cazul în care zona de inserție tendinoasă este înconjurată de un proces de periostită și în cazul tendinopatiei calcificate când se pun în evidență depozite de calciu la nivelul tendonului respectiv.
Investigațiile imagistice ulterioare precum ecografia articulară și RMN-ul sunt rezervate cazurilor în care testele anterioare nu permit emiterea unui diagnostic clarși pacienților a căror tendinită se agravează după tratamentul conservator.

Ultrasonografia este o metodă rapidă și noninvazivă de diagnostic, fiind și ieftină. Tendonul apare ca având o ecogenitate anormală, ceea ce sugerază afectarea morfologiei acestuia, ecogenitatea tendonului diminuându-se în cazurile de degenerescență mucoidă și ruptură a fibrelor tendinoase. Ecografia poate evalua și calcificările și este un procedeu de diagnostic foarte bun pentru punerea diagnosticului de tendinită de umăr și tendinită ahileană. Studii recente arată însă că și în cazul tendinitei patelare ecografia are o acuratețe foarte bună, mai bună chiar decât a RMN-ului.

Rezonanța magnetică nucleară are avantajul că evidențiază și leziunile de la nivelul cartilajului, anomaliile de la nivelul osului și leziunile ligamentelor. Este cel mai utilizată în diagnosticul tendinitei refractare la tratament și a tendinitei complicate, fiind prima investigație imagistică recomandată de către ortopezi. [1], [2]

Tratament

Tratamentul tendinitei depinde de cauza acesteia. În cazul în care boala este cauzată de suprasolicitarea tendonului respectiv, primul lucru care se indică este repausul. În cazul în care tendinita este legată de poziția vicioasă în fața calculatorului se va opta pentru un scaun ergonomic. Anumiți pacienți pot necesita sfaturi cu privire la protecția articulației în timpul sportului și cu privire la susținerea zonei afectate, mai ales dacă pacientul este sportiv de performanță.

Membrul și/sau articulația afectată vor fi puse în repaus. Neascultarea acestui sfat duce la agravarea simptomelor. În cazul în care tendinita apare la genunchi, gleznă sau șold mersul nu este interzis însă se interzice alergarea, practicarea de sporturi sau ridicarea de greutăți. Toate aceste interdicții au rolul de a permite zonei inflamate să se vindece.

Gheața aplicată pe zona bolnavă în primele 24-48 de ore reduce inflamația și durerea. Gheața se menține pe zona respectivă timp de 10-15 minute, de două ori pe zi.

Antiinflamatoarele non-steroidiene sunt indicate în cazul în care durerea persistă. Se prescrie aspirină, ibuprofen sau naproxen. Se poate prescrie și un antiinflamator nonsteroidian topic, sub formă de unguent care se va aplica pe pielea din zona afectată. Antiinflamatoarele nonsteroidiene administrate oral cresc riscul de ulcer și gastrită, de aceea în cazul în care durerea este suportabilă și de intensitate medie medicul va recomanda paracetamol (acetaminofen) ca analgezic.

Injecțiile cu corticosteroizi pot aduce beneficii pe termen lung în anumite forme de tendinită ce se manifestă cu durere intensă, la pacienții care nu pot lua antiinflamatoare nonsteroidiene (au deja ulcer sau gastrită sau au o hemoragie digestivă superioară în antecedente). Nu se vor efectua niciodată injecții cu steroizi la nivelul tendonului ahilean întrucât s-au raportat cazuri de ruptură a acestuia chiar și după o singură injecție.

În cazul în care tendinita s-a complicat cu o infecție este necesar tratamentul antibiotic. Uneori este necesar și drenajul puroiului de la locul infecției cu un ac subțire dacă tendinita s-a complicat cu o bursită infecțioasă.
În momentul în care durerea s-a ameliorat sunt recomandate exerciții ușoare de încălzire și stretching-ul.

În anumite cazuri de tendinită a șoldului în care durerea afectează mersul este indicată susținerea cu un baston pentru primele câteva zile, până la reducerea inflamației. Pentru tendinita genunchiului sau a gleznei pot fi folosite și orteze, care sunt dispozitive de susținere a articulației.

În rare cazuri se ajunge la chirurgie ortopedică, numai dacă încă există limitarea severă a mișcărilor după câteva luni de tratament medical și fizioterapie. Tot chirurgul rezolvă și complicațiile precum ruptura tendonului. [5], [6], [2]

Fizioterapie

După vindecarea inflamației pot să apară probleme de mobilitate care pot fi rezolvate cu exerciții pentru menținerea funcției articulare și forței musculare. O complicație frecventă a tendinitei de umăr este capsulita adezivă în care dispare durerea dar pacientul încă prezintă mișcări extrem de limitate la nivelul umărului. Pentru evitarea acestei complicații se recomandă fizioterapie.

În cazul sportivilor de performanță este extrem de important ca aceștia să-și reia activitatea numai după vindecarea tendinitei. Până la vindecarea completă vor face exerciții ușoare și fizioterapie. Dacă se reia activitatea mai devreme și nu se ține cont de sfatul medicului, tendinita poate recidiva, simptomele fiind chiar mai accentuate. Pot apare complicații grave precum infecția și ruperea tendonului, fiind necesară o intervenție chirurgicală ortopedică de restabilire a integrității tendonului respectiv. [2]

Prevenție și sfaturi utile pentru pacienți

Înainte de efectuarea unei serii de exerciții fizice, încălzirea este obligatorie, urmată de câteva mișcări de stretching. Nu se începe niciodată un sport nou prin suprasolicitarea din prima zi, ci se dozează gradat efortul. Este de preferat efectuarea unei activități fizice de scurtă durată (10-15 minute) zilnic în favoarea suprasolicitării articulațiilor prin efort fizic intens pe durata mai multor ore odată pe săptămână. În timpul sportului se va încerca menținerea unei poziții corecte și se va purta un echipament de mărime adecvată, special conceput pentru sportul practicat de dumneavoastră.

Dacă se lucrează zilnic pentru mai multe ore la calculator se vor alege un scaun și o tastatură ergonomică iar la sfârșitul fiecărei ore de lucru se va lua o pauză de 5 minute timp în care se vor efectua mișcări ușoare de stretching. Se va evita menținerea îndelungată a poziției picior peste picior.

Se evită purtarea de greutăți precum plasele de cumpărături într-o singură mână, greutatea trebuie distribuită în mod egal între ambele mâini. În cazul în care se merge într-un voiaj se va prefera un rucsac echilibrat pe ambii umeri în locul genții de mână. [6]