Displazia cervicală · ICD-10: N87.9

Rezumat

Displazia cervicală (neoplazia cervicală intraepitelială, CIN) reprezintă modificări precanceroase ale celulelor din stratul epitelial al colului uterin, cauzate aproape întotdeauna de o infecție persistentă cu tulpini oncogene ale virusului papiloma uman (HPV), în special HPV 16 și 18^[1]. Nu este cancer: este o leziune a mucoasei care, netratată, poate în timp (de regulă ani sau decenii) progresa spre cancer de col uterin, dar care în multe cazuri regresează spontan.

Displazia este asimptomatică — nu doare, nu produce de obicei semne vizibile — și de aceea se depistează prin screening (testul Babeș-Papanicolaou și testarea HPV), nu prin simptome^[9]. Se clasifică histologic în trei grade: CIN 1 (displazie ușoară, cu regresie spontană frecventă), CIN 2 și CIN 3 (displazie moderată și severă, leziuni de grad înalt care necesită tratament)^[5]. Tratamentul leziunilor de grad înalt este local (excizie sau ablație a zonei afectate a colului), cu rată de vindecare mare, iar prognosticul este excelent când sunt depistate la timp. Vaccinarea anti-HPV și screeningul organizat au redus dramatic incidența în țările care le aplică^[7].

Definiție și clasificare

Displazia cervicală este un termen histopatologic pentru prezența de celule anormale (atipice) în epiteliul scuamos al colului uterin, fără invazie sub membrana bazală. Termenul modern folosit de patologi este neoplazie cervicală intraepitelială (CIN — cervical intraepithelial neoplasia), gradarea făcându-se după proporția din grosimea epiteliului ocupată de celule anormale^[2].

Cele trei sisteme de clasificare și corespondența lor

Există trei nomenclaturi paralele, ceea ce generează adesea confuzie:

• Displazie (clasic): ușoară / moderată / severă / carcinom in situ.
• CIN (histologic, pe biopsie): CIN 1 (treimea inferioară a epiteliului), CIN 2 (până la două treimi), CIN 3 (peste două treimi, inclusiv carcinom in situ)^[2].
• Sistemul Bethesda (citologic, pe frotiul Papanicolaou): LSIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut ≈ CIN 1) și HSIL (de grad înalt ≈ CIN 2/3); mai există categoriile ASC-US (celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată) și ASC-H^[3].

Distincția majoră din punct de vedere clinic este între leziunile de grad scăzut (CIN 1 / LSIL — de regulă expresia tranzitorie a unei infecții HPV, cu regresie spontană în majoritatea cazurilor) și leziunile de grad înalt (CIN 2, CIN 3 / HSIL — precursori reali ai cancerului, care se tratează). Clasificarea OMS 2020 a tumorilor tractului genital feminin recomandă terminologia în două trepte (LSIL / HSIL) pentru a reflecta mai bine biologia bolii^[3].

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Cauza necesară a displaziei cervicale este infecția persistentă cu HPV cu risc oncogen înalt. HPV este o infecție cu transmitere sexuală extrem de frecventă — majoritatea persoanelor active sexual o contractă la un moment dat, dar peste 90% dintre infecții sunt eliminate spontan de sistemul imun în 1–2 ani, fără a lăsa urmări^[1].

De la infecție la displazie

Problema apare când infecția cu o tulpină oncogenă persistă. Proteinele virale E6 și E7 inactivează proteinele supresoare tumorale ale celulei gazdă (p53 și pRb), ceea ce duce la proliferare celulară necontrolată și acumularea de anomalii — displazia. Aproximativ 70% din leziunile de grad înalt și din cancere sunt asociate cu HPV 16 și 18; celelalte tulpini oncogene (31, 33, 45, 52, 58 etc.) explică restul^[1].

Factori care favorizează persistența infecției și progresia

• Fumatul — dublează aproximativ riscul de displazie de grad înalt.
• Imunosupresia — infecția HIV, transplantul de organ, tratamentele imunosupresoare cresc marcat riscul și accelerează progresia.
• Debutul precoce al vieții sexuale și numărul mare de parteneri (expunere crescută la HPV).
• Alte infecții genitale (ex. Chlamydia) și dezechilibrul microbiomului vaginal^[1].
• Utilizarea îndelungată a contraceptivelor orale (asociere modestă).

Este esențial de reținut: HPV este cauza, nu igiena precară sau vreo „vină" personală. Displazia poate apărea și la femei cu un singur partener pe viață.

