Boala Paget a osului · ICD-10: M88.9

Rezumat

Definiție și clasificare

Ce este boala Paget a osului

Boala Paget a osului (denumită și osteită deformantă, după numele chirurgului britanic Sir James Paget, care a descris-o în 1877) este o afecțiune cronică a scheletului în care procesul normal de remodelare osoasă — distrugerea osului vechi de către osteoclaste, urmată de refacerea lui de către osteoblaste — se accelerează și se dezorganizează la nivelul unor zone osoase specifice, numite „leziuni pagetice" ^[1][2]. Rezultatul este un os mărit în volum, mai puțin dens structural, cu vascularizație crescută și, adesea, deformat ^[1].

Forme clinice

Boala poate fi:

• Monostotică — afectează un singur os (aproximativ o treime din cazuri);
• Poliostotică — afectează două sau mai multe oase, adesea asimetric, fără a se răspândi ulterior la oase noi ^[2][3].

Localizările tipice, în ordinea frecvenței, sunt pelvisul (~70% din cazuri), femurul (~55%), coloana lombară (~53%), craniul (~42%) și tibia (~32%) ^[3]. O dată stabilită, extinderea bolii la oasele deja implicate se poate agrava în timp, dar boala rareori „sare" la oase inițial neafectate ^[1].

Cine este afectat

Boala apare de regulă după 50 de ani, cu o ușoară preponderență la bărbați (raport aproximativ 1,4:1) ^[1]. Este rareori diagnosticată sub 40 de ani, iar prevalența ei se dublează la fiecare deceniu de viață după 50 de ani ^[3]. Este mult mai frecventă la persoanele de origine nord-europeană (Regatul Unit, Franța, Germania, Spania, Italia, Australia, Noua Zeelandă, America de Nord) și rară la populațiile scandinave, africane și asiatice ^[1][3]. Interesant, prevalența globală pare să scadă în ultimele 2-3 decenii, inclusiv în regiunile tradițional cu incidență mare ^[1], posibil legat de schimbări de mediu (vezi mai jos).

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Mecanismul de bază: osteoclastul hiperactiv

Anomalia centrală în boala Paget este osteoclastul — celula responsabilă de resorbția (distrugerea) osului vechi. În zonele pagetice, osteoclastele sunt mai numeroase, mai mari (uneori cu zeci până la peste 100 de nuclei, față de 3-20 în mod normal) și hiperactive ^[1][3]. Osteoblastele răspund compensator prin formare osoasă accelerată, dar rezultatul este un os „țesut" (woven bone) dezorganizat structural, cu fibroză a măduvei osoase și vascularizație crescută — mai puțin rezistent mecanic decât osul lamelar normal, deși adesea mai voluminos ^[1].

Factori genetici

Componenta genetică este importantă: aproximativ 40% dintre pacienți raportează cel puțin o rudă de gradul I cu boala Paget (variază 5-50% în funcție de regiune) ^[3]. Mutații ale genei SQSTM1 (care codifică proteina p62, implicată în autofagie și în semnalizarea celulară) sunt prezente la 40-50% dintre formele familiale și la 5-15% dintre cazurile sporadice, cu transmitere autozomal dominantă și penetranță incompletă, crescândă cu vârsta ^[1][3]. Aceste mutații alterează capacitatea proteinei p62 de a lega ubiquitina, ceea ce activează în exces semnalizarea RANKL–NF-κB și determină hiperactivarea osteoclastelor ^[1]. Au fost identificate și alte gene de susceptibilitate — TNFRSF11A (gena RANK), TNFRSF11B (OPG), ZNF687, PFN1 — unele dintre ele asociate cu forme mai severe sau debut mai precoce al bolii ^[3].

