Acromegalia și gigantismul

Acromegalia este o boală cauzată de o secreție anormală a hormonului de creștere (GH) de către hipofiză. Rezultatul este creșterea în dimensiuni a extremităților la adult, la copii hipersecreția de GH ducând la gigantism, cu creșterea în lungime a oaselor. În 98% din cazuri, această hipersecreție este asociată unui adenom hipofizar. (1, 2, 6)

Pe lângă modificările osoase și de țesut conjuctiv, hipersecreția de GH duce și la o perturbare a metabolismului lipidic și glucidic. GH determină o creștere a nivelului seric de IGF-1, care este principala cauză a manifestărilor acromegaliei. (1, 2, 7)

Manifestările acromegaliei sunt reprezentate de creșterea dimensiunilor craniului, membrelor, limbii și modificarea fizionomiei, cu bose frontale, piramidă nazală masivă, proeminența anterioară a maxilarelor (prognatism), hipertrofia oaselor zigomatice. Schimbările apar treptat, boala având un debut insidios, fiind nedepistată în primele stadii. De obicei primele semne observate de pacienți sunt nepotrivirea inelelor pe degete sau creșterea numărului la pantofi. Pe lângă aceste manifestări, în cazul existenței unui adenom hipofizar, apar și fenomene compresive, exprimate prin cefalee sau tulburări de vedere. (1, 4, 7)

Ca și complicații ale hipersecreției de GH pot apărea diabetul zaharat, hipertensiunea arterială sau alte afecțiuni cardiovasculare, sindromul de apnee în somn, precum și cancerul de colon sau artrita degenerativă. Toate aceste complicații reprezintă factori de prognostic prost și necesită tratament și investigații imediat ce au fost descoperite, ele reducând speranța de viață cu aproximativ 10-15 ani. În majoritatea cazurilor, decesul acestor pacienți survine ca urmare a complicațiilor cardiovasculare sau a neoplasmelor. O alta complicație o reprezintă tulburările de câmp vizual. Este necesar tratamentul chirurgical dacă apar fenomene compresive date de adenoamele hipofizare asupra structurilor vecine. (1, 5, 6)

Multe dintre manifestările acromegaliei sunt reversibile sau se diminuează sub tratament adecvat, instalarea promptă a acestuia fiind esențială în prevenirea complicațiilor. Principalul scop al tratamentului este normalizarea nivelului de GH și IGF-1 și constă în terapie medicamentoasă, tratament chirurgical sau radioterapie. (1, 6, 8)

Cauze

Hormonul de creștere (GH) este produs de către glanda hipofiză, împreună cu alți hormoni ce au rol important în funcționarea normală a organismului. Controlul secreției hormonale hipofizare este realizat de către hipotalamus. Semnalul pentru eliberarea de GH de către hipofiză este dat prin GHRH produs de hipotalamus. În acromegalie acest control hormonal nu se realizează corespunzător, iar excesul de GH duce la sinteza crescută în ficat a IGF-1 și astfel la apariția manifestărilor acromegaliei: creșterea țesutului osos, a țesutului conjuctiv și anomalii în metabolizarea glucidelor și lipidelor. (2, 4, 7)

Cea mai comună cauză a a acromegaliei și gigantismului este prezența unui adenom benign hipofizar secretant de GH, caz în care acesta este sursa hipersomatotropismului. Odată cu creșterea tumorii apare compresia asupra structurilor adiacente, apărând noi manifestări, pe lângă cele obișnuite. (2, 3, 4)

Cauze mai rare ale acromegaliei sunt tumori hipofizare secretante de GHRH, sindromul carcinoid, carcinomul medular tiroidian, tumori suprarenaliene sau alte tumori neuroendocrine pancreatice, pulmonare sau intestinale ce duc la creșterea de GHRH și mai rar la o creștere directă a GH. (1, 4, 9)

Cauze rare pentru gigantism sunt sindromul McCune Albright (caracterizat prin creșterea excesivă a țesutului osos, disfuncții endocrine și pete cafe au lait), complexul Carney (anomalie genetică ce cauzează apariția de tumori benigne ale țesutului conjunctiv, tumori endocrine benigne sau maligne și pigmentarea punctată a pielii), sindromul MEN 1 (anomalie genetică, manifestată prin apariția de multiple tumori endocrine) și neurofibromatoza (moștenită genetic, cauzează apariția de tumori ale țesutului nervos). (5, 10)