Semne și simptome

Trăsătura clinică definitorie a displaziei cervicale este că, în marea majoritate a cazurilor, nu produce niciun simptom. Colul uterin nu are terminații nervoase care să semnaleze durere pentru aceste leziuni superficiale, iar celulele anormale nu modifică aspectul extern al colului într-un mod perceptibil de femeie. De aceea displazia este o boală „tăcută", depistată prin screening, nu prin acuze^[9].

Atunci când apar totuși simptome, ele NU sunt cauzate de displazie în sine, ci fie de infecții genitale concomitente, fie — atenție — de o leziune deja avansată spre cancer invaziv. Sângerarea după contactul sexual (postcoitală), sângerarea intermenstruală sau o secreție vaginală anormală persistentă sunt semne care impun consult ginecologic, pentru că pot indica un cancer de col, nu o displazie simplă^[9]. Prezența acestor simptome nu trebuie interpretată niciodată ca „doar displazie".

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: sângerare postcoitală, sângerare vaginală anormală.

Diagnostic clinic

Diagnosticul displaziei cervicale este în esență un proces în trei trepte: screening → colposcopie → biopsie. Nu se pune pe baza examenului clinic simplu, întrucât colul poate arăta perfect normal la inspecția cu valve.

1. Screeningul

Punctul de plecare este testul de screening, efectuat la femeie asimptomatică:

• Testarea HPV cu risc înalt (test molecular) — metoda primară recomandată actual, mai sensibilă decât citologia^[4].
• Testul Babeș-Papanicolaou (citologia / frotiul cervical) — evaluează morfologia celulelor recoltate de pe col; poate fi convențional sau în mediu lichid.
• Co-testarea (HPV + citologie) — folosită în unele programe.

2. Triajul rezultatului anormal

Un rezultat anormal (ASC-US cu HPV pozitiv, LSIL, HSIL, sau HPV 16/18 pozitiv) declanșează, conform ghidurilor de management bazate pe risc (ASCCP 2019), fie repetarea la interval, fie trimiterea directă la colposcopie, în funcție de riscul estimat de leziune de grad înalt^[2].

Diagnostic paraclinic

Colposcopia

Colposcopia este examinarea colului cu un instrument optic de mărire (colposcop), după aplicarea de acid acetic 3–5% (care albește zonele anormale — „epiteliu aceto-alb") și, uneori, soluție Lugol (test Schiller — zonele displazice nu se colorează). Colposcopistul identifică leziunile, le apreciază gravitatea și prelevă biopsii țintite^[2].

Biopsia și histologia — diagnosticul de certitudine

Biopsia cervicală examinată de anatomopatolog este singura care stabilește diagnosticul definitiv și gradul (CIN 1/2/3). Se pot folosi și markeri imunohistochimici, în special p16 și Ki-67, pentru a clarifica leziunile echivoce de tip CIN 2 (p16 pozitiv difuz susține o leziune de grad înalt cu semnificație oncogenă)^[3].

Chiuretajul endocervical

Când leziunea se extinde în canalul cervical sau zona de transformare nu este complet vizibilă, se recoltează prin chiuretaj endocervical pentru a exclude o leziune ascunsă.

Diagnostic diferențial

Un rezultat citologic sau o imagine colposcopică anormală trebuie diferențiate de o serie de afecțiuni benigne ale colului care pot mima displazia:

• Metaplazia scuamoasă — proces fiziologic de maturare a epiteliului la nivelul zonei de transformare, non-patologic.
• Ectopia cervicală (ectropion) — extensia normală a epiteliului glandular pe exocol, frecvent la tinere și în sarcină.
• Cervicita și vaginita — inflamația poate genera atipii reactive pe frotiu (ASC-US) care nu sunt displazie.
• Polipii cervicali — formațiuni benigne care pot sângera, dar nu sunt precanceroase.
• Modificări atrofice post-menopauză — pot genera atipii citologice de deshidratare celulară.
• Cancerul de col uterin invaziv — trebuie exclus întotdeauna, mai ales în prezența simptomelor sau a unei leziuni colposcopice ample.

Boli înrudite

Tratament

Principiul de bază este tratament diferențiat după gradul leziunii și riscul de progresie: leziunile de grad scăzut se supraveghează, cele de grad înalt se tratează local. Nu există un medicament oral care să „vindece" displazia — HPV nu poate fi eradicat farmacologic; abordarea este supravegherea sau îndepărtarea zonei afectate^[2].

CIN 1 / LSIL — supraveghere

Majoritatea regresează spontan. Ghidurile recomandă urmărire (repetare test HPV/citologie la 12 luni), nu tratament imediat, mai ales la femeile tinere^[2][5]. Tratamentul se ia în considerare doar dacă persistă peste 2 ani.