Factori de mediu suspectați

Alături de predispoziția genetică, au fost propuși mai mulți factori de mediu, fără dovezi definitive: infecții virale lente (a fost investigată ipoteza paramyxovirusurilor — virusul rujeolic, virusul sincițial respirator, virusul jigodiei canine — pe baza unor incluziuni nucleare observate în osteoclastele pagetice, dar datele sunt contradictorii), expunerea la arsenic din pesticide, fumul de tutun și de lemn, expunerea la cadmiu și deficitul de calciu/vitamina D ^[1][3]. Scăderea prevalenței bolii în ultimele decenii, inclusiv în zonele endemice, susține ipoteza unui declanșator de mediu care a devenit mai puțin frecvent, alături de predispoziția genetică persistentă ^[1].

Semne și simptome

Cât de des dă simptome

Majoritatea persoanelor cu boala Paget — aproximativ 70% — nu au niciun simptom la momentul diagnosticului; boala este descoperită întâmplător, printr-o fosfatază alcalină crescută la analize de rutină sau o radiografie făcută pentru alt motiv ^[3]. Chiar și cu fosfatază alcalină crescută, 41,8-46,4% dintre pacienți nu raportează durere osoasă — corelația dintre activitatea metabolică a bolii și simptome este surprinzător de slabă ^[1].

Durerea osoasă

Este cel mai frecvent simptom raportat la prezentare, la aproximativ 73-74% dintre pacienții simptomatici ^[1][3]. Durerea pagetică propriu-zisă este de obicei surdă, profundă, constantă, agravată de mers și de sprijinul pe membrul afectat, cu accentuare nocturnă și la căldura patului. Trebuie diferențiată de durerea articulară de artroză secundară (vezi mai jos) și de durerea nervoasă din compresia rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării ^[1].

Deformarea osoasă

Prezentă la 18-21,5% dintre pacienți la diagnostic ^[1][3]. Se manifestă prin curbarea (arcuirea) tibiei sau femurului, mărirea de volum a craniului („pălărie tot mai mică"), proeminența frunții, curbarea coloanei vertebrale sau alungirea/lățirea unui os lung. Deformarea apare treptat, pe parcursul mai multor ani.

Scăderea auzului

Raportată la 7,9-8,9% dintre pacienți la prezentare, mai frecvent când boala afectează osul temporal sau baza craniului ^[1][3]. Poate fi de conducere (prin afectarea osiculelor auditive) sau neurosenzorială (prin compresia nervului auditiv la nivelul canalului osos îngustat), adesea o combinație a celor două, cu evoluție progresivă ^[1].

Fractura pe os fragilizat

Fracturile „în cretă" (transversale, prin osul pagetic slăbit structural) apar la 5,7-8,5% dintre pacienți la diagnostic, cel mai frecvent la nivelul femurului și tibiei ^[1][3], uneori după un traumatism minor.

Alte manifestări

• Căldură locală a pielii de deasupra osului afectat, datorată vascularizației crescute;
• Durere și rigiditate articulară — prin artroză secundară, când boala pagetică este adiacentă unei articulații (șold, genunchi);
• Cefalee — la afectarea craniului;
• Senzație de „cap tot mai mare" sau apariția venelor proeminente pe scalp;
• Simptome neurologice — parestezii, slăbiciune, tulburări de echilibru — dacă apare compresia unor structuri nervoase.

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: fractură de fragilitate.

Diagnostic clinic

Anamneza și examenul clinic

Diagnosticul pornește frecvent de la o descoperire întâmplătoare (fosfatază alcalină crescută la un set de analize de rutină, sau o anomalie radiologică observată incidental), dat fiind că majoritatea pacienților sunt asimptomatici ^[3]. La pacienții simptomatici, medicul caută: durere osoasă localizată, cu caracteristicile descrise mai sus; deformări vizibile sau palpabile ale oaselor lungi, craniului sau coloanei; căldură locală la palparea osului afectat (semn de vascularizație crescută); scăderea auzului; și antecedente familiale de boală Paget ^[1][2].