Semne si simptome

Primele semne ale acromegaliei sunt creșterea extremităților, pacientul observând în special îngroșarea mâinilor și a picioarelor (creșterea numărului la pantofi, nepotrivirea inelelor pe degete). Maxilarele, nasul și fruntea devin mai proeminente, buzele se îngroașă, trăsăturile faciale devin aspre, trăsături caracteristice și gigantismului. Limba crește și ea în dimensiuni, iar din cauza creșterii maxilarului, dinții sunt separații de spații mai mari. Pe piele pot apărea excrescențe, iar îngroșarea structurilor moi de la nivelul gâtului și sinusurilor face ca vocea să fie mai adâncă și răgușită și cauzează obstrucția căilor aeriene superioare cu apariția sforăitului.

Pe lângă acestea, se produce și organomegalia, ficatul, rinichii, splina, cordul căpătând dimensiuni crescute. În cazul copiilor cu gigantism, pricipala manifestare este creșterea în înălțime, cu creșterea în lungime a membrelor și hiperstaturalitate, la care se pot adăuga transpirație excesivă, slăbiciune musculară, surditate, întârzierea pubertății sau neregularitatea perioadelor menstruale la fete. (2, 4, 5)

Perturbările hormonale se exprimă prin: transpirație excesivă, ten seboreic, pilozitate excesivă, metabolizarea inadecvată a glucidelor până la diabet zaharat, hipertensiune arterială, hiperfosfatemie, hipercalciurie și urolitiaza. Dezvoltarea excesivă a țesuturilor poate comprima structuri nervoase, cu apariția senzațiilor de furnicătură, de arsură sau chiar slăbiciune musculară. (2, 4, 9)

În cazul unui adenom hipofizar de mari dimensiuni, pot apărea și manifestări cauzate de fenomenele compresive, precum cefaleea și tulburările de vedere sau poate avea loc invazia hipofizei, cu întreruperea țesutului glandular și anomalii în secreția celorlalți hormoni pituitari, până la insuficiență hipofizară. Aceste anomalii se pot exprima prin tulburări ale ciclului menstrual, galactoree la femei sau disfuncții erectile la bărbat, dezvoltarea tardivă a organelor reproductive. (1, 2, 10)

Diagnostic

Diagnosticul și tratamentul precoce al acromegaliei și gigantismului sunt importante și pot preveni apariția complicațiilor. Dar, pentru că schimbările în acromegalie se produc treptat, diagnosticarea este de obicei tardivă, schimbarea fizionomiei nefiind percepută nici de pacient, nici de membrii familiei sau de medicul de familie. În gigantism, schimbările se produc brusc, însă pot fi puse pe seama unor pusee de creștere normale, în special dacă și ceilalți membrii ai familiei sunt înalți. (2, 3, 4)

În privința metodelor diagnostice, determinarea unui nivelul seric crescut de GH nu este utilă, dată fiind variația fiziologică a acestuia, dar nivelul crescut de IGF-1 (de la 3 până la 10 ori normalul) ajută în diagnostic, cu mențiunea că IGF-1 poate crește și în sarcină, pubertate, la bătrânețe sau în malnutrite. (2, 4, 9)

O altă mențiune importantă în stabilirea diagnosticului este lipsa de scădere a nivelului de GH sau chiar creșterea acestuia după administrarea unei cantități crescute de glucoză la pacienții cu acromeglie, scădere ce are loc la persoanele normale. Pentru această determinare se face testul toleranței la glucoză (TTGO). Testul nu este însă necesar dacă semnele clinice ale bolii sunt evidente sau dacă tumora hipofizară a fost descoperită prin investigații imagistice. (2, 4, 5, 7)

Pentru vizualizarea glandei pituitare, a unui eventual adenom hipofizar, a mărimii și poziției acestuia este util IRM-ul. Atunci când nu se decelează prezența unui adenom sunt necesare investigații imagistice pentru descoperirea tumorilor secretante de GHRH cu alte localizări. (2, 4, 7)