CIN 2/3 / HSIL — tratament

Leziunile de grad înalt se tratează, cel mai frecvent prin:

• Excizie cu ansă diatermică (LLETZ / LEEP) — îndepărtarea zonei de transformare cu o ansă electrică; metoda cea mai folosită, oferă și piesa pentru examen histologic complet.
• Conizația (cu bisturiul sau laser) — excizia unui con de țesut cervical, indicată când leziunea este extinsă în canal sau se suspectează microinvazie.
• Metode ablative (crioterapie, ablație termică, laser) — distrug zona afectată; utile în leziuni bine vizualizate, fără suspiciune de invazie. Ablația termică este promovată de OMS ca opțiune accesibilă în programele de tip „screen-and-treat".

CIN 2 la femeia tânără — supraveghere activă

La femeile tinere care doresc să păstreze fertilitatea, CIN 2 poate fi supravegheat activ în loc să fie tratat imediat, întrucât o proporție importantă regresează: o revizuire sistematică a arătat regresie a CIN 2 în aproximativ 50–60% din cazuri la femei sub 30 de ani sub supraveghere^[6][10]. Decizia se individualizează, cântărind beneficiul evitării tratamentului cervical (care are un cost obstetrical) față de riscul de progresie.

Complicații

Complicațiile țin fie de evoluția netratată a bolii, fie de efectele tratamentului:

Ale bolii netratate

• Progresia spre cancer de col uterin — riscul cel mai grav; CIN 3 netratat progresează spre cancer invaziv în aproximativ 30% din cazuri pe termen lung (decenii)^[5].
• Persistența și recidiva infecției HPV și a leziunii.

Ale tratamentului excizional

• Consecințe obstetricale — conizația și exciziile largi/repetate cresc riscul de naștere prematură și de ruptură prematură de membrane în sarcinile ulterioare (motiv pentru care se evită supratratarea leziunilor de grad scăzut).
• Stenoza cervicală — îngustarea canalului, care poate îngreuna urmărirea citologică ulterioară sau nașterea.
• Sângerare și infecție post-procedurală (rare).
• Boală reziduală / recidivă — de aceea urmărirea post-tratament este obligatorie.

Monitorizare și urmărire

Urmărirea este esențială, întrucât riscul de recidivă persistă ani după tratament.

• După tratament pentru CIN 2/3: test HPV (test-of-cure) la 6 luni; dacă e negativ, urmărire anuală câțiva ani, apoi revenire la screeningul de rutină. Un test HPV negativ post-tratament este cel mai bun predictor al vindecării^[2].
• După supraveghere pentru CIN 1 sau CIN 2: repetarea testării HPV/citologiei la 12 luni; escaladare la colposcopie dacă persistă anomalii de grad înalt.
• Femeile tratate rămân la risc crescut de cancer de col ani de zile și nu trebuie scoase prematur din programul de screening.

Ghidul pacientului

Ce trebuie să știe pacienta

• Displazia NU este cancer. Este o modificare precanceroasă care, depistată la timp, se tratează cu succes și rareori evoluează spre cancer.
• Nu ai făcut nimic greșit. HPV este o infecție foarte comună; a-l avea nu înseamnă infidelitate sau lipsă de igienă.
• Screeningul este vital. Prezintă-te la testul Papanicolaou / testarea HPV conform recomandărilor, chiar dacă nu ai niciun simptom — displazia nu doare și nu se vede.
• Renunțarea la fumat ajută leziunile de grad scăzut să regreseze și scade riscul de progresie.
• Dacă ai un rezultat anormal, nu intra în panică: majoritatea anomaliilor sunt ușoare și multe se rezolvă singure. Urmează planul de urmărire recomandat.
• Prezintă-te de urgență dacă apar sângerări după contact sexual, între menstruații sau în postmenopauză.

Ghidul specialistului

• Aplică managementul bazat pe risc (ASCCP 2019): decizia (urmărire vs. colposcopie vs. tratament) se ia din riscul imediat și pe 5 ani de CIN 3+, integrând rezultatul curent și istoricul^[2].
• Preferă testarea HPV ca test primar de screening — sensibilitate superioară citologiei pentru CIN 2+, cu interval de screening mai lung la rezultat negativ^[4].
• La CIN 2 histologic la femei tinere care doresc conservarea fertilității, oferă opțiunea supravegherii active; folosește imunohistochimia p16 pentru a stratifica^[6][10].
• Evită supratratarea leziunilor de grad scăzut — costul obstetrical al exciziei este real.
• Documentează vizibilitatea zonei de transformare; recurge la chiuretaj endocervical / excizie diagnostică când e incomplet vizibilă.
• Impune test-of-cure prin HPV la 6 luni post-tratament și urmărire prelungită.