Examenul clinic evaluează activ mobilitatea articulară adiacentă (pentru artroză secundară), statusul neurologic (pentru semne de compresie), auzul și, la afectare craniană, perimetrul cranian și eventualele semne de invaginație bazilară ^[1].

Când se suspectează boala Paget

Suspiciunea crește la un pacient peste 50 de ani cu: durere osoasă persistentă localizată (mai ales pelvis, femur, tibie, coloană lombară sau craniu); fosfatază alcalină serică crescută izolat, cu restul probelor hepatice normale; deformare osoasă progresivă; sau o radiografie făcută din alt motiv care arată modificări osoase caracteristice ^[1][6].

Diagnostic paraclinic

Radiografia — investigația inițială

Radiografiile țintite (abdominale — pentru pelvis și coloană lombară, tibie, craniu și oasele faciale) rămân investigația de primă linie recomandată pentru diagnostic ^[1]. Semnele radiologice caracteristice includ: zone osteolitice (aspect „în flacără de lumânare" sau „în lamă de cuțit" la marginea de avansare a leziunii), îngroșare corticală și trabeculară, osteoscleroză, mărire de volum a osului, deformare și pierderea distincției dintre cortex și medulară ^[1]. O radiografie abdominală detectează aproximativ 79% dintre leziuni; adăugarea radiografiilor craniene/faciale crește detecția la 89%, iar adăugarea celor tibiale, la 93% ^[1].

Scintigrafia osoasă

Ghidul clinic recomandă efectuarea unei scintigrafii osoase cu radionuclizi (Tc99m-bisfosfonat), în completarea radiografiilor, pentru a cartografia complet și cu acuratețe extinderea bolii metabolic active ^[1]. Este mai sensibilă decât radiografia pentru detectarea siturilor active; la nivelul coloanei vertebrale poate produce aspecte caracteristice descrise drept semnul „în trifoi", „Mickey Mouse" sau „în inimă" ^[1]. Combinând cele două metode, 83,5% dintre leziuni sunt detectate de ambele, 12,8% doar de scintigrafie și 3,7% doar de radiografie — motiv pentru care ghidul recomandă folosirea lor împreună, nu una în locul celeilalte ^[1].

Fosfataza alcalină și alți markeri biochimici

Fosfataza alcalină totală serică (ALP), dozată împreună cu probele hepatice pentru a exclude o sursă hepatică a creșterii, este recomandată ca test biochimic de primă linie ^[1]. Este crescută la doar 42-74,5% dintre pacienți — sensibilitate 57,7%, specificitate 88,9% ^[1]. Când ALP este normală dar suspiciunea clinică rămâne ridicată, se pot folosi markeri mai sensibili: fosfataza alcalină specifică osoasă (BALP — crescută la 90% dintre pacienții cu ALP totală normală), propeptidul N-terminal al procolagenului tip I (P1NP — crescut la 94% dintre pacienții netratați) sau N-telopeptidul urinar (uNTX — crescut la 94-96%) ^[1]. Nivelul acestor markeri se corelează cu extinderea bolii pe scintigrafie (P1NP r=0,756, BALP r=0,750, ALP totală r=0,617) ^[1].

Calciul și fosfatul seric sunt de regulă normale în boala Paget necomplicată; o valoare crescută a calciului trebuie să ridice suspiciunea de imobilizare prelungită sau hiperparatiroidism asociat ^[6]. Se recomandă și dozarea 25-hidroxivitaminei D înainte de tratamentul cu bisfosfonați, pentru a reduce riscul de hipocalcemie post-tratament, țintă fiind un nivel peste 25 ng/ml ^[6].

RMN și CT

Ghidul clinic consideră dovezile insuficiente pentru a recomanda RMN sau CT ca metode de diagnostic de rutină; ele rămân rezervate pentru evaluarea complicațiilor suspectate — invaginație bazilară, stenoză spinală, sau o leziune suspectă de transformare malignă (osteosarcom) ^[1].