Complicații

Excesul de GH favorizează dezvoltarea insulinorezistentei și apariția diabetului zaharat și duce la modificări ale metabolismului glucidic și lipidic. Hipercalciuria dată de dezechilibrele hormonale duce la apariția urolitiazei. Există de asemenea un risc crescut de dezvoltare a calculilor biliari. (1, 2, 10)

Stimularea creșterii țesuturilor moi poate duce și la apariția polipilor, în special a celor intestinali, cu risc de malignizare, iar densitatea crescută de țesut faringian poate cauza sindrom de apnee în somn. Articulațiile devin tumefiate și dureroase, cu limitarea mobilității, iar uneori poate apărea artrita degenerativă sau sindromul de tunel carpian. (2, 3, 10)

Pierderea treptată a vederii este o altă complicație dată de creșterea în dimensiuni a unui adenom hipofizar, cu comprimarea nervilor optici. Complicațiile cardiovasculare cele mai frecvente sunt hipertensiunea arterială, hipertrofia și cardiomiopatia dilatativă. (3, 4, 5)

Tratament

Instituirea rapidă a tratamentului este importantă atât în cazul acromegaliei, pentru prevenirea apariției complicațiilor, cât și în cazul gigantismului, creșterea excesivă putând fi oprită sau încetinită. Odată ce a atins hiperstaturalitatea însă, copilul nu va mai reveni la înălțime normală. (5, 6, 8)

Din cauza debutului insidios, tratamentul chirurgical al adenoamelor este greu de realizat, la depistare acestea având dimensiuni mari, făcând rezecția dificilă. Este important de știut că majoritatea tumorilor hipofizare sunt benigne, pot fi tratate chirurgical și implică intervenție transsfenoidală pentru îndepărtare.

Tratamentul chirurgical reprezintă prima linie de tratament și duce rapid la ameliorarea simptomelor pacienților cu scăderea nivelului de GH și dispariția compresiei asupra structurilor învecinate, însă uneori este necesar și tratamentul medicamentos sau radioterapia pentru prevenția recurențelor sau dacă tumora nu a putut fi rezecată în totalitate. (1, 2, 3, 4)

Tratamentul medicamentos reduce secreția de GH sau blochează acțiunea sa, în funcție de substanța folosită. Se folosesc:

• analogi de somatostatina (octreotid, lanreotid) - duc la scăderea nivelului de GH; administrarea de octreotid se face prin injectare subcutanată (preparate cu durată scurtă de acțiune) sau intramusculară (preparate cu durată lungă de acțiune); 
• agoniști dopaminergici (cabergolina, bromocriptina) – au administrare orală și pot scădea nivelul de GH și IGF-1 sau pot în unele cazuri să ducă la micșorarea dimensiunilor adenomului; 
• antagoniști ai hormonului de creștere – blochează efectul acestuia asupra țesuturilor; tratamentul ar putea fi eficient la persoanele care nu au obținut răspuns la primele două tipuri de medicamente, cu mențiunea că nu normalizează nivelul seric al GH și nu scade dimensiunile tumorii. (4, 5, 7)  

Tratamentul reduce efectele somatostatinei asupra țesuturilor, dar are dezavantajul administrării pe parcursul întregii vieți și apariției reacțiilor adverse, necesitând monitorizare și ajustarea permanentă a dozelor. (2, 4, 5)

Pacienții pentru care tratamentul chirurgical nu reprezintă o opțiune, ca urmare a unor comorbidități sau care au o tumoră nerezecabilă pot beneficia de radioterapie în scopul micșorării adenomului, luând în considerare faptul că tratamentul se face pe termen lung și cu riscul iradierii țesuturilor sănătoase. Radioterapia este indicată și ca tratament adjuvant, după rezecția tumorii pentru eliminarea celulelor tumorale restante. O alternativă este și radiochirugia gamma-knife, însă este folosită doar când celelalte metode de tratament au dat greș. (2, 3, 5)

Fără tratament, evoluția în acromegalie este către deces, prin apariția complicațiilor pulmonare, cardiace, cerebrale sau prin dezvoltarea cancerului la nivelul tubului digestiv. După instituirea tratamentului, este necesară monitorizarea periodică de către medicul curant a funcției hipofizare și a efectului terapiei. (2, 4)