Evoluție și prognostic

Evoluția displaziei depinde puternic de grad și de statusul HPV, iferind mult între regresie spontană și progresie. Datele consolidate dintr-o meta-analiză a istoriei naturale (leziuni netratate)^[5]:

• CIN 1: regresie ≈60%, persistență ≈25%, progresie spre CIN 3+ ≈2%; progresie spre cancer sub 1%.
• CIN 2: regresie ≈55%, persistență ≈23%, progresie ≈19%; regresia e mai mare la femei ≤30 ani și HPV-negative.
• CIN 3: regresie ≈28%, persistență ≈67%; risc semnificativ de progresie spre cancer invaziv pe termen lung dacă nu este tratat.

Prognosticul global este excelent. Tratamentul leziunilor de grad înalt vindecă peste 90–95% din cazuri la prima intervenție. Cheia este depistarea în stadiul precanceros — transformarea de la infecție la cancer invaziv durează, de regulă, 10–20 de ani, oferind o fereastră largă de intervenție^[1].

Prevenție și screening

Displazia cervicală și cancerul de col sunt printre puținele cancere aproape complet prevenibile, prin două intervenții complementare:

1. Vaccinarea anti-HPV (prevenție primară)

Vaccinurile (Cervarix, Gardasil, Gardasil 9 — care acoperă 9 tulpini) previn infecția cu tulpinile oncogene majore. Administrate înainte de debutul vieții sexuale (ideal la 9–14 ani), sunt cel mai eficiente. Programul național din Anglia a redus incidența cancerului de col cu aproape 90% și a CIN 3 cu peste 95% la femeile vaccinate la 12–13 ani^[7]. Vaccinarea este recomandată și băieților și, în anumite condiții, adulților până la 26 (uneori 45) ani^[1].

2. Screeningul (prevenție secundară)

Screeningul depistează leziunile precanceroase înainte de a deveni cancer. OMS recomandă testarea HPV ca metodă primară, cu screening la 35 și 45 de ani ca minim în cadrul strategiei de eliminare. Programe precum cel britanic invită femeile de 25–64 ani la screening la fiecare 5 ani^[9].

Strategia OMS de eliminare (90–70–90)

OMS țintește eliminarea cancerului de col ca problemă de sănătate publică: 90% dintre fete vaccinate până la 15 ani, 70% dintre femei testate la 35 și 45 de ani, 90% dintre cele cu leziuni tratate^[1].

Situații speciale

Sarcina

Displazia depistată în sarcină se abordează conservator: colposcopia este permisă, dar biopsia se face doar la suspiciune de invazie, iar tratamentul excizional se amână de regulă după naștere, întrucât leziunile pot regresa post-partum și tratamentul comportă risc de sângerare și pierdere a sarcinii. Se reevaluează la 6–8 săptămâni după naștere^[6].

Imunosupresia (HIV, transplant)

Femeile imunodeprimate au risc mult crescut de displazie persistentă, multifocală și de progresie rapidă; necesită screening mai frecvent și prag mai jos pentru tratament.

Femeia tânără

La adolescente și femei sub 25 de ani, majoritatea infecțiilor și leziunilor de grad scăzut regresează; se evită screeningul și tratamentul prea agresiv pentru a nu produce leziuni cervicale inutile cu impact obstetrical.

Ultimele studii

Concluzii

Displazia cervicală este o leziune precanceroasă, nu cancer, cauzată de infecția persistentă cu HPV oncogen. Este asimptomatică și se depistează exclusiv prin screening (testare HPV și citologie), confirmându-se prin colposcopie și biopsie. Managementul modern este diferențiat pe grad: leziunile de grad scăzut se supraveghează (regresie spontană frecventă), iar cele de grad înalt se tratează local (LLETZ, conizație, ablație), cu vindecare în peste 90% din cazuri și prognostic excelent.

Displazia reprezintă fereastra de oportunitate care face cancerul de col aproape complet prevenibil: prin vaccinare anti-HPV și screening organizat. În România, unde cancerul de col rămâne al treilea cancer feminin ca frecvență, întărirea acestor două intervenții este esențială. Urmărirea post-tratament, evitarea supratratării leziunilor ușoare și individualizarea la femeia tânără și în sarcină completează un management modern, echilibrat între prudență oncologică și conservarea calității vieții reproductive.

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.