Biopsia osoasă

Nu este necesară de rutină. Se indică în caz de incertitudine diagnostică — de exemplu o leziune atipică, cu debut la vârstă neobișnuit de tânără, sau suspiciune de boală metastatică ori de transformare sarcomatoasă ^[6].

Diagnostic diferențial

Câteva afecțiuni pot mima tabloul clinic sau biochimic al bolii Paget și trebuie luate în calcul, mai ales când prezentarea este atipică:

• Metastaze osoase (mai ales osteoblastice — cancer de prostată, sân) — pot crește fosfataza alcalină și pot da leziuni sclerotice; contextul oncologic, distribuția leziunilor și, la nevoie, biopsia, tranșează diagnosticul ^[6];
• Displazia fibroasă — afecțiune osoasă benignă, adesea cu debut la vârstă mai tânără, monostotică sau poliostotică, cu aspect radiologic „în sticlă mată", diferit de aspectul pagetic ^[6];
• Hiperparatiroidismul (primar sau secundar) — poate crește fosfataza alcalină și determină resorbție osoasă, dar tipic asociază hipercalcemie și modificări specifice (resorbție subperiostală) diferite de tabloul pagetic ^[6];
• Osteomalacia — fosfatază alcalină crescută, dar cu hipocalcemie/hipofosfatemie și deficit de vitamina D, spre deosebire de profilul biochimic normal (în afara ALP) din boala Paget;
• Osteosarcomul primar sau alte tumori osoase primitive — mai ales la debut la vârstă tânără, fără istoric de boală Paget cunoscută, impun biopsie diagnostică;
• Alte cauze de fosfatază alcalină crescută izolat — boală hepatică colestatică, sarcină, creștere osoasă fiziologică la adolescenți, alte osteopatii metabolice — se exclud prin GGT, probe hepatice și context clinic ^[1].

Boli înrudite

Tratament

Cine trebuie tratat

Ghidul clinic internațional recomandă tratamentul specific anti-pagetic axat pe ameliorarea simptomelor, nu o strategie „treat-to-target" de normalizare sistematică a fosfatazei alcaline ^[1]. Cu alte cuvinte: se tratează boala Paget simptomatică (durere osoasă atribuibilă activității bolii), nu neapărat orice valoare crescută a ALP la un pacient asimptomatic. La pacienții asimptomatici, bisfosfonatele pot fi luate în calcul pentru a suprima activitatea metabolică, dar beneficiul clinic pe termen lung rămâne incert (recomandare condiționată) ^[1]. Tratamentul este de asemenea indicat înaintea unei intervenții chirurgicale ortopedice pe un os pagetic, pentru a reduce sângerarea intraoperatorie, și este avut în vedere când ALP depășește de peste 2 ori limita superioară a normalului sau când boala afectează situsuri cu risc crescut de complicații (oase portante, craniu, zone adiacente unei articulații majore) ^[5][6].

O poziție ceva mai recentă, a societății italiene de osteoporoză și metabolism mineral (SIOMMMS, 2024), recomandă administrarea unui bisfosfonat intravenos potent (acid zoledronic) la majoritatea pacienților încă de la diagnostic, dat fiind profilul de siguranță favorabil și eficacitatea pe termen lung — o nuanțare față de abordarea strict simptomatică a ghidului britanic din 2019 ^[5]. Decizia rămâne, în ambele cazuri, individualizată.

Acidul zoledronic — tratamentul standard

O singură perfuzie intravenoasă de acid zoledronic 5 mg reprezintă tratamentul standard actual al bolii Paget ^[1]. Este bisfosfonatul cel mai eficace disponibil pentru această boală, superior pamidronatului și risedronatului atât pentru ameliorarea durerii cât și pentru normalizarea fosfatazei alcaline ^[1]. La 5 ani, 88% dintre pacienții tratați cu acid zoledronic mențin ALP normală, față de doar 47% dintre cei tratați cu risedronat oral; riscul de recidivă a durerii după normalizare este de 9,2% cu acid zoledronic, față de 25,2% cu risedronat ^[1]. Înainte de administrare se corectează un eventual deficit de vitamina D și se verifică funcția renală, pentru a reduce riscul de hipocalcemie post-tratament ^[5][6].

Alte bisfosfonate

Pamidronatul (intravenos) și risedronatul sau alendronatul (orale) rămân opțiuni, mai ales când acidul zoledronic nu este disponibil sau tolerat. Într-o meta-analiză pe 418 subiecți, bisfosfonatele au dus la ameliorarea durerii la 45% dintre pacienți, față de 23% sub placebo ^[1]. Bisfosfonatele orale au un profil de reacții adverse similar cu placebo, spre deosebire de acidul zoledronic intravenos, care se asociază frecvent (aproximativ 42,5% dintre pacienți) cu o reacție de fază acută — sindrom pseudogripal tranzitoriu în primele zile după perfuzie, de regulă ușor-moderat (91% din cazuri) ^[1].

Calcitonina

Rezervată situațiilor în care bisfosfonatele nu pot fi folosite (de exemplu intoleranță sau insuficiență renală severă) sau ca parte a unui pachet terapeutic pentru disfuncție neurologică asociată bolii Paget, pe baza unor date limitate, din serii de cazuri ^[1].

Tratamentul simptomatic asociat

Analgezicele uzuale, antiinflamatoarele nesteroidiene și, în prezența componentei neuropate, agenții specifici pentru durerea neuropată sunt folosite pentru controlul simptomatic, alături de tratamentul specific anti-pagetic ^[1].

Chirurgia ortopedică

Protezarea totală de șold sau genunchi este recomandată la pacienții cu artroză secundară bolii Paget, atunci când tratamentul medical nu controlează suficient simptomele ^[1]. Din cauza vascularizației crescute a osului pagetic, riscul de sângerare intraoperatorie este mai mare; suprimarea medicală preoperatorie a activității bolii poate reduce acest risc, deși dovezile sunt contradictorii ^[1]. Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o anumită tehnică chirurgicală în detrimentul alteia ^[1].

Reabilitare auditivă

La pacienții cu hipoacuzie pagetică semnificativă, protezarea auditivă convențională sau, la cazuri selecționate, un aparat auditiv ancorat osos (BAHA) pot îmbunătăți semnificativ calitatea auzului, în cadrul unei îngrijiri multidisciplinare alături de specialistul ORL și de cel de boli osoase.

Complicații

Fracturi

Osul pagetic, deși voluminos, este structural mai slab, ceea ce predispune la fracturi „în cretă" (transversale), mai frecvent la femur și tibie, uneori după traumatisme minore ^[1][3]. Interesant, în urma tratamentului cu bisfosfonate nu s-a demonstrat o reducere clară a riscului de fractură clinică — dovezile pentru acest beneficiu specific sunt insuficiente ^[1].

Artroza secundară

Când boala Paget este localizată în vecinătatea unei articulații majore (șold, genunchi), riscul de artroză secundară crește semnificativ — necesitatea unei protezări de șold este de aproximativ 3 ori mai mare la pacienții cu boală Paget comparativ cu populația generală (OR 3,1, interval de încredere 95%: 2,4-4,1) ^[1].

Hipoacuzie

Progresivă, de conducere și/sau neurosenzorială, prin afectarea osului temporal sau compresia nervului auditiv ^[1]. Tratamentul cu bisfosfonate nu a demonstrat clar oprirea progresiei hipoacuziei — dovezile disponibile sunt insuficiente pentru a susține acest beneficiu ^[1].

Complicații neurologice

Extinderea osoasă la nivelul craniului sau coloanei vertebrale poate determina invaginație bazilară (protruzia bazei craniului spre interior, cu risc de compresie a trunchiului cerebral) sau stenoză spinală prin îngustarea canalului vertebral, cu risc de compresie medulară și, în cazuri severe, paraplegie ^[1]. A fost descris și un fenomen de „furt vascular" (vascular steal), în care fluxul sangvin crescut din osul pagetic „sustrage" sânge de la structurile nervoase adiacente, agravând suferința neurologică ^[1].

Transformare malignă (osteosarcom)

Rară — sub 1% dintre pacienții cu boală Paget dezvoltă osteosarcom — dar boala Paget rămâne totuși cea mai frecventă afecțiune predispozantă pentru osteosarcomul la adult, majoritatea osteosarcoamelor apărute după 40 de ani survenind pe fondul unei boli Paget preexistente ^[1][3]. Semnul de alarmă este durerea nouă, severă, la un os pagetic cunoscut, sau apariția unei tumefieri de țesuri moi — impune imagistică promptă și, la nevoie, biopsie ^[6]. Prognosticul osteosarcomului pe fond de boală Paget este, din păcate, nefavorabil ^[1]. Foarte rar, pot apărea și tumori cu celule gigante la nivelul osului pagetic (mai frecvent descrise în Italia, aproximativ 0,8% din cazuri, mai rare în alte regiuni) ^[1].

Insuficiență cardiacă cu debit crescut

Complicație extrem de rară, descrisă doar la boala Paget foarte extinsă, în care vascularizația osoasă crescută impune inimii un efort suplimentar de pompare ^[1].

Hipercalcemia de imobilizare

Poate apărea dacă un pacient cu boală Paget extinsă este imobilizat prelungit — de exemplu după o fractură sau o intervenție chirurgicală — din cauza turnover-ului osos crescut la nivelul zonelor active ^[1].

Monitorizare și urmărire

După tratamentul cu acid zoledronic, markerii biochimici de turnover osos (fosfataza alcalină) scad progresiv pe parcursul mai multor luni, iar controlul lor periodic (de regulă anual, sau mai frecvent dacă simptomele reapar) permite evaluarea răspunsului la tratament și decizia asupra unei eventuale retratări ^[1]. Studiul PRISM-EZ (urmărire pe termen lung, 7,3 ani) a confirmat că o strategie de monitorizare simptomatică — retratare doar dacă reapar simptomele sau markerii cresc semnificativ — oferă rezultate comparabile cu monitorizarea intensivă orientată spre normalizarea permanentă a ALP, fără diferențe semnificative în privința fracturilor clinice (7,0% față de 7,3%), a necesarului de proceduri ortopedice (7,2% față de 8,2%) sau a calității vieții ^[1].

Pacienții cu afectare craniană beneficiază de control audiologic periodic, iar cei cu boală vertebrală extinsă, de urmărire pentru semne neurologice noi. Ghidul clinic recomandă revizuiri periodice ale recomandărilor terapeutice (la fiecare 3 ani), pe măsură ce apar dovezi noi ^[1].

Ghidul pacientului

Ce înseamnă practic diagnosticul

Un diagnostic de boală Paget nu înseamnă neapărat că va trebui să vă tratați activ sau că veți avea simptome — mulți pacienți sunt descoperiți întâmplător și rămân bine, cu monitorizare periodică ^[2][3]. Când tratamentul este necesar, o singură perfuzie cu acid zoledronic controlează boala pentru mulți ani la majoritatea pacienților ^[1].

Ce puteți aștepta de la perfuzia cu acid zoledronic

În primele 1-3 zile după perfuzie, aproximativ 4 din 10 pacienți au o reacție tranzitorie asemănătoare gripei — febră ușoară, dureri musculare, stare de rău — care se remite de la sine, de regulă în câteva zile, și poate fi ameliorată cu paracetamol ^[1]. Este important să vă hidratați bine și să vă asigurați un aport corect de calciu și vitamina D înainte de perfuzie, conform indicațiilor medicului, pentru a reduce riscul de scădere a calciului din sânge ^[6].

Semne pentru care trebuie să reveniți la medic

Durere nouă sau brusc agravată la un os cunoscut ca fiind afectat, o tumefiere care crește rapid, scădere bruscă a auzului, dificultăți de echilibru sau de mers, sau amorțeli/slăbiciune — toate merită o evaluare promptă ^[1][6].

Viața de zi cu zi

Activitatea fizică moderată, adaptată zonelor afectate, este în general încurajată și ajută la menținerea mobilității articulare. Dacă boala afectează un os purtător de greutate (femur, tibie), discutați cu medicul despre eventuale restricții sau echipamente de sprijin (baston, orteze). Auzul trebuie monitorizat periodic dacă boala afectează craniul, iar la nevoie protezarea auditivă poate ajuta considerabil la calitatea vieții.

Ghidul specialistului

Puncte-cheie pentru practica clinică

• Suspectați boala Paget la un pacient peste 50 de ani cu fosfatază alcalină izolat crescută (GGT și restul probelor hepatice normale) sau cu durere osoasă localizată persistentă ^[1];
• Diagnosticul se confirmă prin radiografie țintită; scintigrafia osoasă cu radionuclizi este recomandată suplimentar pentru cartografierea completă a extinderii bolii, nu doar în cazurile neclare ^[1];
• Tratați pentru ameliorarea simptomelor, nu neapărat pentru normalizarea ALP — strategia „treat-to-target" nu a demonstrat superioritate față de tratamentul simptomatic ghidat, conform dovezilor din studiul PRISM/PRISM-EZ ^[1];
• Acidul zoledronic 5 mg IV, doză unică, este tratamentul de elecție — verificați funcția renală și corectați deficitul de vitamina D înainte de administrare ^[1][6];
• Investigați prompt orice durere nouă sau severă la un os pagetic cunoscut — excludeți fractura și, la persistență/atipie, osteosarcomul (biopsie la incertitudine) ^[1][6];
• Testarea genetică pentru mutații SQSTM1 poate fi luată în calcul la pacienții cu istoric familial pozitiv sau debut la vârstă tânără, mai ales în contextul disponibilității tot mai largi a terapiei preventive la purtătorii de mutație (vezi studiul ZiPP) ^[4];
• Colaborare multidisciplinară — reumatologie/medicină internă, ortopedie, ORL, neurochirurgie (la complicații neurologice) — pentru managementul complet.

Evoluție și prognostic

Boala Paget este o afecțiune cronică, cu evoluție de obicei lentă, pe parcursul mai multor ani sau decenii. La majoritatea pacienților, în special cei asimptomatici sau tratați corect, prognosticul funcțional este bun, iar tratamentul cu acid zoledronic controlează activitatea bolii pentru mulți ani, adesea fără a mai fi necesară retratarea în intervale scurte ^[1]. Prognosticul este mai rezervat atunci când boala afectează situsuri cu risc de complicații mecanice (coloană vertebrală, craniu, articulații majore) sau, foarte rar, în cazul transformării maligne (osteosarcom), unde supraviețuirea este redusă comparativ cu osteosarcomul primar la tineri ^[1][3]. Boala nu se „vindecă" definitiv — bisfosfonatele suprimă activitatea osteoclastelor și ameliorează simptomele și markerii biochimici, dar leziunea osoasă structurală deja formată rămâne, iar activitatea bolii poate relua în timp, motiv pentru care urmărirea pe termen lung rămâne indicată ^[1].

Prevenție și screening

Nu există în prezent un program de screening populațional pentru boala Paget, dat fiind că majoritatea cazurilor sunt asimptomatice și fără impact clinic pe termen scurt ^[3]. Există însă un context particular: la persoanele cu istoric familial de boală Paget purtătoare ale unei mutații patogene SQSTM1, un studiu randomizat recent (ZiPP, 2024, pe 222 de participanți) a arătat că administrarea profilactică a unei doze de acid zoledronic reduce semnificativ apariția sau progresia leziunilor osoase incipiente, detectate prin scintigrafie — niciun participant din brațul tratat nu a dezvoltat leziuni noi, față de 2 din brațul placebo, iar evoluția nefavorabilă (leziuni noi, neschimbate sau în progresie) a fost observată la 8 participanți din grupul placebo, față de niciunul din grupul tratat ^[4]. Aceste rezultate deschid perspectiva testării genetice țintite și a tratamentului preventiv la rudele de gradul I ale pacienților cu boală Paget confirmată genetic, deși acest demers rămâne, deocamdată, o decizie individualizată, discutată cu un specialist în genetică medicală sau boli osoase metabolice ^[4].

Situații speciale

Pregătirea pentru chirurgie ortopedică

La pacienții care necesită o intervenție chirurgicală (de exemplu protezare de șold sau genunchi) pe un os afectat de boala Paget, se recomandă suprimarea medicală a activității bolii înaintea operației, pentru a reduce riscul de sângerare intraoperatorie asociat vascularizației crescute a osului pagetic, deși dovezile pentru acest beneficiu specific rămân neconcludente ^[1].

Vârstnici și comorbidități renale

Acidul zoledronic necesită ajustare sau evitare la o funcție renală semnificativ scăzută; funcția renală trebuie verificată înaintea fiecărei administrări, iar hidratarea corespunzătoare reduce riscul de afectare renală asociată perfuziei ^[1][6].

Istoric familial și testare genetică

La pacienții cu rude de gradul I diagnosticate cu boală Paget, discutarea unei eventuale testări genetice pentru mutații SQSTM1 poate fi utilă, mai ales în contextul dovezilor recente privind beneficiul tratamentului preventiv la purtătorii de mutație ^[3][4].

Boală extinsă și imobilizare

La pacienții cu boală Paget poliostotică extinsă care necesită imobilizare prelungită (de exemplu postoperator sau după o fractură), trebuie avută în vedere monitorizarea calcemiei, din cauza riscului de hipercalcemie de imobilizare ^[1].

Viața cu boala

Pentru majoritatea persoanelor cu boală Paget — mai ales cele diagnosticate incidental, fără simptome, sau tratate eficient cu acid zoledronic — boala are un impact redus asupra vieții de zi cu zi. Când apar simptome, ele sunt de regulă gestionabile prin combinația de tratament specific, analgezice și, la nevoie, kinetoterapie pentru menținerea mobilității articulare ^[1]. La pacienții cu afectare auditivă, adaptarea la protezare auditivă poate necesita timp și sprijin din partea unui audiolog. Organizațiile de pacienți dedicate — precum Paget's Association din Marea Britanie — oferă materiale informative, o linie de sprijin telefonic și un „pașaport" al bolii, util pentru a păstra un istoric structurat al evoluției și tratamentelor primite, deosebit de util în comunicarea cu diverși specialiști implicați în îngrijire ^[2].

Ultimele studii

Concluzii

Boala Paget a osului este a doua cea mai frecventă boală metabolică a osului, cu o combinație caracteristică de predispoziție genetică (mutații SQSTM1 în multe cazuri familiale) și factori de mediu incomplet elucidați. Majoritatea persoanelor afectate sunt asimptomatice și descoperite întâmplător; când apar, simptomele cardinale sunt durerea osoasă, deformarea, hipoacuzia și fractura pe os fragilizat. Diagnosticul combină radiografia țintită, scintigrafia osoasă și fosfataza alcalină serică. Tratamentul standard — o singură perfuzie cu acid zoledronic — este eficient, sigur și de regulă suficient pentru controlul pe termen lung al bolii, ghidat de simptome mai degrabă decât de normalizarea automată a markerilor biochimici. Complicațiile serioase (fracturi, compresie neurologică, osteosarcom) sunt rare, dar impun vigilență și evaluare promptă la orice schimbare a tabloului clinic obișnuit al bolii.

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.